27 березня, 2015

О современном состоянии аллергологической и иммунологической помощи больным с кожными и венерическими заболеваниями в Украине

Особенностью рубежа ХХ и ХХІ веков стали рост и существенное изменение структуры инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а также хронизация и аллергизация болезней кожи. Рост урбанизации, ухудшение экологической обстановки, фармакологический бум дают основание полагать, что ХХІ век станет веком аллергических заболеваний и вторичных иммунодефицитов (ВИД).

С учетом вышесказанного, определенный интерес представляет состояние аллергологической и иммунологической помощи в Украине больным с узкопрофильной патологией, в том числе с кожными заболеваниями и ИППП.

После провозглашения независимости Украины аллергологическая служба на первых этапах своей деятельности руководствовалась нормативными документами бывшего Союза. Так, с 1969 г. на основании приказа МЗ СССР № 530 от 1969 г. «О мерах по улучшению лечебно-профилактической помощи больным с аллергическими заболеваниями» в каждой области Украины функционируют областные и городские аллергологические кабинеты, являясь структурным подразделением многопрофильной больницы. В 1981 г. утверждена специальность «аллерголог», а также уточнены штаты аллергологических кабинетов для обслуживания взрослого и детского населения (приказ МЗ СССР № 210 «О дальнейшем улучшении лечебно-профилактической помощи болным аллергическими заболеваниями»). Поскольку аллергологические кабинеты в связи с ежегодным ростом числа больных с аллергическими заболеваниями и нередко тяжелым течением аллергозов не могут решать на современном этапе все задачи, поставленные перед аллергологией, то на базе многопрофильных больниц, наряду с кабинетами, стали открывать и аллергологические стационары. Однако их, как правило, открывали с нарушением правил, предъявляемых к структуре городских и областных аллергологических центров, их территориальное расположение было не в одном блоке с аллергологическим кабинетом и реанимационным отделением. Не во всех областях Украины в структуре аллергологических центров имеются иммунологические лаборатории. Диагностика бытовой и пыльцевой аллергии проводится преимущественно с помощью провокационных кожных проб. Что касается этиологической диагностики пищевой и лекарственной аллергии, то она не проводилась как на ранних этапах становления аллергологической службы, так не осуществляется на должном уровне и до сих пор. Трудности организации этиологической диагностики аллергических заболеваний, связанные с отсутствием стандартизированных диагностических аллергенов, методов экспресс-диагностики и оборудования, необходимого для выполнения этих методов, не позволяют аллергологам назначать больным аллергическими заболеваниями специфическую терапию.

Аллергологической службе Украины в наследство от Союза достались и многие другие организационные ошибки. Одной из них является несовершенная официальная документация, в частности форма № 1, согласно которой отдельно выделена только бронхиальная астма, все остальные аллергические нозологические формы объединены в графу «прочие». Поэтому учет аллергических заболеваний проводится до настоящего времени по обращаемости и оказывается заниженным в 10 и более раз. Истинные показатели распространенности аллергозов устанавливаются только при сплошном опросе тех или иных контингентов. Между тем, средств на проведение широкомасштабных эпидемиологических исследований в стране нет. Если в 1998 г. расходы бюджета на здравоохранение составляли — 1,65 млрд. долларов, то в 2001 г. — 0,94 млрд. долларов, в пересчете на одного жителя Украины в 1998 г. приходилось около 30 «здравоохранительных» долларов, в 2001 г. — только 13. Поэтому сейчас можно констатировать такие «ножницы» между состоянием нашей экономики и качеством оказания специализированной аллергологической и иммунологической помощи.

Одним из первых нормативных документов, касающихся развития иммунологической службы в независимой Украине, стал приказ МЗ № 208 от 1993 г., согласно которому были введены новые специальности: врач-иммунолог клинический, врач-иммунолог детский и врач-лаборант иммунолог. В 1995 г. издан приказ МЗ Украины № 33 «Про розвиток та удосконалення лікувально-профілактичної допомоги дітям з алергічними захворюваннями». На тот период времени структура аллергологической помощи детям в Украине была очень разрознена, дезориентирована в кадровом вопросе, не ориентирована на численность детского населения, не было объединяющего центра, имелся острый дефицит в обеспеченности аппаратурой, реактивами, лекарственными средствами, недостаточно было лабораторных методов диагностики аллергии (особенно экспресс-тестов), отсутствовало государственное производство не только диагностических, но и лечебных аллергенов. Между тем, проблемы детской аллергологической службы не решены и до настоящего времени. Даже изредка издающиеся нормативные документы по иммунологии и аллергологии не подписывались ни одним из бывших и настоящих министров МЗ Украины, а также не подкреплялись экономически и практически не функционировали (например, приказ №104 от 1998 г. «Про розвиток клінічної імунології в Україні»).

Бурная законодательная деятельность по организации иммунологической и аллергологической служб в Украине началась лишь в последние 2 года. По приказу МЗ Украины № 422 от 19.11.2002 г. «Про подальший розвиток клінічної імунології в Україні», наряду с отменой недействующего приказа № 104 от 1998 г., утверждалась структура службы клинической иммунологии, в которую должны входить:

главный научно-практический медицинский центр клинической иммунологии и иммунопрофилактики;
региональные, областные, городские медицинские центры клинической иммунологии;
отделения клинической иммунологии (иммунотерапии) в стационарах;
кабинеты клинической иммунологии в поликлиниках;
иммунологические лаборатории.

Согласно приказу № 422 клиническим иммунологам предоставляется право самостоятельно проводить иммунологические исследования (даже без формулировки клинического диагноза), экспертизу временной нетрудоспособности больных, оформлять медицинскую документацию на санаторно-курортное лечение и инвалидность, лечить не только больных первичными иммунодефицитами, что ни у кого не вызывает никаких возражений, но и узкопрофильных больных с вторичными иммунодефицитами (ВИД), развитие которых возможно на фоне многочисленных ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, сифилис, герпетическая инфекция) и различных кожных заболеваний (микоз, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические, аутоиммунные заболевания и т. д.). Теперь, основываясь на нормативную базу приказа № 422 и т.д.), все узкие специалисты, в том числе и дерматовенерологи, не вправе претендовать на приоритет в проведении диагностического и лечебного процесса больным своего профиля. Однако авторы приказа, возложив ответственность за диагностику и лечение больных с ВИД на клинических иммунологов и ограничив при этом обязанности узкопрофильных специалистов, очевидно, не учли, что ВИД — понятие, прежде всего, клиническое, а потому ставить этот диагноз больным с изменением иммунного гомеостаза без клинических признаков иммунодефицита — неправомерно. О неправомерности клинических иммунологов лечить не курируемых ими больных, как и интерпретировать их иммунограммы, свидетельствуют многочисленные данные литературы. Это связано с тем, что отклонения показателей иммунограммы для многих патологических процессов однотипны, зависят от стадии заболевания, генетических и многих других особенностей, учесть которые может только лечащий врач соответствующего профиля. Действительно, трудно представить, что даже хорошо подготовленный клинический иммунолог может знать специфику течения не только всех соматических заболеваний, но и специфику узкопрофильной патологии (невропатология, хирургия, урология, гинекология, офтальмология, дерматовенерология, отоларингология). Поэтому, несмотря на недостаточную подготовленность узкопрофильных специалистов к постановке иммунологического диагноза ВИД, а также на предпочтение включения в комплексную терапию иммунотропных препаратов без постановки не только иммунологического, но и клинического диагноза ВИД, узкопрофильные специалисты не могут позволить аллергологам и клиническим иммунологам заниматься созданием диагностических и лечебных стандартов для больных всех профилей.

Что касается дерматовенерологии, то существует два нормативных документа по стандартам медицинских технологий (приказ МЗ Украины № 226 от 27.07.98 г. «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стандартної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стадартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей»; приказ МЗ Украины № 207 от 30.12.92 г. «Про організацію дерматовенерологічної допомоги населенню України»), согласно которым лечение всех кожных заболеваний и ИППП входит в функциональные обязанности дерматовенерологов. Поэтому вряд ли целесообразно финансировать (даже за счет местного бюджета областей Украины) открытие городских, областных и региональных центров клинической иммунологии, стационарных отделений и кабинетов клинических иммунологов в поликлиниках, тем более сейчас, в условиях острого дефицита государственного бюджета на здравоохранение. С меньшими экономическими затратами можно было бы активизировать работу на нынешнем этапе по обучению врачей широкого и узкого профилей основам теоретической и клинической иммунологии, а также аллергологии в научном клинико-диагностическом центре.

Не меньше дискуссионных вопросов возникает при изучении приказа МЗ Украины № 127 от 02.04.2002 г. «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань», который является нормативным документом, регламентирующим подходы к диагностике (приложение № 2 «Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии») и специфической терапии аллергических заболеваний в Украине (приложение № 3 «Инструкции про порядок проведения специфической диагностики и иммунотерапии аллергических заболеваний»). Так, согласно первой инструкции с целью предупреждения осложнений фармакотерапии во всех лечебно-профилактических учреждениях рекомендуется постановка прик-теста и ротационного прик-теста при назначении больным лечения с использованием иньекционных антибиотиков и анестизирующих средств, если предполагается, что у них возможно развитие аллергической реакции по реагиновому типу. При этом тестирование должно проводиться только под контролем врача-аллерголога или врачей, прошедших специальную подготовку, включая мероприятия по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Данная инструкция вызывает много спорных вопросов в связи с тем, что всем клиницистам давно известно об опасности кожных тестов для жизни больных из-за возможности развития анафилактического шока. Большинство клиницистов признает нецелесообразность кожных проб также из-за частого развития ложноположительных и ложноотрицательных реакций, а также из-за их малой информативности. Имеется много и других противопоказаний для постановки кожных проб, из которых основными являются следующие.

Острый период любого аллергического заболевания.
Указание в анамнезе на анафилактический шок, синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона.
Острые интеркурентные инфекционные заболевания.
Обострение сопутствующих хронических заболеваний.
Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек.
Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболевания.
Судорожный синдром, нервные и психические болезни.
Туберкулез и вираж туберкулиновых проб.
Тиреотоксикоз.
Тяжелая форма сахарного диабета.
Беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла.
Возраст до трех лет.
Период лечения антигистаминными препаратами, мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками.

Одним из важных моментов, ограничивающих применение кожных проб, является также невозможность с их помощью предсказать развитие побочных эффектов, не опосредованных иммуноглобулинами Е. Как показывают клинические наблюдения, перед началом инъекционной антибиотикотерапии заранее спрогнозировать тип аллергической реакции у больного с неотягощенным аллергологическим анамнезом, если вдруг эта реакция разовьется, просто невозможно.

Не менее противоречиво указание о возможности проведения кожного тестирования одновременно с 3-4 лекарственными препаратами, поскольку на этот счет имеются мнения, согласно которым в один день можно ставить кожную пробу только с одним лекарственным средством.

Затрудняет постановку кожных тестов непригодность для них нерастворимых препаратов, а также длительность выполнения кожных проб при поэтапной постановке, особенно, если учесть, что пробу в любой модификации можно ставить только с одним лекарственным препаратом в день, а ее диагностическая ценность ограничена коротким промежутком времени.

Вызывает сомнение возможность реализации постулата инструкции о том, что кожное тестирование с лекарственными средствами будет проводиться под контролем врача-аллерголога или врачей, прошедших специальную аллергологическую подготовку. Таких специалистов в городах и областях Украины ограниченное количество, они представлены лишь врачами городских и областных аллергологических кабинетов и стационаров. Из этого следует, что кожные пробы с лекарственными препаратами во всех лечебно-профилактических учреждениях, согласно вновь вышедшему нормативному документу, будут ставить, как это было и раньше, не подготовленные медицинские работники. Фактически нормативный документ по организационным мероприятиям по внедрению современных технологий диагностики и лечению аллергических заболеваний не имеет материальной базы для своей реализации.

С учетом экономической ситуации в стране подготовить специалистов, компетентных в вопросах аллергологии, для всех учреждений медицинского профиля в настоящее время также нереально, как и обеспечить эти учреждения инструментарием и стандартизированными лекарственными наборами для скрининг-диагностики. Что же касается самих технологий диагностики аллергозов, то вряд ли провокационные кожные пробы (в модификации прик-теста и ротационного прик-теста) можно отнести к современным и безопасным. Именно поэтому, принимая во внимание все недостатки кожных проб с лекарственными препаратами, они не были включены в стандарты диагностики, то есть в перечень обязательных методов обследования больных с острыми токсико-аллергическими реакциями на медикаменты, рекомендуемые Институтом иммунологии Минздрава РФ и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.

Традиционно, еще со времени существования Союза, аллергологи Украины занимаются этиологической диагностикой и лечением специфическими аллергенами всех больных аллергозами, в том числе и с кожной аллергической патологией, которая в структуре аллергической заболеваемости составляет около 80%. Что касается диагностики аллергических заболеваний, то только по данным литературы аллергологи допускают ошибки в 30% случаев, а терапевты и педиатры — в 80%. Особенно часто диагностические ошибки регистрируют дерматологи, поскольку клиника аллергических заболеваний кожи очень сходна с клиникой многих кожных заболеваний (чесотка, микоз гладкой кожи, дерматомиозит, дискоидная красная волчанка, розовый лишай Жибера, вторичный свежий и рецидивный сифилис), которую аллергологи не знают. Проведение специфической иммунотерапии (СИТ), по данным экспертов ВОЗ (1998), возможно только в области отоларингологии и пульмонологии высокоразвитых стран, выпускающих высококачественные лечебные аллергены.

Недостатки и ошибки в диагностике аллергических заболеваний и ВИД в какой-то мере вызваны слабым знанием основ иммунологии и аллергологии как студентов, так и врачей широкого и узкого профилей, а также недостаточной подготовкой специалистов высокой квалификации. До сих пор не решена законодательная база по аттестации врачей-аллергологов. Так, согласно имеющимся приказам аттестация врачей по аллергологии проводится по субспециальности (приказ МЗ Украины №359 от 19.12.97 г. «О дальнейшем усовершенствовании аттестации врачей»; приказ МЗ Украины №48 от 17.03.93 г. «О порядке направления на стажировку врачей и их следующего допуска к врачебной деятельности» п. 4, 5; приказ МЗ Украины № 168 от 21.11.91 г. «О дальнейшем усовершенствовании аттестации врачей»). Аттестационные комиссии, которые аттестуют аллергологов и иммунологов, представлены, как правило, терапевтами и педиатрами, специалисты по аллергологии и иммунологии в их работе не участвуют.

В 1996 году в Украине образован Центр побочного действия лекарственных средств, восстанавливаются органы контроля лекарственной безопасности. В настоящее время этот Центр трансформирован в отдел фармакологического надзора — Государственный фармакологический центр МЗ Украины (ГФЗ МЗ Украины), что позволило завершить формирование нормативно-правовой базы обеспечения лекарственной безопасности. С целью улучшения работы по выполнению приказов МЗ № 51 от 08.02.01 г. «Про організацію надання інформації про побічну дію лікарських засобів» и № 292 от 16.07.01 г. «Про удосконалення організації надання інформації про побічну дію лікарських засобів» издан приказ № 102 от 29.11.02 г., который обязывает всех сотрудников, выполняющих клиническую работу, фиксировать побочные реакции на лекарственные средства в медицинской карте стационарного больного (форма 003/0), в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/0), в регистрационных формах: 066/0 «Карта больного, выбывшего из стационара», 025 — 2/0, «Талон амбулаторного больного», 025 — 6/0 «Статистический талон заключительных диагнозов». Согласно этому же приказу обязательна регистрация случаев побочного действия лекарственных средств в картах-сообщениях «Повідомлення про побічні реакції/дії (ПР/ПД) лікарських засобів» (форма № 137/0) и подача этих карт-сообщений как в Государственный фармакологический центр МЗ Украины, так и в соответствующие управления органов статистики по форме № 69, утвержденной МЗ Украины «Звіт про випадки побічної реакції / дії (ПР/ПД) лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах».

С 1998 г. в Украине выходит специализированный журнал «Імунологія та алергологія», однако, к сожалению, в редакционный совет не вошло ни одного ученого дерматовенеролога. Ежегодно проводятся научно-практические конференции по иммунологии, на которых обсуждаются различные проблемы дерматовенерологических заболеваний также без специалистов по дерматовенерологии. В 2002 г. проведен первый съезд аллергологов Украины, продемонстрировавший разобщенность аллергологии и иммунологии, а также игнорирование врачей практического здравоохранения различных специальностей и ученых научных медицинских учреждений АМН Украины, не приглашенных для участия в его работе. Вероятно, этого бы не произошло, если бы в Украине был Институт иммунологии и аллергологии — координирующий центр для научных работников и практикующих врачей, где проводились бы современные фундаментальные научные исследования в области теоретической и клинической иммунологии и аллергологии, которого как не было, так и нет до настоящего времени. Пока же остается неясным, как долго будет существовать практическая аллергология в Украине изолированно от иммунологии и от науки, без внедрения в работу лечебно-профилактических учреждений фундаментальных исследований по изучению этиопатогенеза аллергических заболеваний, новых методов диагностики и способов лечения.

Таким образом, анализ современного состояния аллергологической и иммунологической помощи узкопрофильным больным, в том числе больным с кожной патологией и ИППП показывает, что аллергологическая служба в Украине, еще не сформировавшись, уже требует реорганизации. На это указывают отсутствие научно-исследовательского института, который бы занимался проблемами иммунологии и аллергологии, в том числе чрезвычайно актуальной проблемой неотложных состояний в аллергологии; отсутствие сформировавшихся научных кадров, недостаточная подготовка по иммунологии и аллергологии студентов медицинских университетов, врачей широкого профиля и узких специалистов; слабая материальная база городских и областных аллергологических центров, их разобщенность с иммунологическими лабораториями лечебно-профилактических учреждений и научных институтов; отсутствие государственных стандартизированных аллергенов, доступных и чувствительных экспресс-методов этиологической диагностики аллергических заболеваний, методов дифференциальной диагностики истинных и псевдоаллергических реакций.

Первым шагом на пути к этой реорганизации, в связи с указанными недостатками в организации аллергологической и иммунологической служб, а также с учетом дефицита государственного бюджета на здравоохранение, может стать информация соответствующих проблемных комиссий МЗ и АМН Украины о состоянии иммунологической и аллергологической помощи больным с узкопрофильной патологией, а также пересмотр штатного расписания во всех лечебно-профилактических учреждениях, чтобы прекратить непрофильное ведение узкопрофильных больных аллергологами и клиническими иммунологами.