27 березня, 2015

Ранняя медикаментозная реваскуляризация при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

30 сентября в г. Феодосии прошла V республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний». В организации и проведении этой конференции активное участие принимали: Министерство здравоохранения Украины, Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Министерство здравоохранения Автономной Республики Крым, Ассоциация кардиологов Украины, Ассоциация детских кардиологов России, Ассоциация детских кардиологов Крыма, Крымская академия наук и Общество терапевтов Крыма. Начинаем публикацию докладов и лекций, прозвучавших на конференции.

По данным справочника «Состояние здоровья населения Украины», от болезней системы кровообращения в 1996 году в стране умерли 431 713 человек, в 1999 году — 448 948; а сердечно-сосудистые заболевания уносят жизнь 52 человек в час. Главная причина смертности — ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности острый инфаркт миокарда (ОИМ), который требует неотложного проведения интенсивной терапии. Летальность при ОИМ в лечебных учреждениях Украины намного выше, чем в зарубежных клиниках и составляет 15-18% на протяжении последних 5 лет.

Еще античный ученый Сенека о собственном приступе грудной жабы писал: «Иметь любую другую болезнь, значит, недомогать, иметь эту, значит, умирать». Этот тезис еще более актуален сегодня. ОИМ — главная причина смерти в экономически развитых странах, которая стимулирует научную и медицинскую общественность на поиск новых, более эффективных форм и методов оказания неотложной помощи и лечения больных с данной патологией. Так, создание дефибриллятора и организация палат интенсивного наблюдения позволили снизить летальность с 50 до 25%; применение β-адреноблокаторов до 20%, внедрение тромболитической терапии (ТЛТ) до 12-14%. В ведущих клиниках мира этот показатель составляет, по данным разных авторов, 5-9%. Метод ТЛТ при ОИМ используется уже пятое десятилетие. Доказана возможность дальнейшего снижения летальности от ОИМ, поэтому создаются новые фибринолитические препараты (ФЛП), режимы их введения, комбинированного применения с аспирином, гепарином, низкомолекулярными гепаринами, пентасахаридами, прямыми ингибиторами тромбина и антагонистами GP IIβ/IIIα рецепторов тромбоцитов.

В клинической практике ФЛП впервые были применены в 1949 году, а спустя 10 лет С. Шери, А. Флетчер и Н. Алкерсиг доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) у больных с ОИМ. В 1976 году Е. И. Чазов ввел внутрикоронарно тромболитик больному с ОИМ. Однако общее признание необходимости проведения ТЛТ при ОИМ произошло лишь после 1989 года, когда было достоверно доказано, что в основе его в 80-95% случаев лежит коронарный тромбоз, который обычно развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной «сердцевиной» и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.

Основные факторы, определяющие конечный размер ОИМ, — время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Растворение окклюзирующего тромба в коронарной артерии происходит по принципу фенестрации, то есть образования окончатых ходов в окклюзирующем тромбе под влиянием ФЛП.

Эффективность ТЛТ при ОИМ обусловлена ранним восстановлением проходимости инфарктобусловившей коронарной артерии (ИОКА). Это так называемая гипотеза открытой артерии. Результаты наиболее важных многоцентровых международных исследований эффективности ТЛТ получили самое широкое распространение в практике лечения ОИМ в США и Западной Европе, сегодня в этих странах ТЛТ — основной метод лечения ОИМ. Он с успехом применяется у 60-80% больных, что позволяет существенно изменить как ближайший, так и отдаленный прогноз заболевания. На современном этапе внедрения новых технологий наблюдается тенденция к сочетанию методов эндоваскулярной терапии и лечения половинной дозой ФЛП, что повышает эффективность чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ЧТКА) и уменьшает риск геморрагических проявлений.

Применение ЧТКА и стентирования коронарных артерий возможно в центрах, оснащенных ангиографическими установками, такие центры работают только в пяти городах Украины: Киеве, Днепропетровске, Львове, Запорожье, Луцке. В ургентном порядке ЧТКА и стентирование выполняются пока вообще в единичных учреждениях, госпитальная и догоспитальная ТЛТ при ОИМ проводится тоже в нескольких городах. Несмотря на организованную многоэтапную систему оказания специализированной медицинской помощи кардиологическим больным, к сожалению, не решены организационная и финансовая стороны внедрения основных методов ургентного лечения ОИМ, направленных на раннюю реканализацию ИОКА. Это могут быть агрессивная тактика консервативного лечения (ТЛТ) или инвазивные методы эндоваскулярной терапии (ЧТКА, стентирование). В Украине, учитывая современные прогрессивные методы лечения больных ОИМ, возможность проведения ранней реканализации ИОКА, определяют четыре позиции, которые требуют рассмотрения специалистов и организаторов здравоохранения:

обеспечение ранних сроков госпитализации больных (до 6 часов), в которые проводится реканализация ИОКА;
наличие в стационарах ангиографичекой аппаратуры и/или ФЛП;
доступность процедур ЧТКА и стентирования и/или ФЛП для больных;
обучение персонала.

Организовать ургентные центры с катетеризационными лабораториями на каждые 100 тысяч населения и обучить персонал методикам ЧТКА — задачи почти фантастические, хотя стремиться к этому надо. Затраты на спасение одной жизни при помощи эндоваскулярной терапии составляют приблизительно 36-40 тысяч гривен, а методом ТЛТ — от 4 до 6 тысяч, поэтому в создавшихся экономических условиях более реальным представляется внедрение метода ТЛТ. Важнейшим фактором, определяющим выбор тактики и эффективность ТЛТ при ОИМ, является временной интервал от появления первых признаков ОИМ, индексного болевого синдрома до начала лечения. Проведение ТЛТ в первый час от начала заболевания позволяет спасти к 35-му дню лечения около 35 больных из тысячи, в более поздние сроки эта величина прогрессивно уменьшается: спустя 2-6 часов — 22 , 7-12 часов — 16 и 13-24 часов — 5 больных. Сегодня лечебные учреждения не в состоянии закупать ФЛП в связи с мизерным финансированием. И в выходные, праздничные дни или среди ночи на поиски этого препарата уходит столько времени, что «золотой час», отведенный для эффективного тромболизиса, оказывается упущенным.

Опыт крупнейших многоцентровых исследований эффективности тромболитической терапии при ОИМ обобщен в метаанализе исследователей фибринолитической терапии (Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group, 1994). Проанализированы результаты девяти исследований : GISSI-I (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico,1986), ISAM (Intravenous Streptokinase in Acute Miokardial Infarction — Внутривенное введение стрептокиназы при остром инфаркте миокарда, 1986), AIMS (1988), ISSIS-2 (The Second International Study of Infarct Survival, 1988), ASSET (Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis — Англо-скандинавское исследование раннего тромболизиса, R. Wilcox с соавт., 1988); USIM (Urochinasi per via Sistemica nell’Infarto Miocardio — Системное введение урокиназы при инфаркте миокарда, R. Rossi, L. Bolognese, 1991); ISIS-3 (1992), EMERAS (1993) и LATE (1993) — исследования по эффективности позднего тромболизиса. На основании данных о лечении 58,6 тысяч больных ОИМ в разные сроки начала лечения были сделаны следующие выводы.

Тромболитическая терапия снижает 35-дневную летальность до 9,6% по сравнению с 11,5% у больных, не получавших тромболитики. Это означает, что применение тромболитической терапии позволяет спасти в среднем 18 больных на 1000 пролеченных.
Лечение тромболитическими препаратами больные хорошо переносят, побочные эффекты наблюдаются сравнительно редко. Серьезные кровотечения, вызывающие необходимость применения гемотрансфузии, отмечены у 1,1% больных по сравнению с 0,4% у получавших только традиционную терапию, а нарушения мозгового кровообращения — у 1,2% и 0,8% больных соответственно.
Наиболее выражен эффект тромболитической терапии при проведении ее в первые 6 часов от начала ОИМ, некоторое положительное действие сохраняется и в более поздние сроки, до 12-18 часов. Зависимость эффективности тромболитической терапии от времени практически линейная, каждый час промедления приводит к потере человеческих жизней.

По данным результатов исследования GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occuded Coronary Arteries — Глобальное использование стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена (ТАП) при окклюзированных коронарных артериях, 1993) выявлены еще два важных положения:

восстановленный адекватный кровоток в ИОКА обеспечивает уменьшение зоны повреждения и некроза миокарда, улучшение сократительной функции левого желудочка, снижение количества осложнений и стационарной летальности, увеличение срока выживаемости в отдаленном периоде;
среди используемых ФЛП наиболее эффективным является ТАП (Актилизе^®;), при ускоренном режиме введения его применение позволяет спасти дополнительно 13 жизней из 1000 пролеченных больных по сравнению со СК.

Тканевой активатор плазминогена — основное вещество, регулирующее в физиологических условиях активацию плазминогена у человека. Этот ключевой компонент фибринолитической системы синтезируется клетками эндотелия и находится в норме в различных тканях организма. Впервые очищенный ТАП был выделен из ткани матки, для получения 1 мг которого потребовалось переработать 5 кг ткани матки. Достижения в области молекулярной биологии и развитие техники генной инженерии позволили определить ген, контролирующий синтез ТАП, что дало возможность получать необходимое количество препарата рекомбинантным путем. Со временем был синтезирован уникальный по сложности и тождественности естественному человеческому белку лекарственный препарат р-ТАП (Альтеплаза, Актилизе^®;). Высокая эффективность препарата в растворении тромбов, умеренное действие на системные факторы гемостаза и отсутствие антигенности позволяют считать его лучшим из применяемых сегодня в клинической практике, он признан тромболитиком номер один.

За счет сродства к фибрину ТАП действует преимущественно на поверхности тромба и оказывает меньшее влияние на циркулирующий фибриноген. Его тромболитическая активность значительно выше, чем стрептокиназы. В большинстве исследований, проводимых в настоящее время, используется ускоренный 90-минутный режим введения : болюсно 15 мг препарата, с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и еще 35 мг во время следующего часа. Результаты исследования GUSTO-I (1993) свидетельствуют, что такой способ введения ТАП повышает вероятность восстановления коронарного кровотока, не увеличивая риска возникновения кровотечений, в том числе внутричерепных. В последние годы наблюдается тенденция к ускоренному введению ТАП, в некоторых клиниках практикуется 60-минутный режим введения. Новые режимы введения ФЛП обеспечивают восстановление полной проходимости ИОКА в 80-85% случаев — это уровень эффективности действия препаратов третьего поколения TNK-rt-PA (Тенектеплаза, Метализе).

Вследствие тождества с нативным тканевым активатором плазминогена человека ТАП не обладает иммуногенностью и крайне редко вызывает пирогенные и аллергические реакции, а также системную артериальную гипотензию. В западных странах отдают преимущество использованию ФЛП второго и третьего поколений (rt-PA, TNK-rt-PA), поэтому сегодня с фармацевтического рынка Украины ушли препараты стрептокиназы (первое поколение тромболитиков).

Долговременное наблюдение в рамках исследования GUSTO-I показало поразительное улучшение исходов заболевания через 24 месяца у пациентов с быстрым восстановлением нормального коронарного кровотока. Было доказано, что и через 5 лет смертность среди больных, которым вводили тромболитики, в 3-4 раза ниже, чем среди тех, кому их не назначали.

Наш опыт работы с тромболитиком Актилизе^®; подтверждает его высокую эффективность. В больнице существуют два основных организационных условия, позволяющих проводить ТЛТ:

постоянное наличие ФЛП и доступность их для больных, раньше эти препараты находились на ответственном хранении в отделении, а сейчас они есть в аптечном киоске, работающем круглосуточно;
возможность отсроченной безналичной или наличной оплаты стоимости ФЛП.

Анализируя обращения больных в скорую помощь, доставку больных в стационар, причины поздних и отсроченных госпитализаций, можно констатировать,что госпитальная ТЛТ может быть проведена раньше при условии более ранней госпитализации.

За 5 лет из более чем 1800 больных, пролеченных методом системной ТЛТ, около 200 применяли Актилизе^®;. ТЛТ желательно проводить в первые 6 часов от начала индексного болевого приступа, тогда возникает достоверно меньшее количество значимых осложнений ОИМ, постинфарктной стенокардии, рецидивов инфаркта миокарда и летальных исходов. Тщательно оценивая показания и противопоказания у каждого больного, а также контроль за проведением ТЛТ, можно сказать, что этот метод наиболее эффективен и достаточно безопасен из всех неинвазивных видов лечения ОИМ. Он не требует специальной и длительной подготовки специалистов и, несмотря на определенную дороговизну ФЛП, должен активно внедряться в практику отделений интенсивной терапии кардиологического профиля.

Учитывая важность ранней госпитализации больных ОИМ, мы организовываем свою работу так, чтобы приблизить начало ТЛТ, сократив потерю времени от начала приступа и обращения к врачу, до госпитализации и до начала ТЛТ. Госпитализация больного спустя 6 часов от начала ОИМ квалифицируется как поздняя, стоимость препаратов в такой ситуации имеет второстепенное значение, почти в половине случаев не является определяющей для принятия решения о проведении ТЛТ, хотя для большинства больных желательно приобретение ФЛП не за личные деньги. В нашей клинике среднее время от поступления больного до начала ТЛТ — 20 минут, это очень высокий показатель. Принципиальное решение о проведении ТЛТ обусловлено отсутствием других методов лечения, поскольку выбирать можно только между лечением с применением ТЛТ или без него.

После внутривенного введения этого препарата есть шанс у больного выжить, а у врача — не допустить развития крупноочагового инфаркта миокарда и отсрочить решение вопроса о возможном хирургическом вмешательстве. После ТЛТ необходимо проводить коронарографию, определить степень поражения коронарных сосудов и при необходимости произвести ЧТКА или хирургическое вмешательство, но это в идеале. А пока лекарство — в аптеке, ангиограф — у фирмы-производителя, врач — на своем рабочем месте, а пациент — на больничной койке.

Если эффективное лекарство, пусть даже дорогое, можно сегодня купить в аптечной сети, то аппаратуру для проведения коронарографии и ангиопластики больной и его родственники, к сожалению, купить не могут.