Проточный фильтрационный плазмаферез в комплексной терапии синдрома Лайелла и Стивенса-Джонсона

27.03.2015

Эфферентная терапия

Эфферентные методы терапии (ЭМТ), направленные на выведение из организма различных патологических продуктов (от латинского слова «efferens» — удаление), в настоящее время занимают прочное место в лечении многих заболеваний. Эти методы существовали еще в древнейшие времена: использование мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств, кровопускание, которое, помимо выведения избыточного циркулирующего объема крови (ОЦК), освобождало организм от токсических продуктов.

Под эфферентной терапией понимают лечебные методы, способствующие обработке крови и других жидких сред организма экстра- или интракорпорально с целью детоксикации, улучшения реологических свойств, иммунокоррекции. Эффективность эфферентных методов терапии складывается из специфических, неспецифических и дополнительных воздействий. Среди специфических выделяют такие воздействия, как детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Неспецифические воздействия определяются, прежде всего, контактом крови с поверхностями магистралей и мешков и проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы. Разные методы эфферентной терапии обладают различной степенью выраженности специфических эффектов (табл.1).

Плазмаферез как метод эфферентной терапии

Существует два основных метода плазмафереза — гравитационный и фильтрационный. Первый осуществляется с помощью постоянно-проточного или фракционного центрифугирования в специальных аппаратах (ПФ-0,5; ФК-3,5, в аппаратах зарубежных производителей — Gambro, Fresenius, Terumo) или в пакетах центрифуг типа РС-6, ОС-6, ЦЛ-3,5. Второй метод — фильтрация крови в специальных плазмофильтрах различных фирм производителей. Сравнительная характеристика методов плазмафереза позволяет оценить преимущества и недостатки каждого из них (табл. 2).

Одним из наиболее тяжелых проявлений медикаментозной аллергии является синдром Лайелла (СЛ) и синдром Стивенса-Джонсона (ССД), которые характеризуются развитием генерализованного иммунного конфликта в сенсибилизированном организме [2]. Актуальность данной проблемы обусловлена ростом количества аллергозов и аутоиммунных заболеваний, появлением и активным использованием новых лекарственных препаратов в различных областях медицины, применением большого количества медикаментозных средств у одного больного (лечебные коктейли), особенно в практике интенсивной терапии [1]. В комплексной терапии СЛ и ССД применяются методы эфферентной терапии, одним из наиболее эффективных методов считается плазмаферез (ПФ) [1, 2].

Цель работы: оценить эффективность применения фильтрационного плазмафереза с помощью нового отечественного аппарата АПФ-1 «Гемофер» (авторская разработка) в комплексной интенсивной терапии пациента с СЛ и ССД.

Материал и методы исследования

В отделении анестезиологии и интенсивной терапии Донецкой клинической железнодорожной больницы с апреля 2002 года внедрена методика проточного, фильтрационного плазмафереза, которая выполняется с помощью нового отечественного аппарата АПФ-1 «Гемофер» (авторская разработка) производства ООО «Норд Медиком» (г. Донецк). В течение полутора лет проведено 87 сеансов проточного плазмафереза у 65 больных различного профиля. У всех больных наблюдался выраженный синдром эндогенной интоксикации, обусловленный тяжестью основной патологии, пациенты находились в критическом состоянии. Представляем результаты клинического наблюдения применения проточного, фильтрационного плазмафереза в комплексном лечении пациента с СЛ и ССД.

Под нашим наблюдением находился больной Л., 45 лет, поступивший в отделение анестезиологии и интенсивной терапии Донецкой дорожной клинической больницы с диагнозами: токсический эпидермальный некролиз (СЛ), ССД в результате приема лекарственных препаратов (аспирин, парацетамол) на фоне ОРВИ; псориаз, хронический гломерулонефрит в сочетании с псориатической нефропатией; хронический пиелонефрит, ХПН ІІ степени. В комплексную базовую терапию пациента был включен курс проточного, фильтрационного плазмафереза, состоящий из трех сеансов с интервалом в два дня, который проводили на аппарате АПФ-1 «Гемофер» по одноигольной схеме подключения пациента с использованием плазмофильтра ПФМ-800. Предоперационная подготовка — гемодиллюция в объеме 450±50 мл изотонического раствора натрия хлорида; системная гепаринизация в расчете 100 ЕД/кг массы тела пациента. Сосудистый доступ — пункционная катетеризация кубитальной вены. Объем плазмоэксфузии за один сеанс составил в среднем 750±55 мл. Длительность сеанса в среднем 95±11 мин. Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике объективного статуса и клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма).

Результаты исследования

При поступлении в отделение состояние больного оценено как крайне тяжелое, он был в сознании, эйфоричен. Отмечалось генерализованное поражение кожи, слизистых глаз, полости рта. Кожа багрового цвета, отечная, большая ее часть покрыта крупнопластинчатыми участками эпидермолиза, на ладонях, голенях и стопах — сливные пузыри, наполненные белесой жидкостью. Конъюнктива глаз, слизистая полости рта, язык изъязвлены. Тахипноэ до 28 в минуту, тахикардия — ЧСС 120 уд/мин, гипертензия — АД 200/110 мм рт. ст. Увеличенные и болезненные паховые лимфатические узлы. Гипертермия — 38,6 °С. Олигурия — диурез 450 мл в сутки. В анализах — умеренная анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) — 7,1 ЕД, гиперазотемия, гипертрансфераземия, макрогематурия, протеинурия, по данным коагулограммы, выраженных нарушений гемостаза нет. Анамнез: за 7 дней до поступления в стационар на фоне респираторной инфекции и гипертермии принял таблетку парацетамола и таблетку аспирина, после чего появились зуд и высыпания в области спины. Больной продолжал лечиться самостоятельно. Через шесть дней, когда состояние ухудшилось и появились вышеописанные клинические симптомы, обратился за медицинской помощью и в ургентном порядке был госпитализирован. В стационаре в течение двух суток проводилась консервативная детоксикационная, десенсибилизирующая, реокоррегирующая, антибактериальная и симптоматическая терапия, которая не давала положительного эффекта, в связи с чем было принято решение о назначении пациенту курса проточного плазмафереза.

Динамика состояния пациента после первого сеанса ПФ: кожа — без вновь образовавшихся пузырей и новых лоскутов отслоения эпидермиса, прежние элементы имели тенденцию к высыханию, в местах, очищенных от чешуек, кожа эластична, берется в складку; изъязвление слизистых оболочек уменьшилось; в анализах — несколько усиливается анемия, отмечается снижение лейкоцитоза, макрогематоурии, протеинурии, ЛИИ снизилось до 4,7 ЕД, сохраняются гиперазотемия и гипертрансфераземия, коагулограмма без существенной динамики.

После второго сеанса ПФ: больной в сознании, вял, сидит в постели. Отслаивается ороговевший эпителий. Полностью очистилась кожа в области груди, спины, плеч и живота. Остается шелушение в области лица и обеих ног. С ног пластины эпидермиса снимаются по типу «чулок». В анализах сохраняется анемия, отмечается снижение лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ до 3,7 ЕД, уровня гиперазотемии и гипертрансфераземии; в моче — эритроциты 5-10 в поле зрения, уменьшается протеинурия, коагулограмма — без существенных изменений.

После третьего сеанса ПФ: пациент в сознании, значительно активнее. Кожные покровы бледные, единичные участки шелушения в области голеней, волосистой части головы, новый слой эпидермиса эластичен, легко берется в складку. Сохраняется субфебрилитет. Язык обложен серым налетом, изъязвлений нет, сохраняется сухость во рту. В анализах удерживается анемия, умеренный лейкоцитоз, нормализовалась лейкоцитарная формула, ЛИИ снизилось до 2,1 ЕД, нормализовались уровни мочевины и креатинина крови, сохраняется умеренная гипертрансфераземия, в моче — эритроциты 5-10 в поле зрения, умеренная протеинурия, коагулограмма — без существенной динамики.

Заместительная терапия белковыми препаратами проводилась после третьего сеанса плазмафереза — 180 мл нативной плазмы.

Через сутки после последнего сеанса плазмафереза, состояние больного оценено как относительно удовлетворительное. Пациент переведен в терапевтическое отделение, где на протяжении 12 дней получал консервативную реабилитационную и симптоматическую терапию. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение врача-терапевта по месту жительства.

Выводы

  1. Традиционная, консервативная терапия у пациентов с СЛ и ССД не всегда эффективна.
  2. Проточный, фильтрационный плазмаферез является одним из наиболее эффективных эфферентных методов в комплексной терапии пациентов с СЛ и ССД.

Литература

  1. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. С-Пб, Фолиант, 432 с.
  2. Новикова Р.И., Шано В.П., Хмель О.Н., Абашина Т.Е., Зайцев Ю.Г., Влодавский Е.А. Эфферентные методы лечения синдрома Лайелла // Советская медицина, 1990, №12, с. 108-111.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...