27 березня, 2015
Вопросы дерматологии в аллергологии
В разных странах у 20-30% населения регистрируются аллергические заболевания (АЗ). По мнению ведущих специалистов мира, участвовавших в работе ІІ Международного симпозиума в Каннах (2000), высокий уровень и продолжающийся рост АЗ заставляют расценивать сегодняшнюю ситуацию, как эпидемическую. Проблема аллергии не может не интересовать врачей многих специальностей, это обусловлено постоянными трудностями, которые создают аллергические заболевания большинству врачей. Особенно это касается врачей-дерматологов, учитывая, что 80% АЗ имеют разнообразные кожные проявления. Пациенты могут обращаться с аллергодерматозом как единственным проявлением реакции организма на аллерген (различные виды дерматитов, токсикодермий, экзема, крапивница, отек Квинке, синдромы Стивенса-Джонсона, Лаелла), так и в сочетании с другими АЗ. Атопическому дерматиту часто сопутствуют бронхиальная астма, аллергический ринит. При поллинозе могут возникать крапивница, ангионевротический отек Квинке. Кожные высыпания зачастую являются ведущим симптомом в клинике лекарственной, пищевой, бытовой, промышленной, инсектной аллергии.
К сожалению, аллергологическая служба в Украине, организованная еще при Советском Союзе, несовершенна. У нас есть соответствующие кафедры в медицинских вузах, работают более 300 врачей-аллергологов, кабинеты и аллергологические отделения в каждом областном центре. Однако при существующем количестве врачей-аллергологов ребенок, имеющий аллергическую патологию, может попасть на прием один раз в 7 лет, взрослый человек — раз в 12 лет. К недостаткам аллергологической службы следует отнести и санитарные нормы. Учитывая, что аллергию вызывает любая инфекция, недопустимо, чтобы в аллергологических отделениях, вместо стерильных, безаллергенных условий в одних и тех же палатах проходили лечение больные астмой, астматическим бронхитом, ринитом, поллинозом и больные с аллергическими заболеваниями кожи, при которых, как правило, имеет место вторичная инфекция. Отсутствие у аллерголога — неспециалиста в дерматологии — опыта, а зачастую и знаний, необходимых для проведения дифференциальной диагностики заболеваний кожи, приводит к тому, что вместо конкретных диагнозов кожной патологии ставится абстрактный — дерматоаллергоз, под маской которого зачастую безуспешно лечатся сифилис, псориаз, чесотка, красная волчанка, микозы и т.д. Кроме того, аллергология и иммунология как отдельный раздел в МКБ-10 отсутствует, а врача-аллерголога, который владел бы множеством различных специальностей (ЛОР, дерматология, пульмонология и т. д.), в медицине быть не может. Вот почему сегодня идет речь о совершенствовании врача-специалиста (дерматолога, пульмонолога, эндокринолога и других) в области аллергологии и иммунологии, чтобы больных, например, с проявлениями АЗ на коже курировал врач-дерматолог, специализирующийся в клинической иммунологии.
Наиболее часто встречающийся аллергодерматоз в клинике кожных болезней — аллергический контактный дерматит (АКД), в основе которого лежит аллергическая реакция замедленного типа. Возникновению АКД способствуют различные экзогенные факторы, чаще химические вещества, разрушающие кислотно-липидную мантию кожи и действующие при этом как сенсибилизаторы. Число веществ, которые могут вызывать аллергический дерматит, невероятно велико и в связи с развитием промышленности, в частности химической, продолжает увеличиваться. В качестве аллергенов могут выступать соли хрома, никеля, синтетические смолы, краски (урсол), некоторые растения. Большую группу аллергенов составляют различные лекарственные вещества: пенициллин, эритромицин, стрептомицин, нистатин, гризеофульвин, препараты ртути, резорцин и многие другие препараты. При поступлении аллергизирующих веществ в организм и попадании их в системный кровоток, а затем в кожу развивается аллергическое воспаление кожи — токсико-аллергический дерматит (токсикодермия). Причины возникновения его разнообразны, но чаще он возникает как результат побочного действия лекарственных средств при приеме внутрь или введении парентерально. Особенно выраженными аллергизирующими свойствами обладают антибиотики, сульфаниламидные препараты, соединения хинина, производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион). Следует обращать внимание на возможность развития токсикодермии при использовании кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Причинами токсикодермий могут служить также пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества.
Ведущее место в структуре АЗ у детей (до 50-70%) принадлежит атопическому дерматиту. Это хроническое аллергическое заболевание кожи развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет предположительно IgE-зависимый механизм, характеризуется рецидивирующим течением, возрастными особенностями клинических проявлений, экссудативными и лихеноидными высыпаниями, гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям. Атопический дерматит наблюдается у лиц обоего пола в разных возрастных группах. Первые признаки обычно возникают в раннем детстве: заболеваемость среди детей составляет от 10 до 20%, однако предрасположенность к аллергии может неопределенно долго оставаться на уровне латентной атопии и манифестировать в 20 или даже в 30 лет (заболеваемость среди взрослых колеблется от 2 до 6%).
Полиэтиологическим заболеванием принято считать экзему, однако сейчас основную роль в патогенезе экзематозного процесса отводят различным иммунным сдвигам, в том числе аллергическим реакциям.
Часто встречаются в дерматологической практике крапивница и ангионевротический отек Квинке. Подсчитано, что в течение жизни от 15 до 25% населения земного шара имеют хотя бы один эпизод крапивницы и/или ангионевротического отека, которые могут развиваться на такие аллергены, как яйца, молоко, орехи, фрукты, продукты моря, пыльцу трав и деревьев. Крапивница часто появляется на фоне паразитарной или вирусной инфекции. К развитию системных реакций, включая крапивницу и ангионевротический отек, могут приводить укусы насекомых.
Говоря о токсикодермиях, острой крапивнице, отеке Квинке нельзя не коснуться вопросов неотложных состояний. Одной из тяжелейших форм токсикодермии, чаще лекарственной этиологии, является острый эпидермальный некролиз — синдром Лаелла, нередко заканчивающийся смертью больного. Следует помнить о возможности летального исхода в случаях, когда острая крапивница или ангионевротический отек становятся причиной непроходимости кишечника, отека гортани и анафилактического шока. Эти неотложные состояния не ограничиваются рамками аллергологии и дерматологии, столкнуться с ними может врач любой специальности, что обязывает его знать причины их возникновения и методы купирования. Лечебные мероприятия осуществляются в условиях реанимации. Снизить заболеваемость и смертность от этих состояний можно при своевременном выявлении симптомов крапивницы (покраснение кожи, волдыри, зуд), ангионевротического отека, токсикодермии и их лечении на ранних стадиях заболевания. С учетом того, что аллергия — заболевание системное, имеют значение консультации врачей смежных специальностей: терапевта, гастроэнтеролога, отоларинголога, эндокринолога и других, а также аллерголога. Однако в большинстве случаев дерматолог прекрасно сам лечит аллергические заболевания кожи. Также нет острой необходимости привлечения аллергологов к диагностике кожной аллергической патологии. Основной метод их работы — аллергические пробы, но нигде в мире дерматологические заболевания, в том числе и аллергического характера, не диагностируются пробами, которые в данном случае не информативны и могут только осложнить течение заболевания.
В последнее время широко применяются лабораторные методы диагностики, обладающие рядом преимуществ:
- возможность проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3 лет);
- в период обострения АЗ и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации;
- выявление поливалентной сенсибилизации;
- возможность исследования при измененной реактивности кожи;
- безопасность для больного, так как методы не вызывают дополнительной сенсибилизации.
Применяют иммуноферментный анализ, реакцию пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресцентный метод, хемилюминометрию, оценивают иммунный статус больного.
В лечении АЗ кожи ведущая роль остается за средствами, подавляющими аллергическое воспаление (глюкокортикоиды), и антимедиаторными антигистаминными препаратами. Проведение специфической иммунотерапии (СИТ) у дерматологических больных противопоказано. При лекарственной аллергии СИТ назначают только в случаях, когда лекарственный препарат является жизненно необходимым (например, инсулин при сахарном диабете); при пищевой аллергии, если исключение пищевого продукта может привести к тяжелым последствиям (например, молоко для грудных детей).
Нельзя недооценивать важность обучения больных. Определенную образовательную работу проводят врачи при назначении пациенту схемы лечения. Целесообразно и проведение образовательных программ среди населения (популярные передачи по радио и телевидению, публикации в прессе). Важно помнить всегда, что активное сотрудничество, хороший контакт с больным положительно сказываются на результатах терапии и могут реально улучшить прогноз заболевания.