О современном состоянии аллергологической и иммунологической помощи больным с кожными и венерическими заболеваниями в Украине

27.03.2015

Особенностью рубежа ХХ и ХХІ веков стали рост и существенное изменение структуры инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а также хронизация и аллергизация болезней кожи. Рост урбанизации, ухудшение экологической обстановки, фармакологический бум дают основание полагать, что ХХІ век станет веком аллергических заболеваний и вторичных иммунодефицитов (ВИД).

С учетом вышесказанного, определенный интерес представляет состояние аллергологической и иммунологической помощи в Украине больным с узкопрофильной патологией, в том числе с кожными заболеваниями и ИППП.

После провозглашения независимости Украины аллергологическая служба на первых этапах своей деятельности руководствовалась нормативными документами бывшего Союза. Так, с 1969 г. на основании приказа МЗ СССР № 530 от 1969 г. «О мерах по улучшению лечебно-профилактической помощи больным с аллергическими заболеваниями» в каждой области Украины функционируют областные и городские аллергологические кабинеты, являясь структурным подразделением многопрофильной больницы. В 1981 г. утверждена специальность «аллерголог», а также уточнены штаты аллергологических кабинетов для обслуживания взрослого и детского населения (приказ МЗ СССР № 210 «О дальнейшем улучшении лечебно-профилактической помощи болным аллергическими заболеваниями»). Поскольку аллергологические кабинеты в связи с ежегодным ростом числа больных с аллергическими заболеваниями и нередко тяжелым течением аллергозов не могут решать на современном этапе все задачи, поставленные перед аллергологией, то на базе многопрофильных больниц, наряду с кабинетами, стали открывать и аллергологические стационары. Однако их, как правило, открывали с нарушением правил, предъявляемых к структуре городских и областных аллергологических центров, их территориальное расположение было не в одном блоке с аллергологическим кабинетом и реанимационным отделением. Не во всех областях Украины в структуре аллергологических центров имеются иммунологические лаборатории. Диагностика бытовой и пыльцевой аллергии проводится преимущественно с помощью провокационных кожных проб. Что касается этиологической диагностики пищевой и лекарственной аллергии, то она не проводилась как на ранних этапах становления аллергологической службы, так не осуществляется на должном уровне и до сих пор. Трудности организации этиологической диагностики аллергических заболеваний, связанные с отсутствием стандартизированных диагностических аллергенов, методов экспресс-диагностики и оборудования, необходимого для выполнения этих методов, не позволяют аллергологам назначать больным аллергическими заболеваниями специфическую терапию.

Аллергологической службе Украины в наследство от Союза достались и многие другие организационные ошибки. Одной из них является несовершенная официальная документация, в частности форма № 1, согласно которой отдельно выделена только бронхиальная астма, все остальные аллергические нозологические формы объединены в графу «прочие». Поэтому учет аллергических заболеваний проводится до настоящего времени по обращаемости и оказывается заниженным в 10 и более раз. Истинные показатели распространенности аллергозов устанавливаются только при сплошном опросе тех или иных контингентов. Между тем, средств на проведение широкомасштабных эпидемиологических исследований в стране нет. Если в 1998 г. расходы бюджета на здравоохранение составляли — 1,65 млрд. долларов, то в 2001 г. — 0,94 млрд. долларов, в пересчете на одного жителя Украины в 1998 г. приходилось около 30 «здравоохранительных» долларов, в 2001 г. — только 13. Поэтому сейчас можно констатировать такие «ножницы» между состоянием нашей экономики и качеством оказания специализированной аллергологической и иммунологической помощи.

Одним из первых нормативных документов, касающихся развития иммунологической службы в независимой Украине, стал приказ МЗ № 208 от 1993 г., согласно которому были введены новые специальности: врач-иммунолог клинический, врач-иммунолог детский и врач-лаборант иммунолог. В 1995 г. издан приказ МЗ Украины № 33 «Про розвиток та удосконалення лікувально-профілактичної допомоги дітям з алергічними захворюваннями». На тот период времени структура аллергологической помощи детям в Украине была очень разрознена, дезориентирована в кадровом вопросе, не ориентирована на численность детского населения, не было объединяющего центра, имелся острый дефицит в обеспеченности аппаратурой, реактивами, лекарственными средствами, недостаточно было лабораторных методов диагностики аллергии (особенно экспресс-тестов), отсутствовало государственное производство не только диагностических, но и лечебных аллергенов. Между тем, проблемы детской аллергологической службы не решены и до настоящего времени. Даже изредка издающиеся нормативные документы по иммунологии и аллергологии не подписывались ни одним из бывших и настоящих министров МЗ Украины, а также не подкреплялись экономически и практически не функционировали (например, приказ №104 от 1998 г. «Про розвиток клінічної імунології в Україні»).

Бурная законодательная деятельность по организации иммунологической и аллергологической служб в Украине началась лишь в последние 2 года. По приказу МЗ Украины № 422 от 19.11.2002 г. «Про подальший розвиток клінічної імунології в Україні», наряду с отменой недействующего приказа № 104 от 1998 г., утверждалась структура службы клинической иммунологии, в которую должны входить:

  • главный научно-практический медицинский центр клинической иммунологии и иммунопрофилактики;
  • региональные, областные, городские медицинские центры клинической иммунологии;
  • отделения клинической иммунологии (иммунотерапии) в стационарах;
  • кабинеты клинической иммунологии в поликлиниках;
  • иммунологические лаборатории.

Согласно приказу № 422 клиническим иммунологам предоставляется право самостоятельно проводить иммунологические исследования (даже без формулировки клинического диагноза), экспертизу временной нетрудоспособности больных, оформлять медицинскую документацию на санаторно-курортное лечение и инвалидность, лечить не только больных первичными иммунодефицитами, что ни у кого не вызывает никаких возражений, но и узкопрофильных больных с вторичными иммунодефицитами (ВИД), развитие которых возможно на фоне многочисленных ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, сифилис, герпетическая инфекция) и различных кожных заболеваний (микоз, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические, аутоиммунные заболевания и т. д.). Теперь, основываясь на нормативную базу приказа № 422 и т.д.), все узкие специалисты, в том числе и дерматовенерологи, не вправе претендовать на приоритет в проведении диагностического и лечебного процесса больным своего профиля. Однако авторы приказа, возложив ответственность за диагностику и лечение больных с ВИД на клинических иммунологов и ограничив при этом обязанности узкопрофильных специалистов, очевидно, не учли, что ВИД — понятие, прежде всего, клиническое, а потому ставить этот диагноз больным с изменением иммунного гомеостаза без клинических признаков иммунодефицита — неправомерно. О неправомерности клинических иммунологов лечить не курируемых ими больных, как и интерпретировать их иммунограммы, свидетельствуют многочисленные данные литературы. Это связано с тем, что отклонения показателей иммунограммы для многих патологических процессов однотипны, зависят от стадии заболевания, генетических и многих других особенностей, учесть которые может только лечащий врач соответствующего профиля. Действительно, трудно представить, что даже хорошо подготовленный клинический иммунолог может знать специфику течения не только всех соматических заболеваний, но и специфику узкопрофильной патологии (невропатология, хирургия, урология, гинекология, офтальмология, дерматовенерология, отоларингология). Поэтому, несмотря на недостаточную подготовленность узкопрофильных специалистов к постановке иммунологического диагноза ВИД, а также на предпочтение включения в комплексную терапию иммунотропных препаратов без постановки не только иммунологического, но и клинического диагноза ВИД, узкопрофильные специалисты не могут позволить аллергологам и клиническим иммунологам заниматься созданием диагностических и лечебных стандартов для больных всех профилей.

Что касается дерматовенерологии, то существует два нормативных документа по стандартам медицинских технологий (приказ МЗ Украины № 226 от 27.07.98 г. «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стандартної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стадартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей»; приказ МЗ Украины № 207 от 30.12.92 г. «Про організацію дерматовенерологічної допомоги населенню України»), согласно которым лечение всех кожных заболеваний и ИППП входит в функциональные обязанности дерматовенерологов. Поэтому вряд ли целесообразно финансировать (даже за счет местного бюджета областей Украины) открытие городских, областных и региональных центров клинической иммунологии, стационарных отделений и кабинетов клинических иммунологов в поликлиниках, тем более сейчас, в условиях острого дефицита государственного бюджета на здравоохранение. С меньшими экономическими затратами можно было бы активизировать работу на нынешнем этапе по обучению врачей широкого и узкого профилей основам теоретической и клинической иммунологии, а также аллергологии в научном клинико-диагностическом центре.

Не меньше дискуссионных вопросов возникает при изучении приказа МЗ Украины № 127 от 02.04.2002 г. «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань», который является нормативным документом, регламентирующим подходы к диагностике (приложение № 2 «Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии») и специфической терапии аллергических заболеваний в Украине (приложение № 3 «Инструкции про порядок проведения специфической диагностики и иммунотерапии аллергических заболеваний»). Так, согласно первой инструкции с целью предупреждения осложнений фармакотерапии во всех лечебно-профилактических учреждениях рекомендуется постановка прик-теста и ротационного прик-теста при назначении больным лечения с использованием иньекционных антибиотиков и анестизирующих средств, если предполагается, что у них возможно развитие аллергической реакции по реагиновому типу. При этом тестирование должно проводиться только под контролем врача-аллерголога или врачей, прошедших специальную подготовку, включая мероприятия по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Данная инструкция вызывает много спорных вопросов в связи с тем, что всем клиницистам давно известно об опасности кожных тестов для жизни больных из-за возможности развития анафилактического шока. Большинство клиницистов признает нецелесообразность кожных проб также из-за частого развития ложноположительных и ложноотрицательных реакций, а также из-за их малой информативности. Имеется много и других противопоказаний для постановки кожных проб, из которых основными являются следующие.

  1. Острый период любого аллергического заболевания.
  2. Указание в анамнезе на анафилактический шок, синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона.
  3. Острые интеркурентные инфекционные заболевания.
  4. Обострение сопутствующих хронических заболеваний.
  5. Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек.
  6. Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболевания.
  7. Судорожный синдром, нервные и психические болезни.
  8. Туберкулез и вираж туберкулиновых проб.
  9. Тиреотоксикоз.
  10. Тяжелая форма сахарного диабета.
  11. Беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла.
  12. Возраст до трех лет.
  13. Период лечения антигистаминными препаратами, мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками.

Одним из важных моментов, ограничивающих применение кожных проб, является также невозможность с их помощью предсказать развитие побочных эффектов, не опосредованных иммуноглобулинами Е. Как показывают клинические наблюдения, перед началом инъекционной антибиотикотерапии заранее спрогнозировать тип аллергической реакции у больного с неотягощенным аллергологическим анамнезом, если вдруг эта реакция разовьется, просто невозможно.

Не менее противоречиво указание о возможности проведения кожного тестирования одновременно с 3-4 лекарственными препаратами, поскольку на этот счет имеются мнения, согласно которым в один день можно ставить кожную пробу только с одним лекарственным средством.

Затрудняет постановку кожных тестов непригодность для них нерастворимых препаратов, а также длительность выполнения кожных проб при поэтапной постановке, особенно, если учесть, что пробу в любой модификации можно ставить только с одним лекарственным препаратом в день, а ее диагностическая ценность ограничена коротким промежутком времени.

Вызывает сомнение возможность реализации постулата инструкции о том, что кожное тестирование с лекарственными средствами будет проводиться под контролем врача-аллерголога или врачей, прошедших специальную аллергологическую подготовку. Таких специалистов в городах и областях Украины ограниченное количество, они представлены лишь врачами городских и областных аллергологических кабинетов и стационаров. Из этого следует, что кожные пробы с лекарственными препаратами во всех лечебно-профилактических учреждениях, согласно вновь вышедшему нормативному документу, будут ставить, как это было и раньше, не подготовленные медицинские работники. Фактически нормативный документ по организационным мероприятиям по внедрению современных технологий диагностики и лечению аллергических заболеваний не имеет материальной базы для своей реализации.

С учетом экономической ситуации в стране подготовить специалистов, компетентных в вопросах аллергологии, для всех учреждений медицинского профиля в настоящее время также нереально, как и обеспечить эти учреждения инструментарием и стандартизированными лекарственными наборами для скрининг-диагностики. Что же касается самих технологий диагностики аллергозов, то вряд ли провокационные кожные пробы (в модификации прик-теста и ротационного прик-теста) можно отнести к современным и безопасным. Именно поэтому, принимая во внимание все недостатки кожных проб с лекарственными препаратами, они не были включены в стандарты диагностики, то есть в перечень обязательных методов обследования больных с острыми токсико-аллергическими реакциями на медикаменты, рекомендуемые Институтом иммунологии Минздрава РФ и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.

Традиционно, еще со времени существования Союза, аллергологи Украины занимаются этиологической диагностикой и лечением специфическими аллергенами всех больных аллергозами, в том числе и с кожной аллергической патологией, которая в структуре аллергической заболеваемости составляет около 80%. Что касается диагностики аллергических заболеваний, то только по данным литературы аллергологи допускают ошибки в 30% случаев, а терапевты и педиатры — в 80%. Особенно часто диагностические ошибки регистрируют дерматологи, поскольку клиника аллергических заболеваний кожи очень сходна с клиникой многих кожных заболеваний (чесотка, микоз гладкой кожи, дерматомиозит, дискоидная красная волчанка, розовый лишай Жибера, вторичный свежий и рецидивный сифилис), которую аллергологи не знают. Проведение специфической иммунотерапии (СИТ), по данным экспертов ВОЗ (1998), возможно только в области отоларингологии и пульмонологии высокоразвитых стран, выпускающих высококачественные лечебные аллергены.

Недостатки и ошибки в диагностике аллергических заболеваний и ВИД в какой-то мере вызваны слабым знанием основ иммунологии и аллергологии как студентов, так и врачей широкого и узкого профилей, а также недостаточной подготовкой специалистов высокой квалификации. До сих пор не решена законодательная база по аттестации врачей-аллергологов. Так, согласно имеющимся приказам аттестация врачей по аллергологии проводится по субспециальности (приказ МЗ Украины №359 от 19.12.97 г. «О дальнейшем усовершенствовании аттестации врачей»; приказ МЗ Украины №48 от 17.03.93 г. «О порядке направления на стажировку врачей и их следующего допуска к врачебной деятельности» п. 4, 5; приказ МЗ Украины № 168 от 21.11.91 г. «О дальнейшем усовершенствовании аттестации врачей»). Аттестационные комиссии, которые аттестуют аллергологов и иммунологов, представлены, как правило, терапевтами и педиатрами, специалисты по аллергологии и иммунологии в их работе не участвуют.

В 1996 году в Украине образован Центр побочного действия лекарственных средств, восстанавливаются органы контроля лекарственной безопасности. В настоящее время этот Центр трансформирован в отдел фармакологического надзора — Государственный фармакологический центр МЗ Украины (ГФЗ МЗ Украины), что позволило завершить формирование нормативно-правовой базы обеспечения лекарственной безопасности. С целью улучшения работы по выполнению приказов МЗ № 51 от 08.02.01 г. «Про організацію надання інформації про побічну дію лікарських засобів» и № 292 от 16.07.01 г. «Про удосконалення організації надання інформації про побічну дію лікарських засобів» издан приказ № 102 от 29.11.02 г., который обязывает всех сотрудников, выполняющих клиническую работу, фиксировать побочные реакции на лекарственные средства в медицинской карте стационарного больного (форма 003/0), в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/0), в регистрационных формах: 066/0 «Карта больного, выбывшего из стационара», 025 — 2/0, «Талон амбулаторного больного», 025 — 6/0 «Статистический талон заключительных диагнозов». Согласно этому же приказу обязательна регистрация случаев побочного действия лекарственных средств в картах-сообщениях «Повідомлення про побічні реакції/дії (ПР/ПД) лікарських засобів» (форма № 137/0) и подача этих карт-сообщений как в Государственный фармакологический центр МЗ Украины, так и в соответствующие управления органов статистики по форме № 69, утвержденной МЗ Украины «Звіт про випадки побічної реакції / дії (ПР/ПД) лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах».

С 1998 г. в Украине выходит специализированный журнал «Імунологія та алергологія», однако, к сожалению, в редакционный совет не вошло ни одного ученого дерматовенеролога. Ежегодно проводятся научно-практические конференции по иммунологии, на которых обсуждаются различные проблемы дерматовенерологических заболеваний также без специалистов по дерматовенерологии. В 2002 г. проведен первый съезд аллергологов Украины, продемонстрировавший разобщенность аллергологии и иммунологии, а также игнорирование врачей практического здравоохранения различных специальностей и ученых научных медицинских учреждений АМН Украины, не приглашенных для участия в его работе. Вероятно, этого бы не произошло, если бы в Украине был Институт иммунологии и аллергологии — координирующий центр для научных работников и практикующих врачей, где проводились бы современные фундаментальные научные исследования в области теоретической и клинической иммунологии и аллергологии, которого как не было, так и нет до настоящего времени. Пока же остается неясным, как долго будет существовать практическая аллергология в Украине изолированно от иммунологии и от науки, без внедрения в работу лечебно-профилактических учреждений фундаментальных исследований по изучению этиопатогенеза аллергических заболеваний, новых методов диагностики и способов лечения.

Таким образом, анализ современного состояния аллергологической и иммунологической помощи узкопрофильным больным, в том числе больным с кожной патологией и ИППП показывает, что аллергологическая служба в Украине, еще не сформировавшись, уже требует реорганизации. На это указывают отсутствие научно-исследовательского института, который бы занимался проблемами иммунологии и аллергологии, в том числе чрезвычайно актуальной проблемой неотложных состояний в аллергологии; отсутствие сформировавшихся научных кадров, недостаточная подготовка по иммунологии и аллергологии студентов медицинских университетов, врачей широкого профиля и узких специалистов; слабая материальная база городских и областных аллергологических центров, их разобщенность с иммунологическими лабораториями лечебно-профилактических учреждений и научных институтов; отсутствие государственных стандартизированных аллергенов, доступных и чувствительных экспресс-методов этиологической диагностики аллергических заболеваний, методов дифференциальной диагностики истинных и псевдоаллергических реакций.

Первым шагом на пути к этой реорганизации, в связи с указанными недостатками в организации аллергологической и иммунологической служб, а также с учетом дефицита государственного бюджета на здравоохранение, может стать информация соответствующих проблемных комиссий МЗ и АМН Украины о состоянии иммунологической и аллергологической помощи больным с узкопрофильной патологией, а также пересмотр штатного расписания во всех лечебно-профилактических учреждениях, чтобы прекратить непрофильное ведение узкопрофильных больных аллергологами и клиническими иммунологами.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.04.2024 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування гострої лімфобластної лейкемії у дітей і дорослих

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) є найпоширенішим онкогематологічним захворюванням у дітей і складає значну частку серед лейкемій у дорослих. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ГЛЛ у дітей, де рівень виліковності сягає 90%, результати терапії у дорослих залишаються незадовільними. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Діагностика та лікування гематологічних захворювань: підведення підсумків 2023 року» (15-16 грудня 2023 року) проведено секцію, присвячену ГЛЛ....

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...