27 березня, 2015
Василий Лазоришинец: «Детей, давшихся дорогой ценой, у нас много»
Кардіохірургами відділення природжених вад серця Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України щорічно виконується від 500 до 800 різнопланових за методиками та складністю операцій. За статистикою ВООЗ із 1000 новонароджених приблизно 8-10 дітей мають ті чи інші природжені вади серця. В Україні таких дітей щорічно народжується від 4,5 до 6 тисяч. Порівняймо цифри: 4,5 тисячі і 500 операцій плюс декілька сотень хірургічних втручань в регіональних кардіохірургічних відділеннях. Співставлення цих даних, на жаль, не говорить на користь здоров’я майбутніх поколінь.
Але ситуація поступово змінюється на краще — на допомогу дітям, яким з появою на світ природа не подарувала життя в усій його красі, приходять новітні методики, сучасні можливості, досвід і знання висококваліфікованих спеціалістів.
Нашим співрозмовником є заступник директора Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України з лікувальної роботи, заслужений лікар України, доктор медичних наук Василь Васильович Лазоришинець.
— Василю Васильовичу, на вашу думку, якими є особливості хірургічного ведення дітей з природженими вадами серця?
— У першу чергу, це стосується строків проведення операції, адже є такі вади, при яких операція має бути виконана за дуже короткий термін, наприклад до 10-15 днів чи до місяця, інакше від 40 до 70% дітей з такими вадами помирають протягом першого року життя. Зокрема, стовідсотковою є летальність без своєчасного хірургічного втручання при синдромі гіпоплазії лівих відділів серця, коли у новонародженої дитини відсутні лівий шлуночок, мітральний клапан, висхідна аорта. Ці діти потребують операції протягом перших десяти днів. Хірургічна корекція за цієї патології є надзвичайно складною, навіть складнішою за пересадку серця. Останні дані деяких визнаних у світі кардіохірургічних центрів свідчать про летальність при виконанні цих операцій від 30 до 60% — не виконуючи їх, взагалі немає на що сподіватися.
— До речі, у дітей віком до 6 днів, які знаходяться в пологових будинках та відділеннях неонатології, найчастіше діагностують саме синдром гіпоплазії лівих відділів серця, транспозицію магістральних судин і тетраду Фалло. Яка ситуація з двома останніми патологіями щодо можливостей сучасної кардіохірургії?
— Останніми роками така складна патологія, як транспозиція магістральних судин оперується доволі успішно як за кордоном, так і в нашому Інституті. Уперше ця операція була розроблена і виконана в 1979 році, сьогодні їх виконується тисячі в усьому світі. Щодо виконання операцій з приводу тетради Фалло, коли хірург стикається одразу з чотирма вадами серця, то буквально два роки тому летальність при таких хірургічних втручаннях становила від 15 до 20%, а сьогодні ми маємо 3%, тобто результати покращилися в 5 разів за доволі короткий термін. Ризик при виконанні цієї операції великий, великою є відповідальність хірурга, який за неї береться. Адже ви розумієте, що нікому — ані хворому, ані хірургу — не хочеться попасти в ці 3%, хірург робить усе можливе й неможливе аби всі його хворі вижили — саме для цього він працює. Але, на жаль, серцева хірургія, як і нейрохірургія, є дуже складним хірургічним розділом. Якщо при апендициті можна мати декілька шансів виправити помилку і хворий залишається живим, то ми маємо лише один шанс і повинні розумно скористатися ним заради життя пацієнта. Найголовнішим, я вважаю, є те, що після успішного проведення операцій при тетраді Фалло 95-97% дітей стають абсолютно здоровими людьми.
— Я так розумію, що рутинних операцій у відділенні майже не проводиться, більша частина з них є складними?
— На сьогодні приблизно 40-50% — це складні операції. Загалом така ситуація спостерігається в усьому світі. Нещодавно до ладу приведена класифікація природжених вад серця, затверджена Європейською асоціацією кардіоторакальних хірургів, за якою нараховується 160 природжених вад серця. На практиці зустрічається понад 200 різних комбінацій цих вад. Кількість видів оперативних втручань при цьому становить 210, тобто ми маємо на озброєнні доволі великий спектр різних методик.
— Чи всі вони стають у пригоді й чи порівнювали ви результати, які отримуєте у відділенні, з даними закордонних клінік?
— Так, ми виконуємо всі ті операції, які виконуються за кордоном. Щодо результатів, то вони є приблизно однаковими. Оскільки наша клініка входить до Європейської системи банку даних, сьогодні у нас з’явилася можливість порівнювати нашу роботу з роботою наших колег за кордоном. До речі, нещодавно я повернувся з Європейського конгресу кардіохірургів, що проходив у столиці Австрії, де прозвучали такі цифри: загальна смертність дітей при хірургічних втручаннях на серці в Європі за минулий рік становила 5,1%, при деяких патологіях летальність була вищою, при деяких — нижчою, але загальна цифра сягала 5,1%, тоді як у нашому Інституті за минулий рік цей показник склав 5,9%, тобто ми знаходимося майже на однаковому рівні.
До речі, у нашій клініці деякі показники кращі за зарубіжні. Наприклад, у відділенні хірургічного лікування ішемічної хвороби серця завдяки широкому впровадженню у практику завідувачем відділення, доктором медичних наук Анатолієм Вікторовичем Руденком методики аортокоронарного шунтування на працюючому серці летальність знизилася до 1,9%, що є кращим за результати, отримані у Великобританії та деяких інших європейських країнах, де вона становить приблизно 2,5%.
— Ми вже торкнулися складних операцій, я хочу продовжити цю тему і прошу розповісти про новий напрям, який у вас нещодавно впроваджено, це так звані безкровні операції. Що являють собою ці втручання?
— Дійсно, такі операції є новим напрямом нашої роботи, їх впровадження пов’язано з тим, що деяка частина нашого населення дотримується певних релігійних норм, зокрема, є прихильниками релігійного напряму Свідки Ієгови, які взагалі не приймають ані переливання самої крові, ані препаратів крові. Безпосередньо в нашому відділенні ми маємо досвід проведення 10 чи 12 таких операцій. Активно займаються цим направленням ведучий науковий співробітник Олег Анатолійович Лоскутов і лікар Олександр Дружина.
Звичайно, треба враховувати релігійні закони. Хоча для мене, як для хірурга, немає ніякої різниці, кого оперувати (за національністю, релігією тощо). Ми повинні надавати допомогу всім людям, незалежно, ким вони є чи хочуть себе бачити. Але доводиться брати до уваги побажання наших пацієнтів. Наприклад, зараз у нас лежить дівчинка, яку я прооперував «безкровно». Її історія почалася три роки тому, коли її вперше привезли до нас у 6 місяців і батьки наполягали на безкровній операції. На той час з огляду на вік дитини це було неможливим. Ми зібрали консиліум, обміркували цей випадок і було вирішено, як перший етап, «закрити» хворій легеневу артерію, звузити її задля захисту легень, що і було зроблено. Після виконання цього етапу через 2,5 року ми змогли спокійно виконати дівчинці безкровну операцію. Цей приклад я навів, аби показати, що іноді такі операції доводиться виконувати в два, а іноді й в три етапи.
— Які ще методи оперативного втручання були впроваджені останнім часом?
— Зараз ми активно працюємо над такою темою, як хірургічне лікування аномалії Ебштейна. Точно не можу сказати, але ми маємо другий чи третій матеріал у світі взагалі по пластичних операціях. Наприклад, зараз у нас лежить 14-річний хлопчик із аномалією Ебштейна, якому виконано цей вид операції. Це досить значний напрям дитячої кардіохірургії, нашими розробками цікавляться у світі, ми публікуємо матеріали в європейських журналах, виступаємо з доповідями на міжнародних конгресах.
Цікавим, на мою думку, є проведення операції Росса. В Інституті таких операцій виконано більше як 50, особисто я виконав лише одну. До речі, уперше цю операцію виконав сам Росс ще в 1968 році, але на довгий час про неї забули і згадали лише через 30 років, почавши робити її всім пацієнтам незалежно від віку. Сьогодні цю операцію виконують переважно в дитячій кардіохірургії, у дітей зі складним ураженням аортального клапана.
— Василю Васильовичу, Інститут серцево-судинної хірургії є меккою для всіх регіонів України, сюди на лікування приїжджають хворі з інших країн СНД, закордону тощо. Але вже декілька років поспіль існує тенденція відкриття в областях своїх кардіохірургічних центрів і відділень, що з урахуванням кількості хворих, які потребують хірургічних втручань на серці, без сумніву є доречним і потрібним кроком. Цікаво, чи зберігається при цьому якість надання допомоги, зокрема дітям?
— Ви абсолютно праві, кажучи про те, що до нас приїжджають з усіх куточків не лише нашої держави. Успіхи сучасної вітчизняної кардіохірургії невід’ємні від досвіду і кваліфікації кардіохірургів Інституту ім. М. М. Амосова, освоєння ними нових сучасних методів хірургічного лікування серця. Щодо відкриття обласних кардіохірургічних відділень, то моя особиста думка — вони мають створюватися й існувати задля виконання нескладних, які ми називаємо рутинними, операцій. Складних хворих спеціалісти на місцях повинні своєчасно направляти до нашого Інституту.
Ситуація, що склалася останнім часом, має приблизно таку картину: спеціалісти новостворених центрів починають оперувати, вчаться, досягають певних висот, поступово закуповують необхідне обладнання, і … забувають про існування Інституту, не направляючи до нас жодного хворого. Навіть буває таке, що самі не оперують маленьких дітей, але й до Києва не направляють. Ця ситуація має бути виправлена. Хоча, повторюю, регіональні центри повинні створюватися і розвиватися. Я добре пам’ятаю, як на початку 80-х років розвивалася судинна хірургія, коли судинну патологію оперували лише в Інституті хірургії АМН України, більше не існувало жодного відділення. Сьогодні в кожному обласному центрі є центр судинної хірургії, де спеціалісти виконують найрізноманітніші види операцій. Таким шляхом зараз іде й кардіохірургія. Вважаю, що дитяча кардіохірургія є більш специфічною, і такі відділення потребують дещо інших підходів, але й вони мають право на існування, оскільки, як я вже казав, 4,5-6 тисяч новонароджених дітей щорічно потребують операції на серці на першому році життя.
— Як ви оцінюєте результати співпраці кардіохірургів із дитячими кардіологами на сучасному етапі?
— Можу сказати, що сьогодні дитячі кардіологи стали більш грамотними, кваліфікованими спеціалістами, аніж декілька років тому, вони розуміються на тактиці лікування дітей з природженими вадами серця і в залежності від ситуації своєчасно направляють дітей до нашого відділення. Як приклад, нещодавно до нас поступила семиденна дівчинка, яку привезли з Рівненської обласної лікарні. Не дивлячись на те, що топічний діагноз їй вдома був поставлений неправильно (транспозиція магістральних судин, з огляду на наявність у дитини ціанозу), лікарі, не вагаючися, направили її до Києва. Ми одразу взяли дитину на зондування, обстежили, був поставлений діагноз — тотальний аномальний дренаж легеневих вен, тому прямо з кімнати обстеження вона була доставлена до операційної. Після операції дівчинку спостерігали ще десять днів, потім відправили додому здоровою дитиною. Звичайно, трапляються різні ситуації. Були у нас діти, яких оперували по 5-6 разів, вони далися нам надзвичайно дорогою ціною.
Взагалі, є чотири головні клінічні ознаки, за якими дитячий кардіолог може поставити на 80% правильно діагноз природженої вади серця — це ціаноз, тахікардія, шум у серці й відсутність пульсу на стегнах. Про це треба пам’ятати. Уже коли дитина опиняється у нас, ми її обстежуємо більш детально. Навіть, якщо топічний діагноз був поставлений невірно, але дитина своєчасно направлена до спеціалізованого відділення, як це трапилося у вищезгаданому випадку, головним залишається оперативність і кмітливість лікарів на місцях — вони мають спрацювати вчасно.
— Багато в чому успіхи в кардіохірургії залежать як від кваліфікації працюючих на місцях спеціалістів, так і від матеріально-технічного забезпечення. Чи почуваєтесь ви в цьому плані захищеними від нагальних потреб?
— Звичайно, ні. Є проблеми, їх багато, далеко не всі можна вирішити за короткий строк. Зокрема, щодо матеріально-технічного забезпечення, то ми маємо у відділенні хоча й стареньке, але, головне, працююче обладнання, яке дозволяє на сучасному рівні виконувати найскладніші операції. Цього року нам удалося вперше закупити два сучасні кардіомонітори. У часи, коли зовсім не було чим працювати, я, як і багато інших наших хірургів, шукав допомоги у закордонних колег, які по можливості її надавали. Але, на жаль, стабільних зв’язків щодо придбання апаратури, інструментарію за кордоном ми сьогодні не маємо. Звичайно, ми набагато відстаємо щодо забезпеченості обладнанням від нещодавно створеного Центру дитячої кардіохірургії, який має нову сучасну апаратуру, усе необхідне для проведення найскладніших операцій у новонароджених. Сподіваюся, що з часом ситуація зміниться на краще і в нашому відділі.
Щодо суто матеріального боку справи, то нещодавно ми зіткнулися із цікавою ситуацією, коли для відділень дитячої кардіохірургії Кабінетом Міністрів України були закуплені медикаменти на суму 4 мільйони гривень, але до Інституту вони не потрапили. Причина — Інститут належить Академії медичних наук України, Міністерство охорони здоров’я не має до нього відношення. Скільки ми не доводили, що діти є спільні, українські, ситуація поки що не змінилася. До речі, з 11 вересня цього року ми почали оперувати дітей безкоштовно. На такий крок пішли президент АМН України, академік Олександр Федорович Возіанов і директор Інституту, академік Геннадій Васильович Книшов. Але придбання медикаментів залишається дуже гострим питанням, яке, звичайно, слід розумно вирішити найближчим часом. Інакше ми прийдемо до руйнування роботи одразу двох відділів дитячої кардіохірургії, розвиток яких йшов протягом 30-40 років.
— Василю Васильовичу, незважаючи на такі гострі проблеми і загальні питання, які щоденно постають перед вами як керівником і спеціалістами, що працюють у відділенні, яким ви бачите шлях розвитку дитячої кардіохірургії?
— Майбутнє дитячої кардіохірургії залежить від багатьох факторів. Новий рівень освіти повинні отримувати дитячі кардіологи, аби вміти вчасно діагностувати патологію і при потребі направити хвору дитину до спеціалізованого кардіохірургічного відділення. Від цього залежить кінцевий результат операції, меншим буде показник летальності.
Мають набувати досвід і отримувати сучасні знання наші кардіохірурги, особливо це стосується спеціалістів, які працюють в областях, адже саме їх наполегливість і бажання освоїти нові методики, працюватимуть на майбутній успіх новостворених регіональних центрів.
Звичайно, хотілося б збільшити кількість оперативних втручань. Адже зараз у нашому відділі працює вісім досвідчених кардіохірургів, кожен з яких може активно оперувати, але при цьому виконується всього лише 500 операцій на рік. Одне можу сказати точно: майбутнє у дитячої кардіохірургії є. Яким воно буде — багато в чому залежить від нас самих.