27 березня, 2015
Николай Колесник: «Структура оказания нефрологической помощи давно нуждалась в реорганизации» (укр)
Рік тому з ініціативи президента Академії медичних наук України, академіка О.Ф. Возіанова Кабінетом Міністрів було прийнято рішення про ліквідацію Інституту урології і нефрології АМН України та створення двох самостійних структур. Такий крок не став несподіванкою, адже нефрологічне відділення на 60 ліжок у стінах двопрофільного Інституту зовсім не мало вирішувати нагальні питання реформування нефрологічної допомоги.
Майже рік минув з того моменту, і ми зустрілися з директором Інституту нефрології АМН України, головним нефрологом МОЗ України, доктором медичних наук, професором Миколою Олексійовичем Колесником.
— Створення центру загальнонаціонального масштабу нефрологічного профілю Україна потребувала давно. Це була нагальна потреба для країни з 48 мільйонним населенням. Основними завданнями створеного Інституту як самостійної структури АМН України стали: науково обгрунтована реорганізація нефрологічної служби, підвищення рівня наукових досліджень, впровадження в практику охорони здоров’я новітніх методів діагностики, лікування, диспансеризації хворих, удосконалення вже існуючих методів і підходів. Навіть цей короткий час продемонстрував, що поставлені перед Інститутом завдання виконуються.
— Що саме зроблено за цей короткий час?
— У першу чергу, це стосується налагодження організаційно-методичного напряму роботи. До недавнього часу в нашій державі не було регламентуючих документів щодо організації структури надання нефрологічної допомоги в загальнонаціональному масштабі. 30 вересня цього року міністром охорони здоров’я А. В. Підаєвим і президентом Академії медичних наук України, академіком О. Ф. Возіановим підписано спільний Наказ, який чітко регламентує структуру та штатне наповнення нефрологічної служби на всіх етапах надання медичної допомоги.
Крім того, і це дуже важливо, оскільки ми інтегруємося до європейської спільноти, з’явилися організаційні передумови і, сподіваюся, знайдуться матеріальні для створення Національного реєстру хворих з хронічною нирковою недостатністю та трансплантованою ниркою. Ця робота дуже необхідна. Без створення Реєстру, який дозволить визначити кількість хворих цієї категорії, ми не в змозі планувати подальший розвиток нефрологічної допомоги та обсяг її фінансового забезпечення.
У цьому році нами була проведена Всеукраїнська науково-практична конференція в м. Ужгороді, де розглядалися організаційні питання надання допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю на додіалізному етапі, а також питання сучасної стратегії замісної ниркової терапії. Цим проблемам до створення Інституту приділялося недостатньо уваги, особливо це стосується наукових досліджень та принципів організації замісної ниркової терапії.
— Якою є ситуація в регіонах відносно надання допомоги пацієнтам із нефрологічними захворюваннями?
— Якраз під час цієї конференції ми провели нараду головних нефрологів обласних Управлінь охорони здоров’я облдержадміністрацій, завідуючих відділеннями нефрології та гемодіалізу. Оскільки вона відбувалася наступного дня після прийняття Наказу, для декого з присутніх створення сучасної системи медичної допомоги нефрологічним хворим було несподіваним.
Між тим уже сім років поспіль так працюють спеціалісти в м. Ужгороді, Луганську і Житомирі. У чому полягає основна ідеологічна суть цього Наказу? Це, по-перше, усунення штучного розподілу спеціалістів на просто нефрологів-терапевтів і нефрологів, які займаються тільки гемодіалізом. Такого розподілу діяльності, який завжди існував у нас, ви не побачите ніде у світі. Гемодіаліз є лише одним із методів переважно амбулаторного лікування хворих нефрологічного профілю — пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. По-друге, за міжнародними класифікаційними вимогами сертифікований нефролог повинен уміти здійснювати гемодіаліз, перитонеальний діаліз, лікування нефрологічного хворого загальнотерапевтичними методами, вести диспансерне спостереження за пацієнтами після трансплантації нирки. На сьогодні в Україні нефрологів, які вміють усе це робити, на жаль, небагато. Завдяки організаційній моделі, яку ми нині маємо, будуть відповідно змінюватися професійні складові нефрологів, чого так потребують пацієнти з патологією нирок.
— Як ви вважаєте, ці кроки будуть пов’язані зі змінами в підготовці молодих спеціалістів?
— Я думаю, що не лише підготовка нефрологів, а й взагалі підготовка медичних кадрів потребує значних змін. Наша система медичної освіти має бути максимально наближеною до європейських вимог. Сьогодні нефрологу присвоюють кваліфікацію після проходження тримісячних курсів. Про таке навіть говорити не можна, адже цей термін навчання абсолютно не відповідає необхідному рівню спеціалізації. За кордоном підготовка нефролога займає 10-12 років: після закінчення медичної школи (5 років) необхідно 3-4 роки вивчати загальну терапію і лише потім ще 2-3 роки навчатися безпосередньо за фахом «Нефрологія». Так має бути. В Україні на єдиній кафедрі нефрології в КМАПО ім. П. Л. Шупика передатестаційний цикл триває два місяці, а так звані інформаційні цикли, цикли тематичного вдосконалення взагалі є місячними.
— Після отримання самостійності, над якими науковими напрямами Інститут почав активно працювати?
— Інститут бере активну участь у виконанні загальнодержавної програми «Цукровий діабет», це стосується хворих з цукровим діабетом, у яких результатом ускладнення є формування хронічної ниркової недостатності. Наступного року планується розробка надзвичайно важливої наукової теми, якою в Україні взагалі ніхто не займався — це інфекційні ураження нирок і сечовивідних шляхів. Тема надзвичайно актуальна, оскільки з року в рік спостерігається значне зростання інфекцій сечової системи.
Співробітниками Інституту за такий короткий термін видано три збірники науково-методичних рекомендацій, які стосуються таких складних питань, як лікування анемій у хворих з хронічною нирковою недостатністю, у тому числі гемодіалізних хворих, особливостей фармакодинаміки всіх груп препаратів в умовах хронічної ниркової недостатності, методик проведення гемодіалізу і перитонеального діалізу. До речі, перитонеальний діаліз почав використовуватися в Україні тільки в цьому році, хоча в Європі — біля 20 років.
— Якою є можливість хворих з хронічною нирковою недостатністю отримати лікування методами замісної ниркової терапії?
— Давайте почнемо з того, що є певна кількість хворих, які отримують лікування методами замісної ниркової терапії (гемодіаліз або перитонеальний діаліз, трансплантація нирки). На сьогодні кількість цих хворих становить трохи більше 2000 осіб. Це при тому, що за самими скромними прогнозами такого лікування щорічно потребують близько 10 тисяч людей на 48 мільйонів населення. Точну цифру ми отримаємо, коли почне працювати Національний реєстр МОЗ. Росія, наприклад, у Наказі, підписаному влітку цього року, прогнозує щорічне виявлення 200 нових осіб на 1 мільйон населення, які будуть потребувати лікування методом замісної ниркової терапії. Таким чином, ми надаємо можливість ефективно лікуватися дуже обмеженій кількості наших пацієнтів. На превеликий жаль, за рівнем забезпечення цим видом лікування в Європі, Україна займає останнє місце.
— Цього року в Європі і Сполучених Штатах Америки проходили європейський, світовий та американський конгреси нефрологів, ви були одним із членів української делегації. Чи вдалося почути, побачити щось нове, що можна реально впровадити і застосувати в практичній діяльності?
— Впроваджувати можна абсолютно все, але нефрологія — не ядерна фізика, принципово нові методики тут з’являються не так часто і їх небагато. Разом з тим будь-яка інновація потребує відповідного фінансування.
— Ця проблема є глухим кутом для науки, чи все ж таки відбуваються зміни на краще?
— На мій погляд, дуже повільно, але щороку ситуація покращується. Навіть за той час, що існує Інститут, відбулися певні зміни. Одне те, що почали застосовувати перитонеальний діаліз в Києві, Сімферополі, зараз на підході Херсон і Харків, є дуже важливим і вартим уваги спеціалістів інших регіонів. Але, ви розумієте, це дуже незначна частка роботи, яка не відповідає загальним потребам такої великої держави, як Україна. Наша держава могла би більше уваги приділяти цим хворим. Наприклад, рівень забезпеченості пацієнтів нефрологічного профілю в Чехії відрізняється від нашого рівня мінімум у 20 разів. Я не впевнений, що наша Україна у 20 разів бідніша Чехії. Тому на державному рівні мають бути прийняті відповідні рішення.
Лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю вважається однією з найбільш дорогих медичних технологій, що існують у світі. Навіть за нашими низькими цінами рік лікування хворого з цією патологією в середньому становить близько 80 тисяч гривень. Щодо нових технологій, я хочу зауважити, що наші спеціалісти можуть впровадити все, що є кращого у світі, але всі ці методи потребують використання технічних пристроїв та лікарських препаратів, які в Україні не виробляються, а значить, дорого коштують.
— Наші заводи не виходили з пропозицією налагодити випуск вітчизняного обладнання чи розхідних матеріалів?
— Принаймні, мені такі рішення невідомі. Я навіть не знаю, чи взагалі обговорювалося це питання на державному рівні. Певний час апарати штучної нирки та кровопровідних систем виготовляв завод у Бєлгород-Дністровському, але він давно не функціонує. Звичайно, наша країна могла б налагодити випуск хоча б розхідних матеріалів одноразового використання, що значно б здешевило процес лікування хворих.
— Спеціальні лікарські препарати для хворих нефрологічного профілю вітчизняні виробники, здається, теж не випускають?
— Так, в Україні такі препарати не виробляються. В усякому разі найсучасніші лікарські засоби пропонуються лише іноземними виробниками. У нас вони застосовуються в незначній кількості, якщо знаходяться альтернативні джерела фінансування, оскільки лікування хворого такими препаратами може коштувати 4-5 тисяч гривень і більше на місяць.
— Яким є шлях хворого з периферії до Інституту нефрології? З якими патологіями найчастіше до вас поступають пацієнти?
— Звичайно, найчастіше хворих із областей чи районів до Києва направляють у двох випадках: коли не можуть правильно встановити діагноз або не знають, як допомогти, особливо при важкому перебігу захворювання. Щодо направлення до нас хворих, то ця система чітко описана в Наказі. Медична допомога надається на районному, міжрайонному, міському, обласному і загальнонаціональному рівнях. Жодних перепон бюрократичного характеру лікарі, що працюють на цих рівнях і, відповідно до наявності показань, вважають за потрібне направити пацієнта з району до області чи прямо до нас на консультацію, сьогодні не мають.
Поки що ми маємо іншу проблему, яка полягає у тому, що на сьогодні Інститут не має власної клінічної бази. Тимчасово цією базою є Київський міський нефрологічний центр. Звичайно, госпіталізація пацієнтів до міського центру пов’язана з фінансовими затратами. Місто не може брати на себе фінансування лікування хворих з усієї України. Оскільки в нашій державі муніципальні бюджети ніяким чином не можуть пересікатися з центральним бюджетом, це створює серйозні проблеми. Отже хворий, який не може самостійно сплатити за госпіталізацію, має шукати альтернативні джерела фінансування.
— Мабуть, саме створення власної клінічної бази стане першим кроком на найближчу перспективу?
— Це не просто найближча перспектива, я думаю, що в наступному році ми вже відкриємо двері клініки нашим першим пацієнтам. Зараз там повною ходою йде капітальний ремонт. Звичайно, я сподіваюся на відповідний сучасному рівню нефрології розвиток Інституту. Кадровий потенціал, фахові можливості співробітників (сьогодні в Інституті працює вже близько 100 фахівців), нові підходи до організації роботи — усе це спрацює на покращення і удосконалення медичної допомоги хворим нефрологічного профілю.