27 березня, 2015

Лікування цукрового діабету: реальність і перспективи

30 січня 2004 року в Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця відбулася щорічна конференція з терапії. Цього року вона була присвячена проблемі цукрового діабету та його ускладненням. Тема була обрана не випадково, оскільки останні роки характеризуються стрімким зростанням захворюваності на цукровий діабет в усьому світі, а в Україні — особливо. Питання профілактики та лікування цієї важкої патології набувають все більшої актуальності і потребують комплексного підходу, участі клініцистів різного профілю, а також представників неклінічних дисциплін. Із загальним оглядом питань лікування цукрового діабету в сучасних умовах виступив доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ендокринології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, Петро Миколайович Боднар.

Цукровий діабет є надзвичайно поширеним захворюванням у світі. У 2000 році на цукровий діабет хворіли близько 175 мільйонів чоловік (близько 4-5% усього населення), у 2005 році за прогнозами очікується близько 200-240 мільйонів.

Серед населення старше 60 років хворі на цукровий діабет становлять 16%, а після 80 років — 20-24%.

Якщо розглянути рівні захворюваності на діабет у різних континентах, то можна зауважити, що в Європі, кількість населення якої приблизно дорівнює кількості населення Африки, хворих на цукровий діабет значно більше, ніж в Африці.

Вважається, що в Україні близько одного мільйона хворих на цукровий діабет. Можна з впевненістю говорити про набагато більшу кількість хворих у дійсності. Що ж стосується розподілу захворювання по різним регіонам України, то найвища захворюваність реєструється в Києві та Київській області, а також у Донецькій області. З одного боку, це результат кращої діагностики хвороби в цих регіонах, з другого — впливу несприятливих факторів довкілля. <;p>В таблиці 1 наведені критерії діагностики цукрового діабету.

Діагноз цукрового діабету виставляється не менше як після 3-разового визначення глюкози в крові натще та після навантаження глюкозою.

Сьогодні для визначення рівня глюкози в крові використовуються різні глюкозоаналізатори, що полегшують хворим контроль за власною глікемією. З цією ж метою розроблені апарати для визначення рівня глікованого гемоглобіну в крові.

Для визначення рівня компенсації діабету також існують критерії, причому різні для діабету 1 типу та діабету 2 типу (табл. 2, 3).

Лікування цукрового діабету

Основною метою лікування діабету є компенсація обміну речовин, відновлення працездатності, попереждення всіх ускладнень захворювання, соціальна адаптація і навчання хворих на діабет.

Ми проводили дослідження, для якого нам потрібні були хворі в стані компенсації. У Києві серед усіх хворих на діабет ми знайшли не більше 5% хворих у стані компенсації. За кордоном кількість компенсованих хворих складає приблизно 16%.

У лікуванні цукрового діабету на першому місці знаходиться самонавчання хворих. Якщо хворий нічого не знає про свою хворобу, то досягнути будь-яких результатів неможливо. Хворий повинен свідомо відноситися до свого способу життя, харчування, лікування. Необхідно навчити хворого на цукровий діабет самостійно контролювати власну глікемію, знати ознаки кетоацидозу та гіпоглікемічного стану, попереджувати та усувати такі стани при необхідності.

Важливе значення має дозоване фізичне навантаження, що знижує рівень глікемії та покращує кровообіг, особливо периферичний. Це сприяє нормалізації перфузії тканин і покращенню їх трофіки.

Дієтотерапія є потужним лікувальним фактором і навіть здатна іноді тривало компенсувати цукровий діабет без застосування медикаментозних засобів.

Дієта хворого на цукровий діабет має бути наступною:

фізіологічна за складом продуктів;
ізокалорійна при цукровому діабеті 1 типу та субкалорійна при цукровому діабеті 2 типу;
рекомендується повне виключення з раціону легкозасвоюваних вуглеводів;
раціон має містити достатньо клітковини;
жири рослинного походження мають складати не менше як 40-50% усіх жирів раціону;
рекомендується багаторазовий прийом невеликих об’ємів їжі протягом доби (що знижує амплітуду коливання глікемії).

Що стосується медикаментозної терапії, то для хворих на інсулінонезалежний діабет першочерговими є пероральні цукрознижуючі препарати. Сьогодні ми маємо у своєму розпорядженні близько 5 тисяч різних цукрознижуючих препаратів. Усі вони розподіляються на групи:

Похідні сульфанілсечовини:
1. препарати першої генерації — толбудамід, хлорпропамід;
2. препарати другої генерації (широко застосовуються завдяки доступності та достатній ефективності) — глібенкламід, глібурід, гліквідон, гліклазід, гліпізід;
3. препарати третьої генерації (на 95% виводяться кишечником, тому показані при вперше виявленому цукровому діабеті 2 типу та при патології нирок) — глюренорм, глімепірид.
Бігуаніди — метформін, сіофор.
Інгібітори α-глюкозидази — акарбоза, міглітол.
Репаглімід.
Глітазони — піоглітазон, розіглітазон.

Похідні сульфанілсечовини стимулюють секрецію інсуліну β-клітинами підшлункової залози, знижують інсулінорезистентність, глюконеогенез в печінці та секрецію глюкагону α-клітинами підшлункової залози. Бігуаніди знижують всмоктування глюкози в шлунково-кишковому тракті, активують її утилізацію, знижують інсулінорезистентність, знижують глюконеогенез у печінці, покращують ліпідний стан крові, знижують апетит хворих. Інгібітори α-глюкозидази зменшують всмоктування вуглеводів у шлунково-кишковому тракті, знижують масу тіла, зменшують постпрандіальну гіперглікемію. Репаглімід стимулює біосинтез інсуліна, зменшує постпрандіальну гіперглікемію.

Глітазони — нова група препаратів, що потенціюють дію інсуліна за рахунок підвищення чутливості периферичних тканин до нього. Глітазони зв’язуються з ядерними рецепторами периферичних тканин, що попереджує утворення медіаторів інсулінорезистентності. Такі препарати є високоефективними, але, на жаль, дорогими і тому недоступними для переважної більшості пацієнтів.

Пероральні цукрознижуючі препарати мають відповідати наступним вимогам:

мати достатню цукрознижуючу дію;
добре переноситися хворими;
економно витрачати запаси інсуліну;
мати мінімальний ризик розвитку вторинної сульфамідорезистентності;
не провокувати і не погіршувати перебіг ускладнень цукрового діабету та інтеркурентних захворювань.

Найбільше обмежує застосування пероральних цукрознижуючих препаратів ризик розвитку вторинної сульфамідорезистентності. Це надзвичайно важлива проблема, причиною якої є вичерпання запасів інсуліну в β-клітинах підшлункової залози. Саме з цим пов’язана вимога якнайекономніше використовувати запаси інсуліну хворого, а серед пероральних препаратів надавати перевагу тим, що не лише стимулюють виділення ендогенного інсуліну, а й знижують рівень глюкози за допомогою інших механізмів.

Лікування цукрового діабету 1 типу в основі своїй має інсулінотерапію.

Загальними показаннями до початку інсулінотерапії у хворих на цукровий діабет є:

цукровий діабет 1 типу;
неефективне лікування цукрового діабету 2 типу (сульфамідорезистентність, ускладнення лікування пероральними цукрознижуючими засобами тощо);
розвиток кетоацидозу, діабетичної коми;
значна втрата маси тіла;
наявність інфекційних та інших інтеркурентних захворювань;
оперативні втручання;
вагітність, лактація.

Сучасна інсулінотерапія заснована на імітації фізіологічної роботи підшлункової залози і має забезпечувати постійну базальну інсулінемію і посталіментарну гіперінсулінемію після кожного прийому їжі. Тому найбільш ефективним визнаний такий спосіб введення інсуліну: один раз на добу, переважно вранці, вводиться інсулін тривалої (добової) дії, а перед кожним прийомом їжі додається інсулін короткої дії.

Існуючі інсуліни можна поділити на три групи: короткої дії, середньої тривалості та тривалої дії. Інсуліни короткої дії починають проявляти ефект через 30 хвилин після введення, пік дії — через 2-3 години, тривалість дії — 6-8 годин. Препарати середньої тривалості дії ефективні протягом 8-20 годин, препарати тривалої дії — протягом доби (до 36 годин).

На жаль, інсуліни також мають багато побічних ефектів. Перш за все до них відносяться алергічні реакції на інсулін, ліподистрофія в місцях введення препарату, інсулінорезистентність, синдром хронічного передозування інсуліну тощо. На щастя, завдяки вдосконаленим технологіям отримання та очищення інсуліну, а також дотриманню рекомендацій щодо способу введення препарату і його дозування частота такої побічної дії значно знизилася.

У лікуванні цукрового діабету на сьогодні не відбувається революцій та значних відкриттів, але важливим здобутком сучасності є усвідомлення необхідності максимальної компенсації діабету. Комплексна інтенсивна багаторічна терапія, ефективність якої підтверджена критеріями компенсації діабету, достовірно веде до зниження смертності таких хворих, зменшення частоти їх госпіталізації і розвитку ускладнень. Постійний контроль компенсації цукрового діабету має забезпечуватися перш за все безпосередньо хворим, що значно підвищує роль свідомого ставлення хворого до свого здоров’я.

Серед найближчих перспектив можна виділити наступні розробки.

Синтез глюкагонподібного пептиду-1 (GLP-1). Це пероральний цукрознижуючий препарат, який буде використовуватися після успішного закінчення мультицентрових досліджень по визначенню його ефективності. Наразі можна сказати, що цей препарат є аналогом гормону кишечнику інкретину, має глюкозозалежний і глюкозотропний ефект, глюкагонстатичну дію.
Розробляються препарати інсуліну для інгаляційного введення. Зараз перші такі апарати з інгаляційною формою інсуліну проходять апробацію за кордоном.
Перспективною бачать імунотерапію цукрового діабету, особливо для людей старшого віку. Цукровий діабет 1 типу є імунозалежним захворюванням, тому імуномодулятори показані для лікування початкових форм діабету.
Великі сподівання покладаються на генну інженерію, на розробку дешевого генноінженерного інсуліну та інших препаратів.