Влияние заместительной гормональной терапии на массу тела и углеводный обмен у женщин в постменопаузе

Сердечно-сосудистые заболевания у женщин во второй половине жизни остаются ведущей причиной смерти и инвалидизации [6]. Менопауза усугубляет артериальную гипертонию (АГ), ускоряет развитие других сердечно-сосудистых факторов риска, таких как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия и ожирение [2,3]. Ожирение, в свою очередь, является фактором высокого риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), а также сахарного диабета 2 типа, приводит к инвалидности и сокращению продолжительности жизни. Дефицит половых гормонов в климактерии способствует увеличению массы тела женщины с перераспределением жира в абдоминально-висцеральную область, что становится независимым фактором риска ИБС [1].

Один из методов профилактики и коррекции метаболических нарушений в климактерии — заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Гормонотерапия в климактерии не преследует цели восстановления физиологической функции яичников, назначается в минимальных дозах, достаточных для коррекции симптомов климактерического синдрома, а также для профилактики и коррекции системных метаболических нарушений. Трансдермальное применение эстрогенов считается более физиологичным [1, 5].

Показания к трансдермальному применению эстрадиола таковы.

1. Заболевания пищеварительной системы (гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, заболевания печени в анамнезе, мальабсорбция, холецистит, холелитиаз, другие желудочно-кишечные заболевания).
2. Метаболические нарушения — гипертриглицеридемия, гипертензия, нарушения метаболизма глюкозы, гиперинсулинемия, курение, тромбоэмболия в анамнезе, нарушения коагуляции, высокий риск развития венозного тромбоза.
3. Повышение приемлемости ЗГТ.

Трансдермальное введение эстрогенов позволяет избежать первичного прохождения эстрогенов через печень, сохранить величину соотношения эстрадиол/эстрон более единицы, достичь терапевтического эффекта при использовании низких доз эстрадиола, снизить возможность взаимодействия с другими препаратами, применять у женщин с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта.

При трансдермальном применении эстрогенов сводится к минимуму возможность развития таких патологических состояний, как холелитиаз, гипертензия, гипертриглицеридемия, нарушение карбогидратного метаболизма и других [1,5].

С целью изучения метаболических эффектов монотерапии 17b-эстрадиолом (Дивигель^® производства компании «Орион», Финляндия) и комбинированной ЗГТ — Дивигель^® и дидрогестерон у женщин в постменопаузе на базе НИИ здоровья семьи г. Одессы было проведено клиническое исследование.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 47 женщин в возрасте от 43 до 55 лет, которые отметили прибавку массы тела после наступления менопаузы.

У 15 пациенток наступила хирургическая менопауза, у 17 — естественная. Средний возраст обследуемых — 50,7±2,8 лет, продолжительность менопаузы — от 3 до 7 лет (4,4±1,2).

Для определения типа ожирения мы использовали индекс отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), а также показатель окружности талии (ОТ). Критерием абдоминального или центрального типа ожирения считался индекс ОТ/ОБ > 0,8 либо ОТ > 80 см. Индекс массы тела (ИМТ) определяли по формуле:

Исходно и через 12 месяцев проводили оценку антропометрических параметров: массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ, двухчасовой глюкозотолерантный тест (ОГТТ). При этом определяли базальные уровни глюкозы и инсулина, в ответ на глюкозную нагрузку (75 г) вычисляли площади под кривой (ППК) «концентрации-времени» для глюкозы и инсулина. Изменение резистентности к инсулину оценивали косвенно, по уменьшению ППК инсулина в ответ на глюкозную нагрузку (при уменьшении ППК устанавливали снижение инсулинорезистентности).

Перед назначением ЗГТ все женщины прошли комплексное обследование: личный и семейный анамнез, гинекологическое исследование, маммографию, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, кольпоскопию и цитологическое исследование. Большинство обследованных имели сопутствующую экстрагенитальную патологию, каждая третья женщина — в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Пациентки, участвующие в исследовании, не принимали препаратов, влияющих на углеводный и жировой обмен, не применяли ЗГТ в течение последнего года и не имели противопоказаний к ее проведению.

В зависимости от режима ЗГТ пациенток разделили на две группы.

Первую группу составили женщины после гистерэктомии, которые использовали трансдермально Дивигель^® в монотерапии, нанося его ежедневно на кожу нижней части живота, внутреннюю поверхность бедер и ягодицы. Дивигель^® не оставляет жирных пятен, быстро всасывается, у пациенток психологически формируется отношение к препарату не как к медикаменту, а как к средству по уходу за кожей.

Во вторую группу вошли женщины с интактной маткой, у которых менопауза наступила естественным путем. Они получали трансдермальную терапию гелем Дивигель^® в сочетании с приемом перорального дидрогестерона 5 мг/день для предотвращения пролиферативных процессов в эндометрии. Дидрогестерон обладает исключительно прогестагенной активностью, лишен анаболических или андрогенных эффектов, а также глюкокортикоидных свойств и не устраняет протективного действия эстрогенов [1].

Пациенткам, принимающим ЗГТ, рекомендованы низкокалорийная диета и достаточная физическая активность. Группу контроля составили 15 женщин с прибавкой массы тела после менопаузы, удовлетворяющие критериям менопаузы, не принимающие по разным причинам никакой терапии.

Результаты исследования

Исходный средний вес пациенток — 88,5±5,3 кг (78–105 кг), до менопаузы масса тела их была нормальной, прибавка ее в климактерии составила от 7 до 15 кг (9,3±2,1). У всех участниц исследования отмечен абдоминальный тип ожирения (ОТ/ОБ > 0,8), ИМТ — от 29 до 35 кг/м2 (32,2±1,4).

Через год лечения у 96,2% женщин, принимавших ЗГТ, отмечено снижение массы тела в среднем на 5,6±0,4 кг (Р < 0,05), ОТ — на 6,3±0,8 см (P < 0,05). В контрольной группе антропометрические показатели у женщин увеличились: масса тела — на 4,2±0,6 кг, ОТ — на 2,8±0,2 см (P > 0,05).

К 12-му месяцу терапии отмечено значительное достоверное снижение концентрации инсулина натощак и ППК инсулина в обеих группах (в среднем на 63,3% и 34,2%, 49,2% и 42,4% соответственно). Уровни глюкозы натощак и ППК инсулина на фоне ЗГТ не менялись. В контрольной группе через год наблюдения концентрация инсулина натощак увеличилась на 8,9%, ППК инсулина — на 4,8%, ППК глюкозы — на 8,7% (P > 0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что результаты, полученные при применении комбинированной ЗГТ гелем Дивигель^® и дидрогестероном, сопоставимы с положительным влиянием монотерапии Дивигелем^® на обмен глюкозы, инсулинорезистентности и распределение жировой ткани у женщин в постменопаузе.

ЗГТ способствует снижению массы тела, набранного после менопаузы, перераспределению жировой ткани, уменьшению ее в абдоминальной области [4,7].

Дивигель^® хорошо переносится пациентками и не имеет серьезных побочных эффектов, отсутствие эффекта первичного прохождения через печень создает дополнительные преимущества при его назначении женщинам с заболеваниями ЖКТ.

Таким образом, дефицит эстрогенов, развивающийся на фоне закономерного, генетически обусловленного снижения функции яичников инициирует нарушение углеводного обмена, клинически проявляющееся ожирением, снижением толерантности к глюкозе, развитием инсулинорезистентности. Наблюдаемое нами положительное влияние трансдермального геля, содержащего 17b-эстрадиол, на показатели углеводного обмена указывает на обоснованность его применения у женщин с метаболическим постменопаузальным синдромом и способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература

1. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М., 2001, 685 с.
2. Маличенко С.Б., Амяльева Е.П., Лазебник Л.Б. Вазоактивные эффекты фемостона у женщин с метаболическим постменопаузальным синдромом //Клиническая медицина, 2000, № 6, с. 1-8.
3. Матюшин А.И. Влияние стероидных гормонов и их водорастворимых аналогов на сердечно-сосудистую систему/ Дисс. докт. мед. наук, М., 1995.
4. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Терапевтические подходы к коррекции ожирения у женщины в климактерии // Климактерий, 2001, № 1, с. 5-7.
5. Татарчук Т.Ф. Заместительная гормональная терапия при климактерических нарушениях // Вестник акушера-гинеколога, 1999, № 4, с. 83-92.
6. Freedman R.R, Woodward S. Behavial treatment of menopausal hot flushes: evaluation by ambulatory monitoring // Am.J.Obstet.Gynecol. — 1992. — Vol. 167. — p. 436-439.
7. Шестакова И.Г. Влияние различных режимов заместительной гормональной терапии на массу тела, углеводный обмен и липидный спектр крови у женщин в климактерии // Климактерий и постменопауза, 2000, № 3, с. 22-24.