Характер метаболической терапии у детей с ревматизмом

Любому практикующему врачу и исследователю следует учитывать постулат J. Rotta, согласно которому «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует стрептококк группы А, а человеческая популяция по ряду объективных причин не может быть избавлена от стрептококка». Более того, сегодня существует реальная угроза роста заболеваемости ревматизмом как в связи с ожидаемым подъемом естественных циклических изменений вирулентности микроорганизма, так и с очевидным пренебрежением мероприятиями первичной и вторичной профилактики.

Несмотря на заметное снижение в последние десятилетия уровня заболеваемости ревматизмом, изучение его проблем остается весьма актуальным [1,2,6]. Достаточно сложным является раннее распознавание заболевания, которое, с одной стороны, связано с изменением характера течения в сторону преобладания субклинических, так называемых малых форм болезни, с другой — утратой настороженности педиатров к ревматизму [2].

Особую актуальность приобретают вопросы, направленные не только на повышение качества ранней диагностики ревматизма, но и на разработку адекватного патогенетического лечения детей и подростков в остром периоде болезни, на предупреждение рецидивов заболевания и формирования пороков сердца.

Общеизвестно, что любой патологический процесс, в том числе ревматический, сопровождается различной степенью гипоксии, ишемии, активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которая в большинстве случаев рассматривается как вторичная по отношению к энергодефициту [9].

Цель настоящей работы — выяснение характера процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты у детей с ревматизмом в зависимости от особенностей клинических проявлений и вариантов терапии, в том числе метаболической, с использованием карнитинсодержащего препарата Кардонат.

Методы исследования

Под наблюдением в областной детской клинической больнице находилось 22 ребенка (14 девочек и 8 мальчиков в возрасте от 7 до 15 лет). У обследованных больных в соответствии с клинико-лабораторными и инструментальными данными преобладала умеренная степень активности ревматизма. Наряду с вовлечением в процесс сердечно-сосудистой системы, наиболее часто наблюдались поражения ЦНС в виде малой хореи у 11 детей (50,0%).

Материалы клинико-лабораторного обследования больных детей сопоставляли с показателями, характеризующими состояние оксидантной и антиоксидантной систем. В частности, изучены концентрация в крови диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА), процент перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ), общая антиоксидантная активность (ОАА), содержание витамина Е, активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [5,11,12].

Данные исследования сравнивали с материалами клинико-лабораторного наблюдения, особенностями поражения сердца, ЦНС, суставов и других органов, характером используемой, в том числе метаболической, антиоксидантной терапии.

Результаты изучения биохимических показателей, характеризующих состояние ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ), представлены в таблице.

Как видно из таблицы, при поступлении у детей наблюдались отчетливые признаки избыточной активации процессов ПОЛ и депрессии факторов АОЗ. У всех обследованных пациентов до начала терапии имело место достоверное повышение, по сравнению с контрольной группой, содержания ДК гидроперекисей липидов (3,86±0,11 усл. ед) и концентрации МДА (11,86±1,36 усл. ед.). Нарастание при ревматической атаке содержания в сыворотке крови ДК и МДА сопровождалось заметной тенденцией (р > 0,05) к повышению уровня ПГЭ (11,58±0,48%), который в известной мере характеризует соотношение концентраций продуктов ПОЛ и антиоксидантов [3]. В этом плане следует подчеркнуть зарегистрированное у детей в этом периоде болезни сниженное почти в два раза содержание естественного антиоксиданта a-токоферола (3,16±1,6 мкмоль/л), который, вступая в реакцию с супероксидрадикалами, предохраняет ненасыщенные жирные кислоты от переокисления с образованием стабильных комплексов с фосфолипидами клеточных мембран [7]. Подобная тенденция установлена и в отношении показателей, характеризующих активность каталазы, СОД и ОАА.

Результаты исследования

Комплекс лечебных мероприятий у детей с ревматизмом определялся характером и тяжестью кардиальных и внесердечных проявлений, степенью активности процесса. Лечение детей с ревматизмом включало: режим, диетотерапию, назначение антибактериальных («защищенные» аминопенициллины, «новые» макролиды, цефалоспорины І-ІІ генерации), гипосенсибилизирующих средств, одного из нестероидных противовоспалительных средств, а при высокой степени активности и тяжести клинических проявлений — преднизолон. Как известно, важное место в лечении ревматизма занимают средства, оказывающие регулирующее действие на обменные процессы в организме, которые нормализуют метаболические расстройства в сердечной мышце [9].

С целью коррекции выявленных нарушений в системе ПОЛ-АОЗ у обследованных больных из группы препаратов, обладающих метаболическим, антиоксидантным действием, нами использован отечественный препарат Кардонат («Сперко», Украина), в состав которого входят L-карнитин, лизина гидрохлорид, а также коферменты витаминов: В1 (кокарбоксилаза), В6 (пиридоксаль-5-фосфат), В12 (кобамамид). Подобная комбинация представляется весьма существенной и важной, так как составляющие препарата принимают участие в процессах ассимиляции (лизин), окислительном декарбоксилировании кетокислот, углеводном метаболизме, в том числе в сердечной мышце, улучшая энергообеспечение сократительной функции миокарда (кокарбоксилаза), в реакциях трансформирования аминокислот, увеличивая содержание АТФ в тканях, включая сердце, нормализуют функции нервной системы (пиридоксальфосфат), обладают липотопным действием (кобамамид). Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000), Карнитин как важный компонент с анаболическим действием используется для кардиопротекции при феноменах ишемии [9].

Исследованиями последних лет установлено, что Кардонат, обладая выраженным антиоксидантным действием, которое связано со стимулирующим влиянием на ферменты АОЗ, устраняет нарушения микроциркуляции, нормализует окислительно-восстановительные процессы в тканях, позволяет существенно улучшить эндотелийзависимую вазодилатацию и уменьшить выраженность кардиальных симптомов у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца [8]. По данным Е. П. Свищенко и Г. И. Лысенко [10], Кардонат снижает содержание триглицеридов в крови и улучшает функциональное состояние миокарда, последовательно устраняя признаки его диастолической дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью. Нельзя не учитывать также и установленную В. А. Гуселем и И. В. Марковой [4] эффективность Карнитина при токсических кардиопатиях.

При использовании в комплексе лечения детей с ревматизмом комбинированного препарата Кардонат отмечена более выраженная, по сравнению с детьми, которые получали только традиционное лечение, позитивная динамика, связанная, прежде всего, с обратным развитием кардиальной и неврологической симптоматики. Наряду с положительной клинической динамикой, нормализовались показатели активности ревмопроцесса, устранился дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ (о чем свидетельствуют материалы таблицы), улучшились сократительная (по данным ЭКГ, ЭХО-КГ и др.) и трофическая функции миокарда.

Выводы

Таким образом, выполненное исследование позволяет сделать следующие заключения.