27 березня, 2015
НПВП: реальность и перспективы в лечении заболеваний суставов
22 октября 2003 года в Институте кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины состоялся объединенный пленум ревматологов и ортопедов-травматологов Украины по вопросам терминологии, номенклатуры, классификации, программ и стандартов лечения болезней суставов. Генеральными спонсорами пленума выступили фирмы Boehringer Ingelheim (Германия) и Euromedex (Франция).
Специально для газеты «Здоровье Украины» дал интервью директор Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор Владимир Николаевич Коваленко.
— Уважаемый Владимир Николаевич, скажите, пожалуйста, как часто проводятся такие пленумы и какова цель сегодняшнего заседания?
— Такой объединенный пленум врачей-ревматологов и ортопедов-травматологов проходит в Украине впервые. Его цель — достижение консенсуса относительно названий, классификаций, единых программ диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациентов с болезнями суставов.
Как известно, заболевания суставов имеют чрезвычайно большую распространенность и занимают третье место после болезней органов кровообращения и пищеварения, а по такому показателю, как первичная инвалидность, они стоят на первом месте. Эти заболевания часто конкурируют, особенно у лиц пожилого возраста, больных АГ, ИБС и другими патологическими процессами. Поэтому правильный выбор медикаментозной терапии при лечении нескольких заболеваний одновременно особенно необходим.
Пленум вызвал большой интерес у наших коллег — специалистов из стран СНГ. В его работе приняли участие известный ревматолог, экс-президент Европейской антиревматической лиги, академик Валентина Александровна Насонова; главный ревматолог Белоруссии, профессор Николай Федорович Сорока; ревматолог из Санкт-Петербурга Александр Михайлович Лила и другие специалисты. В пленуме участвовали больше четырехсот врачей, научных сотрудников и специалистов в области артрологии.
В рамках пленума были рассмотрены новые технологии фармакотерапевтического и ортопедического лечения. Участники пленума обсудили особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а именно ингибиторов ЦОГ-2, хондропротекторов и базисных препаратов в лечении заболеваний суставов. Внимание присутствующих было сосредоточено также на критериях отбора больных для эндопротезирования и санаторно-курортного лечения.
— Насколько я знаю, развитие ревматологии начиналось с санаторно-курортного лечения.
— Совершенно верно, еще несколько десятков лет назад в Украине было четыре института курортологии, сегодня остался лишь один. Кстати, 75 лет назад была организована Украинская ревматологическая лига. Это говорит о том, что ревматология в нашем государстве имеет большую историю.
— Для создания унифицированной классификационной системы, на ваш взгляд, достаточно проведения только этого пленума?
— Я полагаю, что специальным рабочим группам для усовершенствования классификации заболеваний суставов предстоит еще много работы, хотя нами уже проведена значительная работа по созданию проекта классификации, терминологии и номенклатуры, и мы ознакомили медицинскую общественность с этим проектом.
В рамках пленума прошла интерактивная сессия, посвященная традиционным и новым нестероидным противовоспалительным препаратам, эволюции терапии воспалительного и болевого синдромов и альтернативным методам лечения. В частности, главный ревматолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Неонила Михайловна Шуба отметила целесообразность создания новых НПВП, в частности ЦОГ-2.
— НПВП широко применяются в терапевтической практике. Международная статистика свидетельствует о том, что 20% населения принимают эти лекарственные средства преимущественно при заболеваниях суставов. Основной механизм действия НПВП заключается в блокировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который через ряд промежуточных реакций катализирует образование из арахидоновой кислоты простагландинов (ПГ), тромбоксана (ТХ) и простациклина (ПЦ).
В организме человека присутствуют два изофермента циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 (конститутивный, существующий в норме) катализирует синтез простагландинов, которые участвуют в регуляции физиологических процессов организма; ЦОГ-2 (индуцированный) главным образом ответственен за развитие воспалительных реакций.
Длительный прием НПВП, которые ингибируют ЦОГ-1, нередко приводит к значительным побочным эффектам, наиболее частыми из которых являются гастроинтестинальные осложнения. Существенно снизить их позволило внедрение в последние годы в терапевтическую практику селективных (мелоксикам, набуметон) и высокоселективных (целекоксиб, рофекоксиб) ингибиторов ЦОГ-2. Эти препараты, избирательно блокируя ЦОГ-2, не влияют на ПГ, обладающие гастропротекторными свойствами, не изменяют активность ТХ, вызывающего вазоконстрикцию и агрегацию тромбоцитов. В то же время активность простациклина, обеспечивающего вазодилятацию и ингибицию агрегации тромбоцитов, зависит от активности ЦОГ-2. Поэтому при подавлении ЦОГ-2 нарушается сосудистый гомеостаз, что послужило основанием для более широкого исследования свойств селективных ингибиторов ЦОГ-2. В исследовании M. Del Tacca изучалась роль отдельных НПВП в ингибиции тромбоксана. Показано, что меньше всего на ингибицию тромбоксана влияет рофекоксиб, более выраженным блокирующим эффектом обладает диклофенак, за ним по эффективности следует Мовалис (мелоксикам). Самым сильным ингибирующим действием обладают напроксен и ибупрофен.
Сведения, полученные в ходе исследования Рофекоксиба фирмы «Merck Sharp & Dohme», насторожили медицинскую общественность, и в инструкцию по его применению были внесены предупреждения о возможных тромбоэмболических осложнениях.
Во многих исследованиях препарат Мовалис использовался в качестве эталона, так как его безопасность в отношении развития гастроинтестинальных и тромбоэмболических осложнений уже доказана.
Кстати сказать, на протяжении девяти месяцев в Великобритании подразделение по исследованию безопасности новых лекарственных средств проводило сравнительный анализ частоты возможных тромбоэмболических осложнений при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 (табл.). Результаты исследования были опубликованы в июне-июле 2003 года, согласно полученным данным частота кардиальных тромбоэмболических осложнений почти одинакова при приеме мелоксикама, рофекоксиба и целекоксиба. Поэтому, возможно, сомнения в отношении развития этого осложнения несколько преувеличены. Определенная угроза в развитии цереброваскулярных тромботических осложнений имеется при приеме рофекоксиба и целекоксиба по сравнению с мелоксикамом. Что касается частоты тромбоэмболий периферических вен, то она была одинаковой при использовании мелоксикама и целекоксиба и несколько ниже при назначении рофекоксиба.
Ученый Лэйтон, возглавлявший это исследование, полагает, что, несмотря на широкомасштабность, оно не позволяет еще до конца утверждать о возможности селективных ингибиторов ЦОГ-2 вызывать тромбоэмболии и это требует дальнейшего изучения.
Заслуживают внимания исследования, проведенные в 2002-2003 гг., в которых селективные ингибиторы ЦОГ-2 получили новое применение в практической медицине. Открытие в патогенезе атеросклероза воспалительных механизмов с участием ЦОГ-2 побудило провести R. Altman пилотное исследование, в котором приняло участие 120 больных с острым коронарным синдромом. Первой группе пациентов назначали аспирин, гепарин и мелоксикам, второй — только аспирин с гепарином на протяжении 30 дней. Мелоксикам вводили внутривенно (15 мг в сутки), затем перорально по 15 мг в сутки. Результаты исследования показали, что у больных первой группы существенно снизились показатели комбинированной точки в виде смерти, частоты ишемии миокарда (возвратная стенокардия и инфаркт миокарда) по сравнению со второй группой.
Н. М. Шуба заострила внимание присутствующих на поиске и синтезе новых лекарственных средств, которые будут способны ингибировать не только циклооксигеназу, но и липооксигеназу (5-ЛОГ). Такими средствами на сегодняшний день являются Ликофелон и целая генерация подобных препаратов. Их уникальность заключается не только в выраженном анальгетическом и противовоспалительном эффекте, безопасности со стороны ЖКТ, но и в угнетении агрегации тромбоцитов. Исследуются новые, еще не появившиеся на фармацевтическом рынке азотсодержащие (NO) НПВП. Включение в формулу неселективных НПВП (ацетилсалициловой кислоты, диклофенака, напроксена) оксида азота снижает риск развития гастроинтестинальных осложнений. В данном случае NO компенсирует дефицит простагландинов, ответственных за гастропротекцию. Однако эти препараты еще изучаются, полностью не выяснено их влияние на другие функции организма, например на регуляцию артериального давления (АД).
Из парентеральных НПВП, наиболее применяемыми в Украине, остаются диклофенак, анальгин и реопирин в связи с их эффективностью и доступностью. Что касается осложнений, то они имеются в немалом количестве. И все же целесообразность в применении парентеральных форм НПВП, в частности ингибиторов ЦОГ-2, связана с более быстрым наступлением лечебного эффекта по сравнению с пероральным приемом, а также большей локальной безопасностью в сравнении с диклофенаком и пироксикамом. Как показали исследования, парентеральное введение диклофенака и пироксикама сопровождается повышением уровня креатинфосфокиназы в крови, чего не наблюдается при инъекционном введении мелоксикама.
Академик АМН Украины, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2, ректор Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк в докладе «Все ли ингибиторы ЦОГ-2 одинаковы» отметил следующее.
— Более ста лет в медицинской практике применяется антиревматическая терапия. В последнее десятилетие многие врачи-клиницисты начали использовать новые препараты, среди которых селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые хорошо зарекомендовали себя при лечении заболеваний суставов. Сравнение хорошо известных ингибиторов ЦОГ-1, представителем которых является диклофенак, с ингибитором ЦОГ-2 — Мовалисом, показало, что их эффективность практически одинакова. Однако избирательное торможение ЦОГ-2, по сравнению с ЦОГ-1, значительно более эффективно с клинической точки зрения.
В исследованиях также подтвердилось предположение, что существует зависимость лечебного эффекта НПВП от его дозы. Из этого следует вывод: максимальный эффект соответствует рекомендуемым дозам НПВП. Национальный институт клинических превосходств (Лондон, 2001) сделал такое заключение в отношении селективных ингибиторов ЦОГ-2: они показаны при длительном лечении больных ревматоидным артритом и кратковременно — при остеоартрозе и не рекомендуются, как рутинные препараты. При назначении их надо учитывать то, что они реже вызывают желудочно-кишечные осложнения, но из-за потенциального риска тромбоэмболических осложнений необходима осторожность при применении их у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заместитель директора Института патологии позвоночника и суставов (г. Харьков) профессор Владимир Александрович Радченко выразил свое мнение как спинального хирурга, об использовании НПВП для купирования болевых синдромов.
— Чтобы эффективно устранить болевой синдром, особенно в области спины, необходимо знать его патогенез (механический, локальный или центральный). Долгое время ортопеды-травматологи не могли понять, почему в здоровом, то есть без каких-либо структурно-функциональных изменений позвоночнике возникает боль и почему при взятии для трансплантации участка кости в области таза у больных с остеоартрозом боль в этом участке намного сильнее, чем в области патологического процесса? Девять лет назад были найдены гены, ответственные за гиперсенситивность ткани в области спины. Малейшие психические напряжения приводят к возникновению боли, кроме того, они потенцируют возникновение локальных изменений в позвоночнике. Так, при трещинах или протрузиях межпозвоночного диска возникает воспалительная реакция, приводящая к сильной боли, которая требует введения НПВП, а иногда и наркотических анальгетиков. Для быстрого купирования болевого синдрома используются парентеральные формы НПВП. В нашей клинике применяется инъекционная форма мелоксикама при хирургических вмешательствах на позвоночнике. Еще одна из граней использования НПВП в ортопедии и травматологии — контроль воспалительного процесса в послеоперационном периоде, образования рубцов, спаек и различных интраневральных осложнений. Мы используем Мовалис в спортивной травматологии для получения быстрого и эффективного результата и скорейшего возвращения спортсмена в строй.
Разговор продолжила академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Валентина Александровна Насонова (г. Москва).
— Действительно, НПВП имеют большую историю. Известно, что аспирин создал сотрудник фармацевтической фирмы «Bayer», который превратил салициловую кислоту в ацетилсалициловую. Мовалис — первый селективный ингибитор ЦОГ-2, в нем сконцентрирован многолетний опыт различных поколений НПВП, применяемых для снятия болевого и воспалительного синдромов.
Сегодня врачу нужно выбрать из огромного количества лекарственных препаратов наиболее эффективное, безопасное и доступное средство.
Согласно результатам американской программы «Medical errоrs» (врачебные ошибки), врачи нередко полностью не учитывают показания, противопоказания и факторы риска при назначении лекарственных препаратов. Зачастую это приводит к развитию тяжелых побочных реакций. Именно врачебные ошибки, а не лекарственные препараты, оказываются решающим фактором в развитии побочных действий. Больного необходимо информировать о факторах риска и возможных побочных действиях лекарственных средств, и, если он хочет лечиться эффективно и безопасно, то должен приложить определенные усилия и устранить такие неблагоприятные факторы, как курение и алкоголь, потенцирующие возникновение гастропатий.
Заведующий отделом клинической фармакологии лаборатории функциональной диагностики Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины профессор Алексей Павлович Викторов в своем докладе остановился на вопросах эффективности, безопасности и стоимости лекарственных средств.
— ВОЗ выдвигает четыре основных критерия для использования лекарств. Это — эффективность, безопасность, доступность, а также удобный для пациента прием медикаментов.
В отношении доступности лекарственных средств, по данным Всемирной торговой ассоциации, только 20% населения Земли в состоянии покупать необходимые лекарственные средства, остальные — довольствуются доступными, может быть эффективными, но не всегда безопасными препаратами.
Что касается НПВП, то потребность населения в этих препаратах с каждым годом возрастает. Согласно данным компании «Бизнес-кредит», в 2001 году в Украине было продано около 10 млн. упаковок НПВП, в 2002 — более 12 млн. Эти препараты пользуются большим спросом, но они часто вызывают побочные действия. Не удивительно, что зачастую лечение осложнений обходится больному дороже, чем базисная терапия. По данным исследований, современные ингибиторы ЦОГ-2 вызывают минимальные побочные действия. Частота побочных действий зависит от способа введения: при парентеральном использовании НПВП регистрируется гораздо меньше нежелательных эффектов, чем при пероральном их приеме. В этом отношении хорошо зарекомендовала себя инъекционная форма Мовалиса — эффективная и с наименьшими побочными эффектами.
Итоги интерактивной сессии подвел профессор В.Н. Коваленко, суммируя выступления специалистов и основываясь на результатах заседаний рабочей группы Ассоциации ревматологов, ортопедов-травматологов и неврологов, представил схемы применения мелоксикама в лечении болевого и воспалительного синдромов при заболеваниях суставов.
При остром воспалении, подчеркнул В.Н. Коваленко, рекомендуется внутримышечное введение 15 мг Мовалиса один раз в сутки (при необходимости в комбинации с парацетамолом). При хроническом воспалении его можно назначать в инъекциях или в таблетированной форме, стартовая доза 15 мг в сутки до снятия основных проявлений болевого синдрома, в последующем длительно применяют поддерживающую дозу 7,5 мг в сутки. При ревматоидном артрите Мовалис используют в комбинации с базисными препаратами и кортикостероидами, дозы которых подбирают индивидуально, при этом поддерживающие дозы (7,5 мг) применяют с Мовалисом до достижения полной ремиссии. Остеоартроз без синовиита лечат в сочетании с другими препаратами, в частности хондропротекторами, и в зависимости от клинического состояния, их применяют перорально или парентерально. Поддерживающая доза — 7,5 мг в сутки в течение 10-14 дней. При остеоартрозе с синовиитом предпочтительнее стартовая доза 15 мг в сутки в виде инъекций. Если этого недостаточно для снятия болевого синдрома, дополнительно назначают парацетамол по 1-1,5 мг в сутки. Эту схему лечения можно использовать и при болезни Бехтерева.