Глюренорм: опыт применения в амбулаторной практике у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями диабетической нефропатии

Сахарный диабет 2 типа — одно из распространенных хронических заболеваний, течение которого осложняется микро- и макроваскулярной патологией, определяющей неблагоприятный прогноз. На протяжении последних десятилетий заболеваемость сахарным диабетом (СД) неуклонно возрастает, составляя в настоящее время около 160 миллионов человек. К 2025 году прогнозируется удвоение количества больных, при этом около 85-90% придется на долю сахарного диабета 2 типа. Важной особенностью СД 2 типа является наличие длительного, нередко исчисляемого несколькими годами, клинически бессимптомного периода гипергликемии, приводящего к раннему развитию сосудистых осложнений. По данным статистики, у больных СД 2 типа уже при первом обращении к врачу выявляются следующие микро- и макрососудистые осложнения:

• ишемическая болезнь сердца — у 30%;
• поражение сосудов нижних конечностей — у 30%;
• ретинопатия — у 15%;
• нейропатия — у 15%;
• микроальбуминурия — у 30%;
• протеинурия — у 5-10%;
• хроническая почечная недостаточность — до 1%.

Таким образом, у каждого второго пациента с впервые выявленным СД 2 типа необходимо одновременно решать по крайней мере две задачи: достижение строгой длительной компенсации сахарного диабета и коррекции микро- и макрососудистых осложнений.

Крупнейшее многолетнее исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показало, что строгий контроль гликемии, результатом которого явилось снижение гликированного гемоглобина в среднем на 0,9%, может предотвратить начало и замедлить прогрессирование микрососудистых, а также отчасти и макрососудистых осложнений.

В основе развития СД 2 типа лежит сочетание нарушения секреции инсулина и инсулинорезистентности. Ведущую роль в развитии гипергликемии играет нарушение ранней фазы секреции инсулина, наблюдаемое у всех больных СД 2 типа даже на этапе нарушения толерантности к глюкозе, предшествующего манифестации заболевания.

Основываясь на современных представлениях о патогенетических механизмах развития СД 2 типа и результатах UKPDS, ставших переломными в многофакторном подходе к лечению этого заболевания, выработана современная терапевтическая стратегия. Оптимальный терапевтический подход должен базироваться на представлении, какой механизм — инсулинорезистентность и/или сниженная секреция инсулина — доминирует в развитии СД 2 типа у пациента, а также учитывать наличие сосудистых осложнений, сопутствующих заболеваний.

При выборе оптимального для каждого больного сахароснижающего лечебного средства врач должен обязательно учитывать следующие моменты:

• длительность заболевания;
• возраст больного;
• наличие или отсутствие избыточной массы тела;
• наличие и выраженность осложнений СД;
• характер сопутствующей патологии;
• начало терапии с минимальных доз препаратов с постепенным повышением их, при необходимости — под контролем гликемии.

Учитывая непрерывный рост заболеваемости СД 2 типа, а также увеличение продолжительности жизни больных, специалисты прогнозируют существенный рост распространенности диабетического поражения почек.

Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение почек при СД, приводящее к формированию узелкового или диффузного гломерулосклероза. ДН стала самой распространенной причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) в США и странах Европы. Ею страдает треть пациентов, нуждающихся в заместительной терапии функции почек. Причинами этого явления стали в основном стремительный рост заболеваемости СД 2 типа и увеличение продолжительности жизни больных. Частота ХПН среди больных диабетом 2 типа быстро растет во многих регионах и может удвоиться к 2010 году. Поэтому предупреждение или замедление прогрессирования ДН — чрезвычайно важная цель медицины. Сложность выделения истинной ДН из комплекса инволютивных почечных изменений не позволяет до конца осветить вопросы особенности течения специфического патологического процесса в почках, а также частоты развития и структуры почечной недостаточности у этих больных. Таким образом, своеобразие ДН у больных СД 2 типа обусловлено поздней диагностикой самого заболевания, когда одновременно могут выявляться осложнения, некоторой размытостью критериев диагностики, определяемой грузом возрастных изменений в почечной ткани и частотой альтернативных заболеваний почек.

ДН — результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами.

Своевременная диагностика ДН — основа эффективной терапии, принципы которой определяются стадией осложнения. Первичная профилактика ДН имеет своей целью предупреждение появления микроальбуминурии (МАУ), т.е. воздействие на ее модифицируемые факторы риска (уровень компенсации углеводного обмена, состояние внутрипочечной гемодинамики, нарушение липидного обмена, курение).

Наиболее значимая в этом ряду — гипергликемия, поскольку именно она является пусковым фактором структурных и функциональных изменений почек. UKPDS показало, что тактика интенсивного контроля гликемии ведет к достоверному снижению частоты альбуминурии (на 33%) СД 2 типа. Оптимальная компенсация углеводного обмена, позволяющая предотвратить развитие сосудистых осложнений, предполагает нормальные или близкие к норме значения гликемии и уровень гликированного гемоглобина (НbA1c) менее 7%. Для реализации этой задачи возможно применение всего спектра сахароснижающих средств.

Появление протеинурии свидетельствует о склерозировании около 50% клубочков почек и необратимости этого процесса. С этой стадии ДН скорость клубочковой фильтрации (СКФ) неуклонно снижается (1 мл/мин в месяц), а пациент и врач остаются в плену скромных возможностей симптоматической терапии. Протеинурическая стадия ДН характеризуется быстрым ростом уровня АД, возрастанием тяжести других микро- и макрососудистых осложнений диабета, быстрым развитием сердечно-сосудистой патологии. У больных СД 2 типа протеинурическая стадия ДН менее агрессивна и ХПН развивается значительно реже. Однако популяционное превосходство этих пациентов приводит к тому, что в лечении гемодиализом нуждается равное количество больных диабетом 1 и 2 типа.

На стадии выраженной ДН остаются требования оптимальной компенсации углеводного обмена (HbA1c<7%). У больных СД 2 типа, получавших пероральные сахароснижающие средства, появление протеинурии вносит целый ряд ограничений в выбор препарата, поскольку возрастает риск его потенциального нефротоксического действия. Факторами этого риска являются:

• возраст старше 60 лет;
• поражение почек;
• наличие артериальной гипертонии;
• прием мочегонных средств.

Для оценки риска кумуляции сахароснижающего препарата необходимо знать их основные фармакокинетические свойства. Это особенно важно при выборе препарата для лиц пожилого или старческого возраста, для которых большую опасность представляют гипогликемии. Наиболее безопасным в отношении кумуляции и потенциальной нефротоксичности является препарат гликвидон (Глюренорм), имеющий низкую почечную элиминацию.

Применение этого препарата возможно даже на начальной стадии ХПН при условии адекватного контроля гликемии. В противном случае пациенты переводятся на инсулинотерапию или ее комбинированный вариант. Неудовлетворительные показатели гликемии чреваты склонностью к инфекционным осложнениям, резким увеличением внеклеточной жидкости (включая механизм жажды), что может явиться причиной развития отека легких и гиперкалиемии. Глюренорм уже более 25 лет применяется в клинической практике диабетолога. Препарат оказывает краткосрочное действие, позволяющее корригировать гипергликемию без риска развития длительной гипогликемии. Кроме того, Глюренорм практически не выделяется почками, что позволяет применять его у больных с заболеваниями почек.

С учетом данных положений была проведена оценка эффективности и безопасности препарата Глюренорм в лечении амбулаторных больных СД 2 типа с различной стадией ДН в нескольких административных округах (АО) г. Москвы. Дозы Глюренорма составляли от 30 до 120 мг в день.

Продолжительность скрининга больных СД 2 типа с ДН в АО Москвы:

начало — февраль 2001;
окончание — июль 2002.

Количество выявленных больных СД 2 типа с нефропатией в АО Москвы:

южный АО — 50 больных;
северный АО — 50 больных;
северо-восточный АО — 21 больной;
центральный АО — 12 больных;
восточный АО — 10 больных;
юго-восточный АО — 3 больных.

Проанализированы 123 карты пациентов с СД 2 типа с различными стадиями ДН:

ДН на стадии микроальбуминурии — 53 больных;
ДН на стадии протеинурии — 56 больных;
ДН на стадии хронической почечной недостаточности — 14 больных.

Больные с ДН на стадии микроальбуминурии

Группа пациентов состояла из 13 мужчин и 40 женщин в возрасте от 46 до 86 лет. Длительность заболевания — от 1,5 до 25 лет. Динамика гликированного гемоглобина (HbA1c) и МАУ (качественный метод определения) представлены на рисунке 1.

Через 6 месяцев на фоне улучшения гликемического контроля у 18,9% пациентов достигнута нормоальбуминурия.

Больные с ДН на стадии протеинурии

Группа больных состояла из 19 мужчин и 37 женщин в возрасте от 43 лет до 81 года. Длительность заболевания — от 1 до 30 лет. Динамика гликированного гемоглобина и протеинурии представлена на рисунке 2.

В группе больных с протеинурией улучшение гликемического контроля сопровождалось значимым снижением уровня экскреции белка с мочой.

Больные с ДН на стадии ХПН

Эта группа больных состояла из 12 женщин и 2 мужчин в возрасте от 50 до 78 лет. Длительность заболевания составила от 7 до 19 лет.

Динамика уровня HbA1c представлена на рисунке 3, а показателей азотвыделительной функции почек на рисунках 4 и 5.

Лечение Глюренормом в течение 6 месяцев не сопровождалось ухудшением функции почек, что подтверждает безопасность длительного применения препарата у больных СД 2 типа даже на стадии начальной ХПН.

Таким образом, проведенный анализ применения Глюренорма у больных СД 2 типа с различными стадиями ДН в широкой амбулаторной практике подтверждает его эффективность и безопасность. Это позволяет рекомендовать Глюренорм в качестве препарата выбора для лечения одной из самых сложных категорий больных — больных СД 2 типа с диабетической нефропатией.

Несмотря на улучшение гликемического контроля, ни в одной из групп больных не был достигнут целевой уровень гликированного гемоглобина, что соотносится с международным опытом. Так, результаты UKPDS показали недостаточную эффективность монотерапии более чем у половины больных СД 2 типа в течение длительного периода времени. Кроме того, представления о патогенезе СД 2 типа диктуют необходимость воздействия на такие важнейшие его механизмы, как инсулинорезистентность и нарушение первой фазы секреции инсулина. Эта задача не может быть решена монотерапией. Поэтому для достижения компенсации заболевания оправдано сочетание препаратов из разных групп. При наличии у больного диабетического поражения почек наиболее оптимальными комбинациями являются: Глюренорм с глитазонами, глитазоны с прандиальными регуляторами гликемии. Применение бигуанидов возможно только у больных с диабетической нефропатией без нарушения азотвыделительной функции почек. В редких случаях, но когда это необходимо, можно комбинировать бигуаниды с глитазонами или секретогогами (Глюренорм).

При неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами в максимальных дозах показан перевод больных на комбинированную терапию этими препаратами с инсулином пролонгированного действия.

Таким образом, современные достижения в понимании сложных механизмов развития СД 2 типа и его микрососудистых осложнений, наличие широкого арсенала лечебных препаратов, воздействующих на эти механизмы, средств самоконтроля гликемии и программ обучения больных позволяют врачу максимально индивидуализировать лечебный процесс и достичь целевого уровня контроля сахарного диабета с максимальным органопротективным эффектом.

Список литературы находится в редакции.

Статья опубликована в Русском медицинском журнале, т. 11, № 12, 2003, с. 749-752.