Прощай, №311! Здравствуй, №499!..

27.03.2015

Ироническое повествование о лечении пневмонии в Украине, основанное на вопросах, фактах, напоминаниях, объяснениях и клинических фантазиях

…автор отдает себе отчет в том, что изложенная им точка зрения не бесспорна и не всеобъемлюща. И лишь потому, что в медицине быть такого, скорее всего, не может…

Вопрос

— Как надо было лечить пневмонию в Украине после 1999 года?

— После того, как в конце 1999 года, в аккурат за сутки до его окончания, был внедрен в практику здравоохранения страны приказ №311 МЗ Украины «Инструкция по диагностике, клинической классификации, лечению бронхиальной астмы, хронического бронхита, пневмонии», все дисциплинированные последователи учения Асклепия и Гиппократа должны были усвоить, что пневмонии бывают госпитальные, негоспитальные, и большую их часть можно лечить на дому макролидами, не защищенными и защищенными аминопенициллинами.

Насчет лечения в стационарных условиях там тоже все сказано — доступно и лаконично, как и должно быть в писаниях государственного уровня. Кстати сказать, вышеназванный согласительный документ — один из первых в Украине, что само по себе весьма важно, весомо и свидетельствует о реальном достижении украинской пульмонологии.

Клиническая фантазия

Врачи Украины, вооруженные регламентирующим документом, все как один вдохновенно, с сияющими глазами и не дрогнувшими руками (среди практикующих есть левши, как я, например) выписывают только правильные лекарства.

Эмпирически с первого раза убивают наповал пневмококки, гемофильные палочки и разную там атипию. Через 10 дней благодарные, хорошо оклемавшие больные стройными колоннами покидают домашние очаги и уютные стационары и идут, кто по своим делам, кто не по своим делам, идут, кто куда, просто идут, вдыхая полной грудью, легонько покашливая, как и полагается после болезни, без выделения мокроты.

Врачи умиленно наблюдают, улыбаясь сдержанно и мудро, шепотом повторяют ритмично: «Спасибо приказу №311». До тех пор, пока последний пациент не скроется с глаз долой, то есть не растает в дымке фантазий.

Факты и реалии нашего эскулапского бытия

Есть такое направление в медицине — фармакоэпидемиология. Изучает она много чего, а в том числе и соответствие врачебных рекомендаций тому, что предписывают в «консенсусах». Мы это и сделали. Взяли приказ №311, взяли 460 амбулаторных карточек больных пневмонией, жителей двух соседствующих областей, назовем их условно, чтобы не доводить до разборок, ХН и ВН, и сопоставили…

«Браво!» — непроизвольно воскликнули мы. Полное единодушие и коллегиальность в пользовании пациентов нашими славными эскулапами.

Цефазолин! И только цефазолин! Каждому третьему два раза в день в/мышечно цефазолин и никаких Аугментинов!

«А макролиды?» — вырвалось у нас. «Что вы спросили?» — «МО-КРО-ЛИ-ТЫ». — «Не мокролиты, а макролиды, как в приказе написано», — осторожно поправили мы, и снова углубились в карточки. И нашли 23% записей. «Не густо», — снова непроизвольно вздохнули мы.

А остальные? А остальные — все остальное: фторхинолоны, аминогликозиды, конечно же, бисептол и немножко тетрациклина.

«Что не знаете о приказе №311?» -спросили мы потом у тех, чьи карточки с интересом читали раньше. «Знаем», — твердо ответили 20% врачей.

«Впервые слышим», — неуверенно озираясь на старших товарищей, ответили около половины опрошенных.

«Что-то припоминается, точно не помним что, но что-то припоминается», — морща лоб и не успевая за ходом собственных мыслей, прошептали остальные и замерли в изнеможении…

Напоминание

Пневмонию у человека вызывают, в основном, Str. pneumoniae, H.influenzae. В последнее время все чаще стали говорить об атипичных микробах: M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, Legionella spp. По сути, все они хорошо организованная преступная группировка, т.е. сволочи редкие.

Пневмококк, например, научился мутировать ДНК в генах, которые кодируют пенициллинсвязующие белки. И все, спряталась мишень, замаскировалась так, что пневмококк с пенициллина смеется открыто и нагло прямо в его бета-лактамное кольцо. Половину цефалоспоринов не видит в упор, особенно тех, которые с первого поколения, в первую очередь — цефазолина. И вообще, с многими бета-лактамами у пневмококков отношения такие, как у нашей славной милиции с преступными элементами. Кто в кого проник, кто с кем борется, кто кого строит и разрушает — непонятно. Поэтому нужен пневмококку для усмирения антибиотик, сильный и чистый, без страха и упрека, который бы плевать хотел на его мутированные ДНК. И должен я вам сказать, есть такой препарат, но об этом позже в разделе «Объяснение».

H.influenzae цены себе в последнее время сложить не может. Научилась нечисть эдакая вырабатывать защитный фермент — бета-лактамазу. Он у нее как вперед, а впрочем и в зад, и в стороны смотрящий. Учуяла антибиотик с бета-лактамным кольцом и рвет его на куски, как наши один раз шведов под Полтавой, а шведы нас теперь постоянно на хоккейных полях. Аналогично, между прочим, научились делать десятки других микробов. Облактамазились со всех сторон и отбиваются от антибиотиков, как депутаты от избирателей, после того, как те прошли туда, куда метили.

А «атипичные» что творят! Все эти хламидии с микоплазмами и легионеллами в придачу. Это же страшный суд!

По Граму не красятся, на средах не растут. В Украине их видели единицы, и то в атласах, что издала Америка после вспышки болезни легионеров. Видим не видим, а раз люди умные из Америки говорят, что бороться с ними надо, то будем бороться. И, между прочим, есть чем, но и об этом ниже — в разделе «Объяснение».

Объяснение

Уважаемый мой коллега, последователь лучших традиций Асклепия и Гиппократа, помни! Цефазолин на пневмококк действует еле-еле, вернее, даже не действует, а делает вид; гемофильная палочка вообще его имеет в виду, а «атипичные», в принципе, по природе для него недосягаемы. Так как они все внутри клеток, а цефазолин немножечко жалит только тех, кто вне! Так кто же их, гадов, усмирить может?!

Читайте, мои милые, приказ, особенно новый, номер которому 499. Там черным по белому изложено: аминопенициллины, а особенно — защищенные. В частности — АУГМЕНТИН. Ему эти мутированные ДНК и измененный пенициллинсвязывающий белок пневмококка совершенно нипочем! Ну, например, как бульдозеру асфальт или трактору наши дороги. Утюжит он этих мутантов уже 20 лет по полной программе и резистентности никакой. А палочку гемофильную с ее бета-лактамазой Аугментин заглатывает, как щука плотву, не замечая. Потому что, если у палочки гемофильной бета-лактамаза, то у Аугментина — клавулановая кислота. Она для этого фермента — чисто смертный приговор. Он косит этих гадов, как «Ясь конюшину», помните, «Песняры» пели.

А с атипией что делать? Читайте, коллеги, документ государственный под номером 499 — там все изложено. Макролидами их травите! Они микоплазму угробят точно, как никто! Пневмококков доведут до бесчувствия, с палочкой гемофильной, правда, не справятся, но и на этом спасибо!

Это я кратенько изложил в телеграфном стиле, как и положено в газете, а если хотите поподробнее, то смотрите таблицу, она из приказа № 499 точно списана — один к одному.

Клиническая фантазия

Врачи Украины, вооруженные новым регламентирующим документом, все, как один, вдохновенно, с сияющими глазами, не дрогнувшими руками выписывают макролиды больным пневмонией, выходцам из теснообщающихся коллективов и обладателям кондиционированных квартир с бассейнами. Аугментин — всем остальным, потому что, кто у нас не курит и не пьет, кто не болеет гипертонией или, мочась, не выделяет сахар, почти все — модифицированные (см. таблицу, ІІ группа)!

Кто же по тяжести своего состояния попал в стационар, тому — тоже Аугментин: сначала в/венно, потом per os! Современно, ступенчато, как в Америке и как в приказе написано (см. таблицу, ІІІ группа). А раз так, то делают наши славные последователи Асклепия и Гиппократа все правильно и красиво. В результате чего окрепшие бывшие больные, а ныне здоровые тихо уходят, кланяясь, со словами: «Пока, спасибо!». А растроганные врачи, уверенные в своей правоте, мудро щурясь, отвечают: «Пока, пожалуйста! До новых встреч в домашних условиях, стационарах и в приемных покоях, если заболеете. А вообще, желаем здоровья и жизни без лекарств, встреч с врачами не на рабочих местах, а просто так — на досуге!»

Факты и реалии нашего эскулапского бытия

В Украине вступил в действие приказ МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 «Про затвердження інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень».

Хотите не хотите, а знать надо, любить надо и выполнять надо. И это уже без иронии и сарказма, можно сказать, на полном серьезе.

Материал предоставлен по заказу компании «ГлаксоСмитКляйн»

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

20.04.2024 Урологія та андрологія Практичні аспекти раціональної антибактеріальної терапії в урології

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у всьому світі посідають провідне місце серед інфекційних захворювань дорослого населення. Поряд із тим серед фахівців зростає занепокоєння щодо триваючого зростання стійкості бактерій до більшості антибіотиків. Експерти провідних міжнародних товариств наголошують на необхідності розсудливого і виваженого призначення антимікробних препаратів. Про основні принципи раціональної антибіотикотерапії в урології, зокрема при проведенні діагностичних і хірургічних втручань, ми попросили розповісти завідувача відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», доктора медичних наук, професора В’ячеслава Миколайовича Григоренка. ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Застосування фосфоміцину трометамолу для профілактики інфекційних ускладнень при проведенні біопсії передміхурової залози

Процедура трансректальної біопсії простати супроводжується високим ризиком інфекційних ускладнень, тому проведення антимікробної профілактики при цьому втручанні є обов’язковим. Однак зростання антибіотикорезистентності, а також нещодавні рекомендації щодо обмеження призначень фторхінолонів значно звужують спектр можливих варіантів такої профілактики. Міжнародною мультидисциплінарною групою експертів на основі літературних джерел та клінічного досвіду було розроблено ряд настанов стосовно запобігання інфекційним ускладненням при біопсії простати та обґрунтовано доцільність і переваги призначення з цією метою фосфоміцину ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Інтеграція вірусу гепатиту В у геном сперматозоїдів: клінічні ризики з позицій репродуктології

Кількість людей, які страждають і помирають від вірусного гепатиту В (ВГВ), можна порівняти з кількістю хворих на коронавірусну хворобу 2019 року (COVID‑19), яка наразі викликає велике занепокоєння в усьому світі. Тому вкрай важливим залишається питання передачі вірусу, у тому числі через статеві клітини. Попередніми дослідженнями встановлено, що гени ВГВ, інтегровані в людські сперматозоїди, здатні до реплікації та експресії після передачі ембріонам. Однак досі це явище не було підтверджено клінічними дослідженнями у пацієнтів. Автори вивчали особливості інтеграції ВГВ у геном сперматозоїдів пацієнтів та аналізували можливі клінічні наслідки для потомства ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Лікування ХП/СХТБ: фокус на антиноцицептивні та протизапальні механізми дії диклофенаку натрію

За визначенням робочої групи Міжнародного товариства з проблем утримання сечі (ICS), у чоловіків термін «урологічний синдром хронічного тазового болю (СХТБ)» включає хронічний простатит (ХП) або СХТБ (ХП/СХТБ). Серед пацієнтів, які перебувають під амбулаторним спостереженням із приводу простатиту, понад 90% осіб мають діагноз ХП/СХТБ, що свідчить про високу поширеність цього урологічного захворювання в загальній структурі (Yang C.C. et al., 2018). Саме з наявністю ХП пов’язують підвищений ризик розвитку нетримання сечі, доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), запальних процесів сечостатевої системи, утворення каменів, кіст у ПЗ та виникнення раку ПЗ (РПЗ). Адже відомо, що в генезі останнього відіграють роль різні фактори, зокрема ампліфікація та мутація генів, що кодують гени-супресори пухлини, онкогени, а також фактори росту та цитокіни [1, 2]. Учені довели, що інгібування запалення, у тому числі за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), може зменшувати прогресування ХП та опосередковано впливати на зменшення ризику виникнення РПЗ. Водночас потужні анальгетичні властивості НПЗП дозволяють ефективно усувати хронічний тазовий біль та асоційовані з ним симптоми...