27 березня, 2015

Глутаргин: клиническая эффективность и перспективы применения

Патология печени широко распространена во всем мире. В Украине наблюдается выраженная тенденция к ее неуклонному росту. Так, по данным профессора О. Я. Бабака, заболеваемость хроническими гепатитами (ХГ) в Украине чрезвычайно высока. Отмечено, что за 10 лет (1990-1999 гг.) заболеваемость ХГ в Украине возросла в 2 раза, преимущественно болеют лица молодого, наиболее трудоспособного возраста. ХГ характеризуется длительным, часто рецидивирующим течением, что является причиной утраты трудоспособности, а нередко и инвалидизации больных (М.В. Голубчиков, 2000). Наибольший удельный вес среди ХГ приходится на гепатиты вирусной этиологии В и С (ХВГВ и ХВГС), причем для ХВГС характерно прогрессирующее течение с трансформацией в цирроз печени. Из вышесказанного следует, что проблема гепатитов не только медицинская, но и социальная (О. Я. Бабак, 1999).

В регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды ксенобиотиками или неблагоприятной радиационной ситуацией острые гепатиты, как вирусные, так и токсико-аллергические, развиваются на фоне вторичных иммунодефицитных состояний и/или исходно скомпрометированной печени при хроническом неспецифическом реактивном гепатите, жировом гепатозе, токсической гепатопатии, что усугубляет нарушения метаболического гомеостаза и приводит к затяжному течению гепатита, возникновению обострений и рецидивов, волнообразному течению заболевания, в том числе в периоде реконвалесценции.

Не следует сбрасывать со счетов и значительную алкоголизацию населения, особенно мужского, в связи с чем существенная часть ХГ имеет смешанную вирусно-алкогольную этиологию, что накладывает значительный отпечаток на особенности патогенеза такой сочетанной патологии в плане увеличения выраженности и продолжительности сохранения нарушений обменных процессов как в печени, так и в организме (И. М. Скалыга, В. М. Фролов, 1998).

Синдром метаболической интоксикации как основа патогенеза заболеваний печени

Все обменные нарушения в организме при острой и хронической патологии печени различного генеза укладываются в клинико-лабораторный синдром метаболической интоксикации (СМИ), впервые детально описанный выдающимся отечественным биохимиком Л. Л. Громашевской. В основе патогенеза СМИ лежит накопление в крови и других биологических жидкостях так называемых «средних молекул» (СМ) — веществ с молекулярной массой от 500 до 5000 Да, обладающих высокой токсичностью по отношению к клеткам печени, почек, нейронам головного мозга. СМ — это продукты извращенного метаболизма, из которых 75-80% представляют собой пептиды, образующиеся при распаде белков. При тяжелом течении гепатита белковый распад сопровождается накоплением в крови аммиака, который обусловливает развитие токсической энцефалопатии, а в дальнейшем — печеночной прекомы и комы.

Вот почему, по мнению ведущих отечественных клиницистов, в частности академика Ж. И. Возиановой, детоксикация играет ведущую роль в лечении больных гепатитами. Из средств детоксикации, которые широко и с успехом применяются за последние десятилетия, следует отметить плазмаферез и энтеросорбцию. Плазмаферез — эффективный метод детоксикации при тяжелом течении гепатитов, однако его широкое применение сдерживается технической сложностью и высокой стоимостью. Энтеросорбция — достаточно простой и недорогой метод, что объясняет его широкое использование. Но энтеросорбенты лишены специфичности, кроме того, при длительном пребывании в кишечнике сорбированные токсические вещества вновь попадают в кишечное содержимое и реабсорбируются в кровь.

Вот почему клиническая медицина давно нуждалась в гепатозащитном препарате, который обладал бы специфическим антитоксическим эффектом, прежде всего, связывал и обезвреживал аммиак — ведущий агент развития печеночной энцефалопатии, а с другой стороны, способствовал нормализации обменных процессов в паренхиме печени и восстановлению метаболического гомеостаза. Из ранее имевшихся на фармацевтическом рынке гепатопротекторов ни один не обладал указанными свойствами. Теперь такой препарат появился — это Глутаргин.

Особенности фармакологического действия Глутаргина

Глутаргин — принципиально новый отечественный гепатопротектор, обладающий мощным антитоксическим действием. Препарат разработан фармацевтической компанией «Здоровье» (Харьков) совместно с ГНЦЛС. По химическому составу представляет собой соль L-аргинина и глутаминовой кислоты. Препарат выпускают в двух лекарственных формах — раствор для иньекций 4% и 40% (по 5 мл в ампулах, № 10) и таблетки (по 0,25 г, № 10, № 30). Глутаргин обладает четко выраженным антитоксическим действием, которое реализуется путем активации превращения аммиака в мочевину в орнитиновом цикле и связывании аммиака глутаминовой кислотой с образованием глутамина. Кроме того, анализ результатов, полученных в эксперименте при изучении влияния Глутаргина на гепатоциты, показал целый ряд положительных эффектов препарата, а именно — улучшение энергетического обмена через первичное накопление креатинфосфата, коррекция кислотно-основного состояния за счет нормализации щелочного запаса крови, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие благодаря угнетению ПОЛ, а также стабилизация мембран гепатоцитов за счет снижения активности цитолитических ферментов. Непосредственными показаниями к применению Глутаргина служат острые и хронические гепатиты различной этиологии, цирроз печени, печеночная энцефалопатия, лептоспироз, отравления гепатотропными ядами (грибами, химическими, лекарственными веществами). Установлено, что отличительной особенностью Глутаргина является то, что его можно применять как в острой стадии заболевания (в качестве дезинтоксиканта и донатора оксида азота), так и в период реконвалесценции (как гепатопротектор).

Эффективность Глутаргина при вирусных гепатитах и других заболеваниях печени

Включение Глутаргина в состав базисной, глюкозо-витаминной терапии и энтеросорбции оказалось весьма эффективным при вирусных гепатитах (ВГ).

Когда на фоне вторичного иммунодефицита, латентно либо манифестно протекающей хронической печеночной патологии возникает острый ВГА, заболевание клинически протекает с выраженной интоксикацией, нередко приобретает затяжное или волнообразное течение, довольно часто встречается холестатический компонент (чего практически не бывает в регионах с удовлетворительной экологической ситуацией), формируются поражения желчевыводящих путей в исходе заболевания и т.д. В патогенетическом плане у больных ВГА из неблагоприятных в экологическом плане регионов четко выражен СМИ, значительно возрастает активность процессов ПОЛ на фоне вторичного иммунодефицита.

Как показали проведенные нами клинические наблюдения во время крупной вспышки ВГА в мае-августе 2003 года в г. Суходольске Луганской области и лабораторные исследования, включение Глутаргина в лечебный комплекс при ВГА обеспечивает четко выраженный эффект, который проявляется довольно быстрой (за 3-4 дня) ликвидацией синдрома инфекционного токсикоза, равно как и астено-невротической симптоматики. У больных, лечившихся Глутаргином, быстро улучшается самочувствие и настроение, исчезает ипохондрические нарушения, которые имели место у ряда пациентов с более тяжелым течением гепатита, нормализуется аппетит, уменьшается, а затем и полностью ликвидируется желтуха. В условиях вспышки ВГА в г. Суходольске при лечении Глутаргином нормализация клинико-биохимических показателей происходила в среднем на 4-6 дней раньше, чем в контроле.

Показан хороший эффект Глутаргина в комбинации с энтеросорбцией при выраженных холестазах. В период вспышки ВГА, как было уточнено при более тщательном сборе анамнеза, холестазы возникали чаще всего у молодых людей, злоупотреблявших алкогольными напитками, особенно у тех, кто и после начала заболевания (в преджелтушном периоде) продолжали злоупотреблять алкоголем. У таких лиц формировалась типичная холестатическая форма ВГА с интенсивной желтухой, кожным зудом и высокой гипербилирубинемией. Как оказалось, инфузионное введение Глутаргина достаточно быстро (за 3-4 дня) ликвидирует кожный зуд, способствует снижению уровня билирубина и улучшению самочувствия больных. В таких случаях дозу Глутаргина постепенно снижают в течение 7-10 дней, переходя на пероральное введение препарата. При выраженных холестазах целесообразно введение Глутаргина дополнять интен-сивной энтеросорбцией с помощью современных кремнеземных сорбентов (силард П, полисорб, энтеросгель), что существенно ускоряет ликвидацию холестаза и выздоровление больных. При лечении Глутаргином быстро наступает период реконвалесценции, не отмечается обострений заболевания и волнообразного течения гепатита, отсутствует постинфекционная астения.

В патогенетическом плане лечение Глутаргином обеспечивает существенное ускорение нормализации уровня СМ и снижение содержания продуктов ПОЛ в крови, а также повышение активности ферментов системы антиоксидантной защиты — каталазы и супероксиддисмутазы. Диспансерное наблюдение в ближайшие сроки (1-2 месяца) после выписки из стационара больных ВГА, пострадавших в период эпидемической вспышки в г. Суходольске, позволило установить, что среди лиц, получавших Глутаргин (как детей, так и взрослых) период реконвалесценции протекал гладко, повторных госпитализаций в этой группе в связи с обострением заболеваний гепатобилиарной системы не отмечалось, в отличие от группы сопоставления. Таким образом, полученные данные позволяют считать, что лечение Глутаргином ВГА патогенетически оправдано и клинически целесообразно. Препарат целесообразно включать в комплексную терапию ВГА при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, а также при наличии холестатического компонента, особенно у больных, проживающих в загрязненных регионах и подвергающихся постоянному действию ксенобиотиков либо в зонах с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Положительный эффект Глутаргина отмечен и при лечении других заболеваний печени. Так, в ходе клинических испытаний препарата, проведенных в клинике гастроэнтерологии и диетотерапии КМАПО им. П. Л. Шупика под руководством профессора Н. В. Харченко, было установлено, что Глутаргин является эффективным препаратом в комплексном лечении больных циррозом печени, осложненным энцефалопатией, что позволяет предупредить развитие комы и летальный исход заболевания. Кроме того, применение Глутаргина приводит в уменьшению концентрации аммиака в крови, что предотвращает нарастание явлений энцефалопатии.

В клинике Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского изучена эффективность Глутаргина в лечении больных острыми вирусными гепатитами и лептоспирозом. Установлено, что включение Глутаргина в состав комплексной терапии при данных заболеваниях способствует быстрому снижению уровня аммиака в крови, нормализации экскреторно-конъюгативной и белково-синтетической функции печени, а при лечении лептоспироза дополнительно оказывает выраженный позитивный эффект на детоксикационную функцию почек.

Выявлен также положительный эффект Глутаргина при лечении больных острыми токсическими гепатитами. В эксперименте установлен позитивный результат при применении Глутаргина в лечении подострой интоксикации аммония хлоридом (Ю. В. Меркулова и соавт., 2000). Показано, что назначение Глутаргина оказывало выраженный гипоаммониемический эффект, способствовало активации цикла мочевинообразования, восстановлению кислотно-основного состояния, повышая буферную емкость щелочного резерва крови, предотвращало гидронефроз. Нами наблюдались больные с острыми токсическими и токсико-аллергическими гепатитами, в том числе медикаментозной этиологии. Установлено, что Глутаргин при назначении в высоких дозах (50 мл 4% раствора в сутки) обеспечивает быстрый позитивный эффект, заключающийся в снижении «метаболической» интоксикации, ликвидации кожного зуда, снижении интенсивности желтухи.

Глутаргин с успехом применяется в комплексном лечени больных желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецист-эктомии (А. В. Ковешников, 2002). При этом отмечается положительное влияние препарата на функциональное состояние печени и энергетический метаболизм.

Применение Глутаргина при внепеченочной патологии

Глутаргин может найти в клинической медицине более широкое применение, нежели это представлялось первоначально. Препарат оказался эффективным при лечении больных тяжелыми вирусно-бактериальными ангинами, особенно стрептококковой этиологии у детей, поскольку он существенно повышает антитоксическую функцию печени, способствует ликвидации синдрома инфекционного токсикоза и СМИ, ускоряет выздоровление больных. Установлено, что инфузионное введение Глутаргина в дозе 20-25 мл 4% раствора 2 раза в сутки в комплексной терапии тяжелых форм хирургической инфекции, в том числе и хирургического сепсиса обеспечивает существенное снижение метаболической интоксикации, уменьшение активности ПОЛ и значительно повышает шансы больных на выздоровление (Н. А. Шор, И. И. Зеленый). Инфузионное введение Глутаргина показано при лечении тяжелых форм рожистой инфекции и рожистого (стрептококкового) сепсиса (В. М. Фролов, А. Д. Старик). Наряду со снижением инфекционной и метаболической интоксикации, введение Глутаргина обеспечивает ускорение ликвидации местного воспалительного очага и предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений, что, по-видимому, связано со стабилизацией клеточных мембран и повышением антитоксической функции печени. В лечении тяжелых форм рожистого воспаления положительно зарекомендовала себя комбинация Глутаргина с антибактериальными препаратами из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), противовоспалительными средствами (Амизон) и современными иммуноактивными препаратами (Эрбисол, циклоферон).

Полученные результаты клинического применения препарата Глутаргин показывают его высокую эффективность и перспективность применения при различных заболеваниях печени и других патологических процессах, при которых отмечается снижение антитоксической функции печени на фоне выраженной метаболической интоксикации. Нами не установлено ни одного случая клинически манифестных побочных реакций, в том числе аллергических, на введение Глутаргина (в том числе инфузионное). Препарат есть в достаточном количестве в аптечной сети Украины и вполне доступен по стоимости. Поэтому мы рекомендуем широко применять его во врачебной практике — инфекционной, гастроэнтерологической, хирургической и смежных клиниках.

Литература

Бабак О.Я. Хронические гепатиты. К., «Блиц-Информ», 1999, 208 с.
Бабак О. Я Применение нового отечественного препарата глутаргин в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія, 2003, № 2 (12), с. 85-89.
Возианова Ж. И. Диагностика и лечение вирусных гепатитов: Метод.рекомендации. К., МЗ Украины, 2002, 36 с.
Громашевская Л. Л. «Средние молекулы» как один из показателей «метаболической интоксикации» в организме // Лабораторная диагностика, 1997, № 1, с. 11-16.
Ковешніков О. В. Оцінка ефективності глутаргіну в комплексі хірургічного лікування хронічного калькульозного холециститу, поєднаного з патологією печінки // Український медичний альманах, 2003, том 6, № 1, с. 41-44.
Ковешніков О. В. Вплив глутаргіну на стан енергетичного метаболізму у комплексі хірургічного лікування хронічного калькульозного холециститу, поєднаного з патологією печінки // Український медичний альманах, 2003, том 6, № 2, с. 28-31.
Меркулова Ю. В., Чайка Л. А. Влияние глутамата аргинина на функциональное состояние печени при хроническом токсическом гепатите// Фармаком, 1998, № 5, с. 34-39.