27 березня, 2015
Жанна Возианова: «Мы — армия мирного времени, которая всегда должна находиться в состоянии боевой готовности»
Как-то незаметно пролетела осень. Ее пейзажи то навевали грусть, то радовали искрометным полыханием красок. Для большинства населения осенняя пора — начало инфекционных заболеваний, которые наберут силу зимой и постепенно потеряют власть вместе с пробуждением природы. Впрочем, не все так просто, утверждают инфекционисты. Ни для кого не является секретом чрезвычайная распространенность инфекций на всем земном шаре, их ловкое умение приспосабливаться к любым условиям. Микроорганизмы — первые существа, населившие планету, — они были, есть и будут, следовательно, человечество обречено на мирное с ними сосуществование. Другое дело, отрегулирован ли данный процесс, что, впрочем, в значительной степени зависит от нас самих.
Наша встреча с академиком АМН Украины, профессором, доктором медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца Жанной Ивановной Возиановой состоялась на научной конференции, посвященной памяти двух выдающихся ученых В. Н. Гирина и В. В. Смирнова, «Актуальные вопросы борьбы с инфекционными болезнями», которая прошла 23-24 октября на базе Института микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова АМН Украины в г. Харькове. Доклад академика Ж. И. Возиановой «Инфекции требуют внимания» был признан участниками конференции одним из лучших. Какого же внимания на современном этапе требуют эти «долгожители природы»? С этого вопроса и начал беседу наш корреспондент с Ж. И. Возиановой.
— Давайте проследим за некоторыми данными по инфекционным болезням, которые нам в наследство оставила история. Поверьте, они заставляют серьезно задуматься. Есть такое понятие, как демографический взрыв — это удвоение количества населения на земном шаре за определенный период времени. Так вот, до 1700 года для такого удвоения требовалось тысячу лет. Почему? Потому что не войны уничтожали людей, их уничтожали эпидемии. В ряде стран и даже континентов они просто косили людей, живые не успевали хоронить мертвых.
Следующий демографический взрыв произошел за 150 лет, с 1700 по 1850 год. Почему? Потому что люди интуитивно начинали понимать, что с «моровыми» болезнями бороться все-таки можно, а от некоторых из них даже нашли определенные меры защиты. Дальше — больше. Ученые узнали о существовании ряда возбудителей инфекций, начинали изучение микроорганизмов, появились антибиотики — мощные средства борьбы с инфекционными болезнями. Были достигнуты столь серьезные успехи в этом направлении, что в 70-е годы прошлого века министр здравоохранения США заявил: «Пора закрыть книгу по инфекционным болезням и наши затраты направить на борьбу с другими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые и онкологические».
— Как раз на те болезни, которые сегодня вышли на первые позиции по заболеваемости и смертности. Однако борьба с инфекционными заболеваниями не только не закончилась, но и приобрела новые черты, поскольку сегодня увеличилось число болезней, с которыми человечество, казалось бы, рассталось навсегда?
— Совершенно верно. Если внимательно проследить за этапами борьбы с инфекционными заболеваниями, то выяснится, например, что благодаря внедрению вакцинации заболеваемость столбняком и полиомиелитом с 1950 по 1981 год уменьшилась более чем в сто раз. Внушительная цифра, не правда ли? Победителями чувствовали себя ученые, радовались люди. Казалось, цель достигнута — страшные заболевания навсегда исчезли с лица Земли. Но прошло время, и уже с 1992 года мы наблюдаем, что часть из них возвращается. В начале 90-х годов начиналась эпидемия дифтерии в Украине, а в 1995 году — пик заболеваемости. Затем заболеваемость пошла на спад достаточно активно, все успокоились. Но в последние 2 года снова наблюдается подъем. Все больше внимания привлекает малярия, о которой в Украине почти забыли. Только за последние полгода и только в нашу клинику поступили около 40 больных с этим диагнозом, в основном малярии тропической. Резко возрос показатель заболеваемости гепатитом А, достаточно вспомнить, что в этом году происходило в Восточной Украине (Донецкой и Луганской областях). Мы не застрахованы и от оспы, достаточно вспомнить эпизод заболевания детей во Владивостоке, которые нашли контейнер с ампулами, содержащими сохранившие свою активность вакцинальные источники вируса натуральной оспы. Заставляет задуматься и вспышка сыпного тифа, которая совершенно случайно была зарегистрирована у 12 человек в одной из психиатрических больниц. Не дай бог, если это заболевание примет серьезные масштабы. И знаете, что особенно настораживает? Тот факт, что заболеваемость детскими инфекциями растет как среди детей, так и взрослых. Почему? Не знаю. То ли вакцинацию проводят некачественно, то ли не до конца изучены свойства возбудителей инфекций. Это нам еще предстоит изучать, поскольку заболеваемость взрослых детскими болезнями — краснухой, корью — растет из года в год, причем значительно. Просмотрев отчеты Минздрава Украины, я ужаснулась — заболеваемость корью за последнее время возросла в 21 раз!
— Какая ситуация с инфекционными болезнями сегодня складывается в мире?
— Ситуация, я бы сказала, напряженная. Ежегодно на земном шаре около 1,5 млрд. человек страдают от инфекционных болезней. Инфекции составляют более 30% всех болезней. Специалисты, которые занимаются расшифровкой различных патологий, считают, что большинство заболеваний, с которыми приходится иметь дело терапевтам, изначально инфекционной природы.
Жители всех стран мира наиболее часто болеют острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), а если учесть, что более 200 микроорганизмов могут вызывать респираторный синдром, к тому же они не дают перекрестного иммунитета, поэтому вы прекрасно понимаете, сколько раз в году можно болеть ОРЗ. При этом регистрируемая заболеваемость в 10 раз меньше истинной. Вы помните, какую панику вызвал вирус SARSа, когда в мире умерли 800 человек? А ведь от вирусных гепатитов ежегодно умирают около 1,5 млн. человек. Что принесет SARS, еще неизвестно, но о распространенности гепатитов у нас почему-то предпочитают молчать. Кстати, по данным ВОЗ, в мире 33% смертей приходится на долю инфекционных болезней и ее последствий и только 29% — на патологию сердечно-сосудистой системы. При этом все средства и внимание прикованы именно к последней патологии.
— Жанна Ивановна, вы затронули проблему вируса, вызывающего SARS, насколько все серьезно, на ваш взгляд?
— Как вы знаете, SARS появился только в этом году, и очень жестоко поплатилось правительство Китая за то, что своевременно не оповестило мировое сообщество о выявленной инфекции. Такая интересная вещь, которой до сих пор не нашли объяснения: почему-то от SARSа в основном страдали представители стран Юго-Восточной Азии, в других странах этот вирус не нашел широкого распространения. Есть сведения о том, что немало больных было зарегистрировано в Канаде, но сообщений о том, какая именно расовая группа пострадала, нет. Также интересным оказался тот факт, что к этому вирусу оказались менее чувствительны дети. Поскольку сегодня много разговоров о возможностях так называемого этнического биологического оружия, не исключается версия и о том, что им может служить именно вирус SARSа, созданный в специальных лабораториях для уничтожения людей определенных рас.
Во всяком случае, у меня складывается впечатление, что не так страшен черт, как его малюют. Даже 10-процентная летальность, которая наблюдалась при SARSе, показывает, что люди погибали от тяжелых форм болезни, а как протекают его среднетяжелые и легкие формы, каков их удельный вес в общей структуре заболеваемости SARS, пока неизвестно. Неизвестно и каким образом его диагностировать и лечить. Отсюда и такие страшные цифры. Будет ли распространена эпидемия в следующем году? Не знаю, поживем — увидим. Но пока все известные ученые очень сдержанно высказываются в отношении того, что SARS представляет такую же угрожающую опасность для населения земного шара, как, скажем, чума, оспа, холера и другие страшные заболевания.
— Из этого можно сделать вывод, что с инфекционными болезнями можно бороться только тогда, когда знаешь их в «лицо»?
— Конечно. Мы должны знать, с чем имеем дело, поскольку инфекционные болезни — это страшная вещь, и они требуют очень большого внимания. В конечном итоге, эффективность лечения больного зависит от того, насколько правильно поставлен диагноз. У нас, к сожалению, многие врачи иногда из-за отсутствия необходимых средств диагностики, иногда — просто по элементарной неграмотности ограничиваются тремя диагнозами: при наличии желтухи — это вирусный гепатит; при диарее или рвоте, независимо, чем она вызвана, — это инфекционный гастроэнтериит; при кашле и температуре — это грипп. Мы их называем — патология трех «Г».
На самом деле, в мире существует более тысячи инфекционных болезней (и это не учитывая клинические формы и особенности течения болезни, вызванные различными серологическими типами возбудителей), многие из них уже появляются и в Украине, к этому еще надо привыкнуть и научиться их распознавать. Пока что пациентам с такой патологией ставят чаще неправильный диагноз, они попадают в другие стационары, отсюда и неблагоприятные исходы.
— С какими диагнозами к вам попадают уже леченные в других стационарах пациенты?
— Да с какими угодно. Вот вам элементарный пример. Мы за год проанализировали правильность постановки нашими врачами диагноза «грипп». Казалось бы, что можно выявить? Однако то, что мы получили, комментариев не требовало. Я еще понимаю, грипп можно перепутать с пневмонией, но с ангиной?.. Более того, диагноз «грипп» был поставлен при внематочной беременности, геморрое, ушибе грудной клетки, начинающемся аборте, аллергическом дерматите, гнойном отите, туберкулезе, пиелонефрите, кори. Действительно, зачем возиться с больными, чтобы установить правильный диагноз, если есть инфекционные отделения? Там разберутся. Поверьте, такого огромного количества запущенных и залеченных больных у нас никогда не было.
— С чем это связано?
— Причин много. Во-первых, амбулаторная стоимость лечения примерно в 2,5-3 раза меньше, чем стационарная, следовательно, на обследование и лечение больного на дому затрачивается меньше средств. Во-вторых, больным, находящимся на амбулаторном лечении, особенно тем, кто работает в частных фирмах, не нужны больничные листы. И, наконец, функции лечения инфекционных больных очень часто берут на себя коммерческие структуры. Кто разрешает им, я не знаю, однако, на мой взгляд, это — грубейшее нарушение эпидемиологических норм. Частный врач не заинтересован ставить больному диагноз заболевания инфекционного генеза, поскольку за этим последует длинная цепочка всевозможных дополнительных обследований, а это ему не выгодно, ведь больного нужно направлять в другие клиники, а зачастую проводить обследование и в своем учреждении. Такая догоспитальная «помощь» приводит к тому, что к нам попадают все больше залеченных тяжелых больных.
— Сложившаяся ситуация заставляет не просто говорить о ней, а бить тревогу. Ведь инфекционные болезни являются первопричиной множества патологий, а запущенная болезнь — это и вовсе взрывоопасная ситуация.
— И врожденные патологии, и хронические заболевания центральной нервной системы (ЦНС), и отторжение трансплантата при пересадке органа, и заболевания дыхательных путей, и поражения сердечной мышцы, и хроническая патология печени, и язвенная болезнь, и даже психические заболевания часто вызваны инфекционными заболеваниями. Например, клинические проявления, которые наблюдаются при пересадке органов, настолько многолики и разнообразны, что далеко не всегда можно заподозрить воздействие именно инфекционного агента, к тому же они могут возникать и в весьма отдаленные сроки. Поэтому очень часто эти осложнения проходят под другими диагнозами, их не связывают с инфекционными болезнями.
Хочу обратить внимание на то, что как это ни парадоксально, чем активнее мы боремся с инфекционными болезнями, тем больше появляется новых; чем больше создается новых этиотропных препаратов, тем успешнее приспосабливаются к ним вирусы и бактерии. На сегодняшний день мы практически не имеем ни одного надежного средства борьбы с вирусными инфекциями, у нас все менее и менее успешна борьба с бактериальными инфекциями, хотя количество антибиотиков растет. И самое страшное, что мы вообще не имеем средств для борьбы с латентными инфекциями, возбудители которых задерживаются внутри клетки.
Некоторые специалисты высказывают предложение о том, чтобы начать поиск препарата, который способен проникать внутрь клетки. Я бы такой препарат применять не решилась, поскольку мы имеем дело с живой клеткой человеческого организма. Возможно, мы уничтожим возбудителя инфекции, а что будет происходить с клетками человека, не произойдет ли их мутация? Об этом как-то не думают. Так что латентные инфекции пока остаются для нас terra incognita.
— За последние 30 лет открыто более сорока возбудителей новых инфекционных болезней, из них девять — вирусных гепатитов, шесть — простого герпеса. Как обстоят дела с изучением новых болезней?
— К сожалению, некоторые из них продолжают оставаться загадкой, а многие из экзотических, необычных инфекций, которые в последнее время появились в Украине, долгое время шли под диагнозом «грипп». И выявлены они не при клиническом обследовании больных, а путем серологических исследований жителей отдельных регионов Украины. Эти исследования проведены были, в основном, львовскими учеными. Если вы меня попросите рассказать об их клинике, я не смогу этого сделать и в отношении половины инфекций. Просто я их не видела и не знаю, как с ними бороться, каковы их последствия. Яркий пример — вирусы лихорадки Ласса, Эмбола, которые в 90% случаев приводят к летальному исходу.
Их появление связано с тем, что природа пытается сохранить микроорганизмы в своей среде, они меняются, приспосабливаются к условиям. Мы никогда не ликвидируем инфекционные болезни, а можем только пресечь эпидемический характер их распространения, но для этого нам крайне необходимы грамотные специалисты, диагностика, современная качественная вакцинация, а также возможность постоянного контроля над ситуацией.
— Жанна Ивановна, является ли, по вашему мнению, вакцинация стопроцентной гарантией того, что человек на долгое время застрахован от инфекционных заболеваний?
— Такое мнение, действительно, распространено среди специалистов и населения, но оно ошибочно. По данным, которыми мы владеем, никакая вакцинация 100-процентной гарантии не дает. Более того, многократная вакцинация по поводу одной и той же инфекции без учета сроков ее проведения, состояния организма в момент вакцинации и множества других факторов может даже утяжелять течение заболевания.
За время эпидемии дифтерии, которая продолжается в последние 13-14 лет, через наше отделение прошло около 4 тыс. таких больных, многие из которых вакцинировались по три и даже четыре раза. Но кто-нибудь задумывался, насколько качественен был контроль этой вакцинации на местах: кто контролировал эффективность ее проведения, целесообразность выбора дозы, качество самой вакцины? Я помню, какие крохотные дозы вводили на первых этапах для борьбы с дифтерией, тогда как в Швейцарии справились с ней в течение года, потому что провакцинировали все население страны в дозе 15 МЕ. Мы сэкономили на первичной дозе (2 мг), но «растянули» эпидемию на 15 лет и еще неизвестно, закончилась ли она. Вакцинация — гениальное достижение человечества, но как любое достижение она требует разумного подхода.
— Равно как и другие области медицины, инфекционная служба нуждается в грамотных кадрах. Какую помощь в этом плане могут оказать семейные врачи?
— Считаю, что тактика введения семейных врачей — дело очень правильное и перспективное. Это порочная методика, когда больной ходит из одного кабинета в другой, а каждый врач вынужден заново собирать сведения о его болезнях. Врач, как и священник, должен знать о больном все.
Медицинское образование должно быть реорганизовано таким образом, чтобы семейного врача готовить с самых первых курсов вуза. Но пока мы к этому не готовы, поскольку при подготовке медицинских специалистов у нас отсутствует главный фактор — интеграция между специальностями. Только в случае грамотной реорганизации медицинского образования мы сможем реально говорить о системе подготовки семейного врача.
— Как вы думаете, сколько времени для этого потребуется?
— Думаю, этот вопрос следует адресовать не мне. Вы можете представить, что являет собой эта реорганизация? По сути, это ликвидация ряда кафедр, сокращение огромного числа сотрудников, создание новых кафедр и специальностей. Даже чисто техническая работа потребует не одного года. Если же речь пойдет о создании новой системы подготовки специалистов, это займет очень много времени.
Несколько лет назад я была в одном из университетов Шотландии, и там была высказана мысль, которая мне очень понравилась: врачей мы должны прежде всего научить двум вещам — умению общаться с пациентом и грамотно работать с литературой. Остальное — смотри, учись, запоминай. Там очень много времени отводится на постдипломную подготовку. То есть получивший диплом — фактически еще не врач, он лишь имеет право работать с больным и учиться, учиться, учиться… Наши врачи, к большому сожалению, не умеют общаться с пациентами по одной простой причине — у них нет для этого времени. Если врачу за час надо принять 5 пациентов, как вы считаете, сможет он за 12 минут уделить больному должное внимание?
У врачей поликлиник нет ни условий, ни времени для качественного проведения обследований, а ведь, по меньшей мере, 60% вызовов на дом составляют именно инфекционные больные. Вот почему больной дифтерией может два часа сидеть под кабинетом врача — оториноларинголога — у него болит горло. А когда мы диагностируем у него дифтерию, как отыскать тех больных, которые сидели с ним рядом под кабинетом и контактировали с ним? Таких случаев сколько угодно встречается на практике.
— Разработаны ли у нас стандарты лечения инфекционных болезней и есть ли в них необходимость?
— Честно говоря, я отношусь отрицательно к созданию стандартов лечения. Почему? Потому что человек — существо неординарное и нестандартное. Стандарты необходимы только для начального обследования больного. Предположим, больной поступает с диагнозом «вирусный гепатит». Мы намечаем определенную программу его ведения и минимальную поддерживающую терапию на этом этапе. Да и в этом случае схема обследования и лечения должна составляться с учетом клинической формы болезни, ее тяжести, наличия и характера фоновой патологии, характера предшествующей терапии и т.д. Дальше, по мере поступления новых сведений о больном, о течении его заболевания, в лечение вносятся коррективы. Если врач пользуется шаблонами, я считаю, это — не врач.
— Жанна Ивановна, что является критерием качественной работы инфекционной службы?
— Прежде всего, это — готовность к встрече с инфекциями, своевременному их распознаванию, качественному лечению, позволяющему избегать перехода в хронические формы и формированию тяжелых осложнений. Любой врач должен знать инфектологию.
— Что нужно для этого?
— Хочу сказать, что, прежде всего, необходима серьезная реорганизация нашей системы здравоохранения. Например, нам крайне необходимы диагностические центры. Несколько раз поднимался вопрос о том, что мы готовы при крупных инфекционных клиниках создавать диагностические центры, которые имели бы солидную, хорошо оснащенную лабораторию. Клиника вместе с центром должна располагаться рядом с хорошей многопрофильной больницей, потому что в инфекционные клиники и отделения под маской инфекционного заболевания поступают больные с самой разнообразной патологией — от внематочной беременности до чесотки, от острого аппендицита до перикардита, от субарахноидального кровоизлияния до онкопатологии. И рядом должны быть врачи разных специальностей, которые в случае необходимости могли взять на себя заботу о непрофильном больном. Но мало того, что у нас нет таких центров, наши инфекционные отделения снабжаются медикаментами, диагностикумами и аппаратурой по остаточному принципу. Вот и получается, что у нас фактически нет ничего. Каждый раз приходится что-то выпрашивать для инфекционных отделений и стационаров. Почему-то считается, что инфекционные болезни — не проблема. Да, это не проблема до поры до времени. Как только возникает вспышка эпидемии, о нашей службе вспоминают немедленно.
Проблем много, о них можно говорить бесконечно. В своей работе мы до сих пор руководствуемся приказами государства, которого не существует, приказами по инфекционной службе 1986 года. Сейчас они находятся на пересмотре, но как долго это будет, неизвестно. Я очень надеюсь, что поручение Президента Украины об усовершенствовании инфекционной службы, которое появилось в этом году, послужит стимулом для разрешения накопившихся проблем.
Нам, наконец, удалось добиться того, что у нас не требуют выполнения показателя койко-дня. Я даже не помню, какой была эта норма, но когда мне говорят, что у вас койка должна функционировать 324 дня, а она, к примеру, функционирует 280, я отвечаю, что, поскольку через нас проходят разноплановые больные, мы помещать вместе несовместимых больных не имеем права. Настоящих инфекционных больниц в Украине практически не существует. Кстати, Президент в документе, который я упоминала, говорит о необходимости создания специализированных инфекционных больниц, которые могли бы быть использованы и как учебные центры.
Вы знаете, меня как-то спросили: «Как вы считаете, что нужно делать, чтобы обеспечить постоянную готовность к борьбе с инфекционными болезнями?» И я ответила, что у нас есть армия, которая никаких доходов государству не приносит, но она нужна для защиты наших границ в случае нападения. Точно так же и инфекции. Мы не должны заботиться только о том, чтобы все койки были заняты, чтобы врачи имели ежедневную полную занятость. Мы должны постоянно быть в полной боевой готовности при возникновении опасности. Если хотите, мы — армия мирного времени.