27 березня, 2015
Быть или не быть стандартам неотложной помощи у детей?
Одним из наиболее дискутируемых вопросов, которые рассматривались на заседаниях Всеукраинской научно-практической конференции по детской анестезиологии и интенсивной терапии, что прошла в сентябре этого года в г. Днепропетровске, стал вопрос о стандартизации неотложной помощи у детей.
В круглом столе, посвященном этой проблеме, приняли участие как украинские, так и российские ведущие специалисты разных областей медицины, а также представители Министерства здравоохранения Украины. Дискуссия, развернувшаяся после официально заявленных выступлений, оказалась настолько горячей, а проблема — столь животрепещущей, что организаторам круглого стола пришлось отступить от регламента, продлив и без того затянувшееся секционное заседание на неопределенный срок.
Предлагаем вашему вниманию фрагменты выступлений, а также вопросы и ответы, прозвучавшие по окончании официальной части, которые дают возможность оценить важность проблемы и понять, какое из решений является на сегодня наиболее целесообразным.
Доклад главного анестезиолога МЗ Украины, доктора медицинских наук, профессора А. И. Трещинского, представившего интенсивную терапию с позиций доказательной медицины, был краток и информативен. Какие же условия необходимы для того, чтобы начать заниматься созданием стандартов неотложной помощи у детей? По словам профессора А. И. Трещинского, первое, что необходимо — это научиться использовать медикаментозные средства с убедительно доказанной эффективностью и безопасностью, а также придерживаться определенной последовательности действий при оказании медицинской помощи. В настоящее время, подчеркнул докладчик, в медицине превалируют не научно доказанные факты, а мнение отдельного специалиста. Причем, когда возникает спор об эффективности того или иного препарата или действия, специалисты зачастую ссылаются на публикации, в которых, к сожалению, нечасто можно встретить данные, в основу которых положены сведения доказательной медицины. Следовательно, мнение специалиста может быть необъективным, а зачастую и ложным. Уйти от этой пагубной ситуации можно только, взяв за основу при создании стандартов данные доказательной медицины, которые позволят избежать лишних действий, принятия ложных решений и сделать лечение больных более качественным, эффективным и безопасным.
В продолжение темы главный детский анестезиолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Белебезьев задал вопросы присутствующим в конференц-зале.
— Нужны или не нужны на сегодняшний день стандарты? Да, нужны, потому что мы продолжаем «тонуть» в море существующих рекомендаций, интерпретируя их каждый по-своему. Кто должен разрабатывать стандарты помощи на догоспитальном этапе? Когда я задал этот вопрос представителям разных специальностей, ответ был такой: все, кто будет причастен к созданию стандартов, включат этот этап на уровне своей специальности. Я считаю, что это решение будет неверным — на догоспитальном этапе помощь оказывает не клиницист, а специалисты, прямо или косвенно приближенные к интенсивной терапии, поэтому в написании стандартов по оказанию догоспитальной помощи детям в критическом состоянии при заболевании любой этиологии должны участвовать именно они.
Также я не согласен с мнением о том, что в стандарты нет необходимости включать этиологию и патогенез заболевания. Пусть эти вопросы будут сужены до минимума, но они должны обязательно присутствовать. Что касается вопросов диагностики, то, по-видимому, имеет смысл подавать их в расширенном варианте.
Конечно, сложно учесть все подводные камни, что могут встретиться на пути, который мы намерены пройти в ближайшее время. В связи с тем, что и ситуация, и лекарственные средства меняются, при написании стандартов нужно уйти от конкретизации, беря во внимание группы препаратов, которые могут быть использованы в конкретном случае.
Выступая с докладом «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи детям в Украине», главный детский токсиколог МЗ Украины, доктор медицинских наук Б. С. Шейман отметил, что поскольку одним из наиболее важных компонентов клинической токсикологии является антидотная терапия, а в утвержденном перечне лекарственных средств имеется всего четыре препарата, обладающих атидотными свойствами, то говорить о протоколах или стандартах токсикологической помощи сегодня преждевременно. Для того чтобы реально обсуждать эти вопросы, необходимо, с одной стороны, получить разрешение на расширение спектра антидотов, которые могут быть включены в протоколы; с другой — выделить отдельным разделом лекарственные препараты, используемые в детской клинической токсикологии.
Кроме того, подчеркнул докладчик, говорить о протоколах не позволяет отсутствие в педиатрической сети Украины специализированных структур по токсикологии. В настоящее время идет работа над созданием проекта по усовершенствованию мер относительно организации токсикологической помощи детям в Украине, который предполагает следующие моменты: создание специализированного Центра и отделения в Киеве; организация отделений детской клинической токсикологии в регионах Украины, а также введение дополнительных коек в клиниках тех областей, где количество населения не позволяет рассматривать вопрос о создании отделения. Как скоро появится на свет и начнет реализовываться этот проект, пока сказать сложно.
Можно ли доктора научить быть доктором? С этого вопроса начал свое выступление главный детский невролог МЗ Украины, кандидат медицинских наук В. Ю. Мартынюк, затрагивая тему построения стандартов диагностики и лечения острых неврологических заболеваний у детей. «Никакие стандарты и протоколы этому не научат. Но мы идем по пути к страховой медицине, поэтому с формальной точки зрения стандарты и протоколы необходимы», — отметил В. Ю. Мартынюк. Далее докладчик высказал предложение о том, что в дополнение к приказу Минздрава Украины по перечню лекарственных средств, которые разрешено использовать в лечебно-профилактических учреждениях, в обязательном порядке должна быть создана формулярная система, в которую войдут препараты, что с профессиональной точки зрения являются приоритетными. При этом, предпочтение нужно отдавать отечественной продукции или фармации стран СНГ.
Должен быть создан перечень основных нозологических форм, которые подлежат протоколированию. «Я уже выступал в Минздраве с этим вопросом, — подчеркнул В.Ю. Мартынюк, — мы не можем писать протокол о том, как лечить детский церебральный паралич, это будет неправильно. Протокол может быть написан для острых состояний, при которых врач должен четко знать, какие и в какой последовательности выполнять действия. В нем обязательно должна быть соблюдена современная классификация. На мой взгляд, наиболее приемлемой является классификация поражений нервной системы у детей и подростков, созданная детскими неврологами». Только при ее наличии, по мнению выступающего, в каждом детском анестезиологическом отделении врач-анестезиолог и узкий специалист смогут говорить на одном языке.
Ведя речь о написании протоколов при острых состояниях, отметил В. Ю. Мартынюк, главную роль должен играть специалист, который на практике занимается их диагностикой и лечением. К примеру, при острых состояниях в детской неврологии, как, впрочем, и в большинстве других узких специальностей, ведущую роль играют специалисты отделения интенсивной терапии и реанимации. Следовательно, именно главный анестезиолог и главный детский анестезиолог МЗ Украины должны взять на себя эту функцию. В противном случае, по одной нозологии будет написано несколько протоколов, что сведет на нет все разумные идеи и задуманные решения.
Заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Острейков (г. Москва, Россия) кратко охарактеризовал положение со стандартами в России. Он отметил, что в Москве созданы и используются медико-экономические стандарты, в которых, однако, не учтены вопросы анестезиологии и реаниматологии. При попытке их написания у специалистов возникла проблема: медицинские стандарты составлены по нозологиям, а лечение основывается на синдромах заболевания — как быть? Пришлось к диагнозу острой сердечной недостаточности в скобках добавлять причины, которые к ней приводят. В заключение российский ученый предложил начать с создания стандартов в анестезиологии, исходя из того, что это более узкая область медицины в сравнении с реаниматологией.
Стандарты в вопросах и ответах
— В чем заключается разница между стандартом и протоколом?
— Стандарт — это строгая последовательность выполнения каких-либо действий, отступление от которой карается законом. Протокол — это последовательность выполнения каких-либо действий, отступление от которой не несет за собой последствий по законодательству. Разрабатывая стандарт, необходимо четко указать, какой препарат применять, оговорить его конкретную дозу, кратность введения и т.д. Протоколом может служить антибактериальная терапия, респираторная поддержка и т.д.
— Исходя из реальной ситуации в Украине, будут ли выполняться стандарты, и если нет, то какие шаги будут предприняты для их выполнения?
— Для того чтобы они выполнялись, прежде всего, нужна убежденность специалистов в правильности своих действий. Врач должен осознавать меру ответственности, которую он несет в случае летального исхода.
— Кто должен следить за тем, как будут выполняться стандарты?
— С развитием страховой медицины это будут делать страховые компании, которые в первую очередь заинтересованы в излечении больных. На сегодняшний день — это администрация лечебных учреждений и лечащий врач.
— При отсутствии реальной возможности выполнения стандартов несет ли ответственность лечащий врач за отступление от них?
— Протоколы и стандарты разрабатываются с той целью, чтобы в какой-то мере защитить врача: в их основе не должны лежать нереальные исследования, дорогостоящие, не присутствующие на рынке Украины препараты и т. д. Стандарты — это единый подход к работе, который необходим в любой профессии, тем более в медицине.
— Почему на медицину распространяется лозунг — «Купуйте все українське», тогда как, к примеру, в аппарате искусственной вентиляции легких отечественного или российского производства увлажнитель заменяет литровая банка с кипятильником? Можно ли в подобном случае поддерживать нашего производителя?
— Недавно при оснащении одного из столичных отделений реанимации новорожденных тендер на закупку лечебно-диагностической аппаратуры выиграла фирма «Сименс». Это подтверждает тот факт, что нужно правильно составлять ТЭО (технико-экономическое обоснование), обосновывая, какая именно, с какими техническими характеристиками аппаратура необходима отделению или клинике.
— Может ли послужить принятие стандартов распространению такого явления, как полипрагмазия?
— Полипрагмазия — беда, которая имеет место во всех отделениях лечебного учреждения. Избавиться от него чрезвычайно сложно, практически невозможно. Однако нельзя утверждать, что принятие стандартов будет способствовать этому явлению. Скорее, наличие или отсутствие полипрагмазии зависит от каждого конкретного специалиста.
— Перекликаются ли стандарты, разрабатываемые в Украине, с зарубежными аналогами, как проявляется их взаимодействие в случае, если родители хотят вывезти ребенка за рубеж для лечения?
— Согласно постановлению Верховной Рады на лечение за границу дети могут быть отправлены после принятия решения специальной комиссией Министерства здравоохранения. Как показывает практика, речь не идет о большом расхождении в отношении медикаментов — препаратами, которые назначают зарубежные специалисты, обеспечить можно. В том случае, если препарат в Украине не зарегистрирован, а это единичные случаи, существует законодательно утвержденная процедура, которая делает возможным получить разрешение на одноразовый ввоз препарата согласно рецепту.
— Не станет ли принятие стандартов причиной, по которой врач, особенно молодой, перестанет клинически мыслить?
— Скорее, наоборот, врач получит ту базу, которая даст возможность ему сориентироваться в обстановке и понять, в каком направлении, в зависимости от сложившейся ситуации, ему совершенствоваться.