27 березня, 2015
Клиническое применение Глутаргина и плазмафереза при тяжелом течении острого вирусного гепатита В
В патогенезе острого вирусного гепатита В важная роль принадлежит нарушениям детоксикационной функции печени и, прежде всего, снижению утилизации эндогенного аммиака. Повышение уровня аммиака в крови на фоне печеночной недостаточности приводит к проникновению его через гематоэнцефалический барьер, клеточные мембраны нейронов и мембраны митохондрий, что обусловливает развитие энцефалопатии и комы, снижению адаптационных механизмов организма. В качестве высокоэффективных и безопасных гипоаммониемических средств перспективными являются препараты на основе аминокислот. Глутаргин — комплексный препарат на основе соли аргинина и глутаминовой кислоты, антитоксическое действие которого осуществляется за счет активации главного пути обезвреживания эндогенного аммиака — орнитинового цикла мочевинообразования (цикла Кребса). Помимо выраженного гипоаммониемического, данные аминокислоты проявляют целый ряд свойств, направленных на нормализацию функции печени (антиоксидантное, антигипоксическое, мембранопротективное, противолипидемическое и т. д.).
Цель работы
Оценка терапевтической эффективности комплексной терапии глутаргином и плазмаферезом при тяжелом течении острого вирусного гепатита В.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 25 больных острым вирусным гепатитом В, в том числе 8 пациентов с маркерами гепатита НВV+НDV. Клиническое течение заболевания у 24 человек характеризовалось прогредиентным нарастанием гепатаргии (с холестазом, цитолизом), выраженными явлениями интоксикации. У 22 больных имело место волнообразное течение. Традиционная терапия, проводимая в течение 3-4 недель, была неэффективной, у 17 человек она включала гормоны в высших терапевтических дозах. Инфузионную терапию глутаргином и плазмаферез начинали проводить с 4-6 недели болезни. 4% раствор глутаргина применялся по 15-20 мл ежедневно, сеансы плазмафереза проводились 3 раза в неделю по 200-220 мл в течение 3-4 недель.
Оценка терапевтической эффективности проводилась по клинико-лабораторным признакам болезни еженедельно и в конце курса лечения к концу 3-й, на 4-й неделях.
Анализ полученных данных
Наблюдение и анализ клинических данных свидетельствуют, что после первой недели лечения у 15 (60,0%) больных наступала стабилизация состояния (как субъективных так и объективных показателей заболевания). При этом, доза гормонов была снижена в 2-4 раза. У 16,0% больных отмечен положительный эффект (уменьшение выраженности астено-вегетативных явлений). Тенденция к снижению интенсивности холестаза и цитолиза в достоверных пределах (на 12-14%) установлена у 12,0% больных.
После 2-й недели лечения у 18 (76,0%) пациентов наблюдалось более выраженное и устойчивое улучшение общего самочувствия (уменьшение слабости, эмоциональной лабильности, диспептических нарушений, улучшение аппетита, работоспособности). У 17 (68,0%) пациентов улучшение субъективного состояния корригировало с прогредиентным снижением трансферазной активности (как АлАТ, так и АсАТ), а также гипербилирубинемии (на 15-25%). Консистенция печени становилась менее плотной, размеры ее по среднеключичной линии уменьшались на 1,6±0,2 см. Отсутствие явного терапевтического эффекта имело место у 3 (12,0%) больных с ассоциированной формой вирусного гепатита (В+D) на фоне хронического гепатохолецистита.
3-я неделя болезни характеризовалась прогредиентным улучшением общего самочувствия и уменьшением выраженности гепатаргии у 22 (88,0%) больных. Восстанавливались функция желудочно-кишечного тракта, аппетит, работоспособность (76,0% больных). На 45-60% снижалась выраженность гипербилирубинемии, трансферазной активности. Снижалась интенсивность гемокоагуляционных нарушений, стабилизировалась прокоагулянтная активность, снижалась активность фибринолиза, повышался протромбиновый индекс до 75,6±1,6% (при исходных его показателях — 69,8±1,9%). Отсутствие тенденции к положительной динамике имело место в 2 случаях.
Анализ клинических данных в наблюдаемой группе больных к концу 4-й недели на фоне лечения глутаргином и плазмаферезом свидетельствует об устойчивой положительной динамике лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени и гомеостаз. Основные показатели представлены в таблице. Интенсивность снижения билирубина и активности АлАТ в крови составила 6-7 кратных значений. Продолжались уменьшаться выраженность гепато- и спленомегалии.
Обращает внимание, что, несмотря на сепарацию до 60% объема циркулирующей плазмы плазмаферезами, количество белка в крови не снижалось. При этом, уменьшалась интенсивность диспротеинемии, преимущественно за счет снижения гамма-фракции глобулина. Количество альбумина у 44,0% больных повышалось, однако по среднестатистическим данным интенсивность его повышения для всей группы больных была не в достоверных пределах.
Восстановление функции печени обусловливало активацию детоксикационных механизмов и основного ее компонента — аммониогенеза, что приводило к нивелированию гипераммониемии в крови практически до нормальных цифр.
По данным УЗИ печени, в динамике заболевания на фоне проведенного лечения наблюдалось уменьшение выраженности воспалительных явлений, снижение эхогенности ткани печени, восстановление ее структуры.
У всех больных отмечалась хорошая переносимость препарата глутаргин, побочных эффектов, сопряженных с токсигенностью, в указанных терапевтических дозах не отмечалось.
Выводы
При тяжелом течении острого вирусного гепатита В, особенно в случаях неэффективности традиционной терапии, целесообразно применение 4% раствора глутаргина по 10-20 мл/сутки в комплексе с дискретным плазмаферезом (объемом сепарации 0,6 л в неделю) в течение 3-4 недель.
Четырехнедельный курс комплексной терапии глутаргином и плазмаферезом оказывает выраженное положительное фармакотерапевтическое действие у 96,0% больных с тяжелым течением вирусного гепатита В (купирование цитолитического и холестатического синдромов, интоксикации, активация аммониогенеза как одного из ведущих компонентов детоксикации).
Применение Глутаргина позволяет поддерживать белковый баланс при сепарации плазмы, что имеет ведущее значение для гомеостатических процессов при тяжелом течении вирусного гепатита В.