Результаты клинического применения антиоксиданта тиотриазолина в комплексном лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Рост травматизма, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, становится проблемой для здравоохранения многих стран не только медицинской, но и социальной. Это явление некоторыми социологами рассматривается как оборотная сторона научно-технической революции, платой за возросшие скорости и новые технологии.

Особое место по частоте и тяжести последствий среди всех травм занимают повреждения черепа и головного мозга. От 6 до 8% больных в гражданских учреждениях составляют пациенты с последствиями ЧМТ, в военных госпиталях этот процент достигает 23.

Поэтому наиболее актуальной задачей современной нейрохирургии является разработка комплексного медикаментозного лечения, воздействие которого направлено на уменьшение ишемического повреждения мозговой ткани. С этой целью в клинической практике нашли широкое применение препараты, улучшающие микроциркуляцию, стимулирующие процессы биоэнергетики и снижающие степень свободно-радикального повреждения [1].

Перспективным в этом направлении является применение в послеоперационном периоде ЧМТ препаратов, сочетающих противоишемические и антиоксидантные свойства. Результаты многих экспериментальных и клинических исследований показали, что отечественный препарат тиотриазолин обладает высокой антиоксидантной, противоишемической и мембраностабилизирующей активностью при заболеваниях центральной нервной системы.

Ведущее место в патогенезе повреждения голов-ного мозга при ЧМТ занимает ишемическое нарушение метаболизма мозговой ткани, приводящее к активации свободно-радикальных процессов и гибели нейронов [1, 3, 4, 7].

Целью настоящей работы была оценка возможностей применения инъекционного тиотриазолина в комплексном лечении больных, перенесших тяжелую ЧМТ в острейшем и остром периодах.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе анализируются результаты комплексного лечения, включающие в себя применение тиотриазолина, проведенного 40 больным с тяжелой ЧМТ. Возраст больных от 17 до 59 лет (табл. 1). Лечение начинали после восстановления у больных витальных функций, исчезновения гипертермии, а также при отсутствии назальной ликвореи и признаков воспаления носоглотки.

Диагностические методы, применяемые в наших исследованиях, составили: аксиальная компьютерная томография головы (АКТГ), ЭХО-энцефалоскопия, офтальмологический осмотр, люмбальная пункция, R-графия черепа. Они позволили выявить степень ушиба, локализацию очагов повреждения мозга, выраженность отека ткани головного мозга, дислокационный синдром, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа.

Компрессия головного мозга верифицирована в 25 случаях. Вдавленные переломы отмечены в 7 случаях, эпидуральные гематомы — в 4, субдуральные — в 10, сочетание поэтажных субдуральной и внутримозговой отмечалось у 3 больных, у 1 больного имелась внутримозговая гематома.

Всем больным с компрессионным синдромом, обусловленным вдавленным переломом или гематомами были произведены операции сразу же после диагностики компремирующего фактора.

По виду трепанации черепа распределились следующим образом: костно-пластических — 4, декомпрессивных — 9 и резекционных — 11.

В большинстве случаев нам приходилось прибегать к резекции кости при открытых и проникающих вдавленных переломах, а также при удалении большинства гематом, так как тяжелое и крайне тяжелое состояние больных, развивающееся в ходе операции, отек-набухание головного мозга не позволяли сделать органосохраняющую трепанацию черепа.

Оглушение при поступлении отмечено в 9 случаях, сопор — в 19, кома 1-2 ст. — у 13 больных, 3 пациента поступили в тяжелой коме. Тяжелое, крайне тяжелое состояние отмечено более чем у половины больных. Таким образом, во всех наблюдениях больные перенесли тяжелую черепно-мозговую травму.

Срок, прошедший после ЧМТ до начала лечения тиотриазолином составлял от 6 часов до 5 суток. Во время лечения тиотриазолином, больные основной группы не получали подобных по механизму действия препаратов.

Больные контрольной группы в качестве препарата сравнения в комплексном лечении получали пирацетам.

К началу лечения парезы различной степени выраженности отмечены у 28 больных. Степень выраженности двигательного дефекта была от 2 до 4 баллов по 5-балльной шкале. 16 пациентов страдали афазией, причем в большинстве случаев тотальной. Развернутый акинетико-ригидный синдром был у 12 больных. При осмотре психиатра выделялись следующие патологические синдромы: аспонтанности — в 21 случае, астенический — у 35 больных, нарушения эмоциональной сферы в виде эйфории, дисфории, депрессии — в 18 наблюдениях. Больные в ходе лечения получали 2,5% раствор тиотриазолина по 4 мл на растворе Рингера 450,0 в течение 10 суток. Раствор вводился внутривенно капельно.

В контрольной группе больных отмечались аналогичные по частоте и выраженности неврологические и психопатологические синдромы.

Для оценки эффективности лечения использовался неврологический и психологический осмотр в динамике, а также инструментальные методы: ЭХО-ЭС, ЭЭГ, ЛП с контролем ликворного давления. Больные осматривались окулистом (глазное дно), ЛОР-врачом. Для определения динамики очаговых поражений применялась АКТГ.

Биохимически в крови определялись показатели активности свободно-радикального окисления: диеновые конъюгаты (ДК), триенкетоны (ТК) и малоновый диальдегид (МДА). Состояние антиоксидантной системы определяли показатели супероксиддисмутазы (СОД). Определялся также углеводно-энергетический обмен по изменению содержания АТФ, АДФ, АМФ, лактата, малата, пирувата [13, 14, 15, 16]. О степени повреждения нейроцитов судили по выраженности гиперферментемии мозговой фракции креатинфосфокиназы ВВ-КФК. Обследование каждого больного проводилось дважды: в момент поступления и при окончании лечения. Исход лечения оценивался тремя обозначениями: улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение. Результаты обрабатывались методом вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

В 38 наблюдениях отмечено улучшение состояния к концу курса лечения. Оно было значительным у 18, умеренным у 14, незначительным у 6 пациентов. В 2 случаях эффекта от введения тиотриазолина не отмечалось.

Улучшение обозначалось уже после 3-4-го введения. Особенно четко оно выражалось в изменении психопатологического синдрома. Синдром аспонтанности, наблюдавшийся у больных с преимущественным поражением лобно-височных долей обоих полушарий, сменялся активацией, которая вначале носила некоординированный и хаотичный характер, а затем приобретала смысловое содержание (больные начинали пытаться есть, вступали в речевой контакт). Улучшалось состояние эмоциональной сферы.

У всех больных с астеническими явлениями появилась способность сохранять активное состояние в течение нескольких часов или даже в течение дня.

В среднем по группе аспонтанности и астенизации выраженность проявлений снизилась более чем в 1,5 раза.

Динамика двигательных нарушений: из 28 больных с парезами значительное улучшение отмечено у 17 пациентов, умеренное — у 10, в одном случае регресса симптоматики не отмечалось.

Афатические расстройства значительно уменьшились у 9 пациентов, незначительно — у 1. У 5 пострадавших с явлениями акинетико-ригидного синдрома снизилась выраженность патологического гипертонуса.

Исследование высших корковых функций на фоне проводимой терапии показало регресс дефектов праксиса, гнозиса, улучшилась память. Восстановление высших психических функций шло неравномерно: создавалось впечатление о более быстром и полном восстановлении симптомов поражения левого полушария. Оно выразилось в более эффективном восстановлении кинетической чувствительности и динамического праксиса правой руки по сравнению с левой.

Биохимические исследования в крови больных, применявших тиотриазолин, выявили угнетение СРП и реактивацию антиоксидантной системы, о чем свидетельствовало снижение уровня ДК, ТК, МДА в плазме крови и повышение СОД в эритроцитах (табл. 2).

У больных, принимавших тиотриазолин, наблюдалась нормализация многих показателей углеводно-энергетического обмена, о чем свидетельствовало увеличение АТФ, АДФ и снижение АМФ в эритроцитах (табл. 3). Подобное положительное влияние на процессы биоэнергетики происходило за счет активации наиболее выгодных аэробных путей окисления. Об этом свидетельствует повышение в эритроцитах малата и пирувата и снижение лактата. В этой же группе больных наблюдалось снижение гиперферментемии ВВ-КФК в сыворотке крови, что указывает на сохранение целостности нейроцитов.

О положительном эффекте применения тиотриазолина также свидетельствуют данные дополнительных методов исследования: ЭЭГ (нарастание мощности сигнала, увеличение регулярности основного ритма), ЭХО-ЭГ (уменьшение смещения м-ЭХО, снижение количества дополнительных сигналов), на контрольной АКТГ быстрее регрессировал общий и перифокальный отек, дислокационный синдром.

Таким образом, применение тиотриазолина дает возможность на основе нормализации обменных процессов в ткани головного мозга предупредить развитие осложнений тяжелой ЧМТ, а ускорение репаративных процессов позволяет быстрее добиться более полного восстановления неврологических функций, тем самым снизить показатели смертности и инвалидизации среди лиц, пострадавших от тяжелой ЧМТ. Полученные результаты в основной и контрольной группах являются обоснованием для совместного применения тиотриазолина и пирацетама.

Литература

1. Педаченко Е.Г. Свободно-радикальные перекисно-окислительные реакции в остром периоде ЧМТ // Врачебное дело, 1999, №1, с. 54-57.
2. Усенко Л.В. Обмен биогенных аминов при тяжелой травме головного мозга при различных способах его защиты от гипоксии //Анестезиология и реаниматология, 1993, №6, с. 51-56.
3. Хилько В.А. Иммунологические и биохимические реакции у пострадавших с взрывными повреждениями черепа и головного мозга // Вестник хирургии, 1995, №4-6, с. 54-55.
4. Новиков В.Е. Фармакологическая коррекция активности процессов перекисного окисления липидов в динамике ЧМТ // Экспериментальная и клиническая фармакология, 1995, №1, с. 46-49.
5. Зотов Ю.В. Комплексное лечение тяжелой ЧМТ с учетом характера повреждений головного мозга и выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома // Вестник хирургии, 1996, №1, с. 53-56.
6. Джеймс Е. Котрелл. Защита мозга //Анестезиология и реаниматология, 1996, №2, с. 81-85.
7. Новиков В.Е. Влияние ГАМК-эргических средств на процессы перекисного окисления липидов в условиях отека-набухания головного мозга //Актуальні проблеми клінічної фармакології, 1998, с. 119-120.
8. Губский Ю.И., Горюшко А.Г., Шнурко З.В. и др. Взаимодействие антиоксидантов различной химической структуры с фосфолипидным биослоем // Укринский биохимический журнал, 1994, т. 66, №2, с. 53-58.
9. Баборико Т.Л., Маслова Г.Т., Малотанин В.Т. Об использовании антиоксидантов для коррекции ишемических и цереброваскулярных расстройств // Тезизы докладов II Всесоюзной конференции «Физиология, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения». Тбилиси, 1988, с. 27.
10. Биленко М.В., Тельпухов В.И., Чуракова Т.Д. Влияние ишемии и реперфузии головного мозга крыс на процессы перекисного окисления липидов и защитный эффект антиоксидантов // Бюллетень экспериментальной биолологии и медицины, 1988, 107, №4, с. 394-396.
11. Весельский И.Ш., Сонник А.В. Применение корректоров ПОЛ и гемостаза в комплексном лечении больных с цереброваскулярными расстройствами. // Журнал неврологии и психиатрии, 1997, т. 97, №2, с. 51-54.
12. Дунаев В.В., Стец В.Р., Башкин И.Н. Фармакологическая эффективность ряда метаболических средств при циркуляторной гипоксии головного мозга// Журнал неврологии и психотерапии, 1990, №4, с. 41-46.
13. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А. . Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой // Лабораторное дело, 1988, №11, с 41-46.
14. Беленичев И.Ф., Мазур И.А., Коваленко С.И. //Фармаком, 1995, №5, с 41-44.
15. Коган В.С., Орлов О.Н., Прилипко Л.Л. Проблема анализа эндогенных продуктов окисления липидов. М., Медицина, 1988, 287 с.

    16 Евари С.., Чаба И., Сеней Й. Роль супероксиддисмутазы в окислительных процессах клетки и метод определения ее в биологических материалах //Лабораторное дело, 1988, №11, с. 678-681.