27 березня, 2015
Будущее лабораторной диагностики за новыми технологиями
Залог успеха в лечении — правильно поставленный диагноз. И одно из первых мест в этом процессе занимает лабораторная диагностика, часто при постановке диагноза данные лабораторных исследований играют решающую роль.
На сегодняшний день в Украине работают более 5 тысяч клинико-диагностических лабораторий, в основном общего профиля, специализированные лаборатории среди них составляют около 20%. Согласно их штатным расписаниям насчитывается 8166 должностей специалистов с высшим образованием и 34202 — со средним. Наибольшее количество лабораторий сосредоточено в Донецкой, Днепропетровской, Харьковской, Винницкой, Полтавской областях, наименьшее — в Херсонской, Волынской, Черновицкой. Обращает на себя внимание тот факт, что относительно небольшие по территории и населению области имеют практически такое же количество лабораторий, как крупные индустриальные центры. Оправдывает ли себя лабораторная служба, довольно мощная в количественном отношении? Как поставлена ее работа? Насколько полно и рационально она функционирует? Как можно оптимизировать ее работу?
На эти и другие вопросы отвечает главный специалист МЗ Украины по клинической лабораторной диагностике, кандидат медицинских наук Валерий Аркадиевич Деев.
— На мой взгляд, сегодня в Украине количество государственных лабораторий неоправданно велико. Например, в пределах одного города часто находится несколько городских и областных диспансеров разных профилей, каждый из которых имеет свою маленькую лабораторию. Она занимает 3-4 комнаты, имеет штат и довольно примитивно оборудована. Нужно сказать, что значительная часть этих лабораторий ни по техническому состоянию помещений, ни по оснащению, ни по кадровому составу не отвечают современным требованиям, а средств на содержание требуют немалых. Такие лаборатории, как правило, не загружены в полном объеме, спектр проводимых исследований часто ограничен общеклиническими анализами, что далеко не всегда соответствует нуждам профильного учреждения.
До сих пор в большинстве лабораторий устаревшее оборудование — это, в первую очередь, ФЭКи (фотоэлектроколориметры), объем кювет которых достигает 4 мл, что приводит к огромным расходам реактивов. Такую технологию можно позволить себе лишь в случае самостоятельного (не заводского стандартизованного) приготовления наборов реактивов. Кроме того, это крайне неудобно. Как правило, при «ручном» приготовлении реактивов допускаются погрешности, что, естественно, искажает результаты проводимых исследований. И в конечном итоге страдает пациент.
— Какой же выход из сложившейся ситуации?
— Считаю, что доминирующей идеологией (в разумных пределах) должна быть централизация лабораторных исследований. Необходимо в регионах создать многопрофильные лаборатории, включающие в себя биохимические, общеклинические, иммунологические, цитологические, бактериологические и другие отделы, а в учреждениях оставить пункты забора биоматериала, при необходимости экспресс-лаборатории для определения, например, уровня гемоглобина, глюкозы и других несложных, жизненно необходимых исследований, для проведения которых не нужен целый штат сотрудников, с этими обязанностями вполне может справиться дежурный лаборант со средним медицинским образованием.
Я предлагал многим руководителям медицинских учреждений и облздравотделов провести такую реорганизацию. Иногда со мной формально соглашались, иногда нежелание этим заниматься аргументировали финансовыми проблемами и сложностями в расчетах между больницами. Наши руководители еще не готовы к кардинальным переменам, но, на мой взгляд, другого пути нет, и мы рано или поздно к этому все равно придем. В передовых странах Запада в настоящее время централизацией охвачены даже экспресс-исследования и это при их финансовых возможностях.
— Надо понимать, что в основе предлагаемой вами реорганизации лежит принцип «перехода количества в качество». Что, в первую очередь, необходимо лаборатории, чтобы она могла соответствовать духу времени?
— Совершенно верно, за счет уменьшения числа лабораторий можно улучшить качество лабораторной диагностики, будущее которой за новыми технологиями. Безусловно, это потребует соответствующего оснащения. Самое распространенное заблуждение многих руководителей: главное — приобрести прибор для исследований. Покупая оборудование, необходимо учитывать, что большая часть расходов приходится не на сам анализатор, а на реактивы, которыми его надо обеспечивать не один год. В структуре стоимости анализа доля, приходящаяся на оборудование, составляет всего лишь 5-15%, основная часть — затраты на реактивы, остальное — на содержание помещений и оплату труда медицинских работников. Например, исследование, выполненное на автоматическом гематологическом анализаторе, стоит 7-8 гривен. При потоке таких исследований, который постоянно высок, больнице трудно использовать эту технологию, и зачастую купленное за бюджетные деньги высококлассное дорогостоящее оборудование простаивает. И многие возвращаются к «ручным» методам и световому микроскопу.
Хотелось бы обратить внимание на то, что разработан и производится заводом «Арсенал» недорогой отечественный полуавтоматический гематологический анализатор крови «АК-11», который существенно облегчает рутинную работу лаборантов и при этом стоимость реактивов не отличается от их стоимости при «ручном» методе работы.
В этой связи необходимо отметить, что к оснащению лабораторий нужно подходить очень продуманно, в соответствии с принципом разумной достаточности. Нет смысла покупать дорогое импортное оборудование, если нет возможности его эффективно использовать.
— Но в стационарах, особенно больших городов, объем проводимых исследований значительный, а оснащение лаборатории современным оборудованием действительно затруднительно с финансовой точки зрения.
— Да, в Украине в год выполняется около 65 млн. исследований, более половины из них в амбулаторных условиях. В среднем на одного жителя в год приходится 13,2 лабораторных анализа. Это достаточно высокий показатель. Но очень часто лабораторные исследования назначаются нерационально, а то и вовсе остаются невостребованными. Это достаточно частое явление в стационаре. Например, больному необходим контроль глюкозы, сделано назначение, исследование выполнено, а лечащий врач интересуется результатом спустя несколько дней или вообще не интересуется. Надо признать, что большое количество исследований проводится необоснованно, на всякий случай. Без ущерба для лечебного процесса их можно существенно уменьшить, тем самым, сэкономить средства.
— Сейчас много внимания уделяется созданию стандартов лечения, а существуют ли стандарты диагностики?
— В общем-то стандарты диагностики существуют, они входят в стандарты лечения и составляют их клиницисты часто без согласования со специалистами лабораторной диагностики, поэтому, чтобы себя подстраховать, некоторые включают максимальное количество исследований, далеко не всегда оправданное. Часто клинико-диагностические лаборатории активно вовлекают в проведение научных исследований, проводимых на базе того или иного медицинского учреждения. С точки зрения единства науки и практики это положительный момент, однако при этом дополнительных средств на закупку реактивов не выделяется, не говоря уже об оплате труда лаборантов.
Для оптимизации работы лабораторий необходимо пересмотреть сложившиеся стереотипы работы. На мой взгляд, можно рекомендовать следующие меры. Исследования на группу крови и Rh-фактор проводить только в случае предстоящего переливания крови (за исключением декретированных групп населения). Необходимо установить контроль за повторными исследованиями (особенно при наличии нормограммы), их необходимость должна быть обоснована в истории болезни. Исследования желудочного сока, желчи, спинномозговой жидкости проводить только в тех учреждениях, где есть специализированные отделения. Для получения эффекта от проводимых исследований кала на обнаружение гельминтов необходимо перестроить работу лабораторий, усилив их специалистами-паразитологами и соответствующими технологиями. И это далеко не полный перечень рекомендаций, которых стоит придерживаться, чтобы сократить расходы и повысить эффективность и информативность лабораторных исследований.
— Расскажите, пожалуйста, о кадровом потенциале, кто сегодня работает в лабораториях?
— В настоящее время в государственных учреждениях работают порядка восьми тысяч специалистов с высшим образованием, из них только 25% закончили медицинские вузы. Преимущественно в лаборатории приходят выпускники биологических факультетов университета, педагогических институтов, фармацевты.
Это связано с тем, что врачи по ряду причин не стремятся идти в лабораторию. Во-первых, у них, в отличие от биологов, есть более широкие профессиональные возможности, более заманчивые перспективы. Во-вторых, лабораторная диагностика — довольно сложная специальность, которая требует знаний не только в области медицины, но и химии, физики, биологии. В медицинских вузах нет соответствующих кафедр, студент-медик не изучает глубоко и систематично лабораторную диагностику, вследствие этого большинство врачей-практиков имеют фрагментарные и ограниченные представления о ее возможностях.
— Но ведь, например, в Киевской академии последипломного образования есть кафедра лабораторной диагностики, где проводится подготовка врачей-интернов по этой специальности.
— Надежда, что запрет работать в лабораториях специалистам с биологическим образованием и организация интернатуры по клинической лабораторной диагностике станут стимулом для выпускников медицинских вузов, на практике себя не оправдала. Большинство врачей, которые проходят интернатуру по этой специальности, не доходят до своих рабочих мест, в лучшем случае, только треть из них остаются в лабораториях. В связи с этим на местах продолжается прием биологов и не только на должности лаборантов с высшим образованием, но и врачей-лаборантов, несмотря на соответствующий приказ МЗ Украины №141 от 18.08.1994 года. Надо сказать, что Минздрав в настоящее время это положение пересматривает, решается вопрос, как дать специалистам возможность повышать квалификацию, аттестоваться. Нужно признать, что на сегодняшний день многие лаборатории продолжают функционировать в большей степени благодаря этим людям. Но в целом развитие лабораторной службы возможно лишь при условии повышения медицинской компетенции специалистов, активном сотрудничестве с врачами-клиницистами.
Я считаю, что должна быть отработана четкая система подготовки кадров. Для этого в медицинских академиях и университетах необходимо создать кафедры лабораторной диагностики и осуществлять набор студентов по этой специальности. На начальных этапах обучения их программа не должна отличаться от общей, а в последующем быть специализированной.
В настоящее время в ряде учебных заведений Украины проводятся наборы студентов для подготовки бакалавров, в том числе и по лабораторной диагностике. Система подготовки бакалавров проводится по программам, близким к программам медуниверситетов. Такая система образования предполагает два уровня подготовки. Это — бакалавр, а при дальнейшем обучении — специалист или магистр. Первый этап обучения уже реально существует, второй — требует еще своего решения.
— Что вы можете сказать относительно частных лабораторий, число которых в последнее время растет?
— В настоящее время в Украине растет число частных лабораторий. Так, в Киеве уже насчитывается около 30. Безусловно, и это вполне закономерно, их деятельность вызывает интерес как врачей, так и пациентов. Связано это в первую очередь с тем, что некоторые частные лаборатории оснащены современным оборудованием, что позволяет расширить спектр проводимых исследований и повысить информативность лабораторного обследования. Это — положительная сторона работы этих лабораторий, но существует и другая. Некоторые медицинские фирмы осуществляют только забор материала, а исследования проводят в государственных структурах по низким ценам с последующей перепродажей их под своими логотипами. В целом, деятельность частных лабораторий в значительной степени еще стихийна и строится, главным образом, в соответствии со своими понятиями и планами. Контролировать деятельность не только государственных медицинских учреждений, но и частных, должны органы областных и городских управлений здравоохранения. В ближайшее время планируется проведение глубокого анализа деятельности таких лабораторий, результаты которого позволят сделать определенные выводы об их работе.
— Что вы хотели бы добавить в завершение нашего разговора?
— Конечно, на сегодняшний день в лабораторной диагностике, как и в других отраслях медицины, еще немало проблем. Но при продуманном подходе их решение становится реальным. И не стоит забывать, что лабораторная диагностика — неотъемлемая часть медицины. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что как настоящее, так и будущее лабораторной диагностики тесно связано, в первую очередь, с подготовкой кадров, в которую необходимо уже сейчас включать основы менеджмента и экономики лабораторного дела. Это позволило бы по-новому взглянуть на совершенствование лабораторного обеспечения лечебно-диагностической деятельности медицинских учреждений.
Безусловно, новые технологии должны быть аналитически надежными, клинически высокоинформативными, недорогими, требующими минимальных затрат ручного труда. Такое сочетание возможно, главным образом, в крупных централизованных лабораториях.
Особое значение имеет тесное взаимодействие сотрудников лабораторий с врачами-клиницистами, основанное на высоком профессионализме, что может быть основой для экономного и целенаправленного обследования, а следовательно, и лечения пациентов.
Подготовила Галина Липелис