Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. Окончание.

27.03.2015

Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. Начало.

Общественная идеология и выбор модели

Три вышеуказанные модели здравоохранения строились либо на солидарной идеологии, либо на либертарной. Суть солидарной идеологии заключается в обеспечении равного доступа к минимальному набору наиболее важных медицинских услуг, особенно в случае угрозы жизни пациента. Это означает, что затраты на лечение идут не из кармана граждан, а завуалированно через налоговую систему и общий бюджет. Социально необеспеченные люди освобождаются от платежей, но имеют доступ к получению минимальной медицинской помощи. Таким образом, выполняется принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. Однако этические нормы нередко конфликтуют с экономическими принципами, поэтому свое «право на жизнь» имеет и либертарная идеология. Медицина в этом случае рассматривается, как любой другой товар. Больше имеешь средств, соответственно, больше и лучшего качества можешь получить медицинских услуг. Эта идеология хорошо вписывается в условия добровольного медицинского страхования, когда застрахованный получает высококачественные и разносторонние услуги, которые лимитируются размером страхового полиса. В последнее время идет поиск золотой середины — происходит сближение либертарной и солидарной идеологий.

Централизация и децентрализация здравоохранения

В странах, где роль государства в здравоохранении была ведущей, наблюдается децентрализация некоторых государственных функций и делегирование их региональным и муниципальным органам власти, отдельные функции передаются частному сектору. В странах со слабой ролью государства в здравоохранении, наоборот, происходит усиление централизованно регулируемых мер. Становится понятной важность государственного регулирования, равно как и то, что оно должно быть необычайно тонким и профессиональным. Децентрализация считается эффективным способом улучшения обслуживания, вовлечения населения в определение приоритетов и уменьшения различий в состоянии здоровья населения.

Излишняя децентрализация приводит к дроблению служб, ослаблению центральных органов управления здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи, политическим манипуляциям в пользу заинтересованных в регионах групп. Современные модели медицинского страхования

Несомненный интерес при разработке правильной концепции здравоохранения Украины представляет изучение опыта, накопленного в развитых странах Западной Европы, США, Канаде, Японии, а также России.

Современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трех источников финансирования: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Соотношение этих вкладов сильно варьирует в разных странах.

Страховая медицина в США значительно отличается от западноевропейской. Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, кроме социально незащищенных слоев населения. Не существует в США и единой национальной системы медицинского страхования, в то же время на здравоохранение расходуется в 1,5-2 раза больше, чем в западноевропейских странах. Более того, расходы на здравоохранение в США стремительно растут: в 1980 году — 247,2 млрд. долларов, в 1995 году — 1,04 трлн. долларов, в 4 раза больше; 75% работающих страхуют работодатели в частных страховых компаниях. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и бедных; 74% американцев имеют частную страховку, в том числе 61% коллективные страховки работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку. Государственную страховку имеют 27% населения, из них 13% страхует «Медикэр» (для медицинской помощи пожилым людям после 65 лет), 10% — «Медикейд» (для помощи безработным, неимущим и инвалидам) и 4% ветеранов армии.

Большинство американцев пользуются услугами частных страховых компаний и выбирают одну из схем страхования: схему возмещения, известную под названием «плата за услугу», или схему регулируемого предоставления медицинских услуг. При первой схеме страховая компания возмещает 80% расходов, 20% платит держатель страховки. Вторая схема построена по принципу профилактической философии, подчеркивая важность поддержания здоровья в хорошем состоянии. При второй схеме, в отличие от первой, возмещаются расходы, связанные с профосмотрами, иммунизацией, лечением, направленные на лечение алкоголизма и наркомании. Вторая схема начинает доминировать над первой, тем более, что величина соплатежа меньше (10 долларов). Введение соплатежей стало стандартом в США, поскольку считается, что до тех пор, пока пациенты не начнут платить хотя бы какие-то деньги за услуги, которые они получают, они мало ценят эти службы.

В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования (СССМС), что позволяет снизить расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Сберегательные счета формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику, неизрасходованные на лечение средства накапливаются на его счете. Работники инвестируют эти средства, а проценты используют для оплаты более дорогих услуг. Это дает, с одной стороны, возможность капитализации средств рынка медицинских услуг; с другой, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, дает им уверенность в том, что эти отчисления — их собственность. Однако в этой системе есть изъян: если пациенту понадобится очень дорогостоящее лечение, для его оплаты накопительного счета просто не хватит. В то же время государство осуществляет дополнительные страховые платежи — от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. Эта модель страхования считается экономной, так как заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.

Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет 2500 долларов на человека. Как показал опрос, большинство канадцев рассматривают идею СССМС как рациональную (72%) и как возможность выбирать услуги, соответствующие потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

Япония в последние годы добилась бесспорных успехов в улучшении здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 года, и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этому контингенту пациентов, на 70-90% оплачивает государство. Медикаменты, услуги частной медсестры, пребывание в отдельной палате оплачивает пациент. Стоимость лечения строго контролируют врачи-консультанты, органы соцобеспечения и Минздрав. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, делая акцент на профилактику заболеваний.

Современные тенденции оптимизации медицинского обслуживания

С проблемами ограничения расходов на здравоохранение и повышения эффективности использования выделяемых на эти цели средств сталкиваются все страны, но особенно это актуально для стран Восточной Европы и СНГ с их затянувшимися экономическими кризисами переходного периода.

В развитых странах успешно используют принцип переориентации служб здравоохранения с лечения на раннюю диагностику и профилактику заболеваний. Эти меры позволяют снизить общую заболеваемость, тяжесть болезни, уровень инвалидизации и, соответственно, расходы на лечение. Доказано, что лечение заболеваний на ранней стадии обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение заболеваний средней тяжести и в десятки раз дешевле, чем лечение тяжелых и хронических заболеваний. В устоявшихся системах здравоохранения западных стран, несмотря на финансовые возможности, во многие десятки раз большие, чем в Украине, 80% объема медицинских услуг приходится на врачей общей практики и только 20% — на дорогостоящих узких специалистов. Достаточно высока доля помощи, оказываемой средним медицинским персоналом. Частичное покрытие медицинских расходов самими пациентами сдерживает ненужные расходы.

Переход от финансирования за оказанные услуги к финансированию на основе подушевых нормативов — перспективный механизм сдерживания расходов при сохранении качества медицинской помощи. Этот механизм побуждает учреждения здравоохранения делать все, чтобы здоровье застрахованных было в порядке, а когда помощь им необходима — оказать ее своевременно, в нужном объеме.

О конкуренции

Разумная конкуренция всегда способствует качеству услуг. ВОЗ рекомендует использовать ее принципы, поскольку баланс государственной монополии и зарегулированности находится в разной пропорции с частными страховыми компаниями в разных странах. Оптимальная конкуренция приводит к тому, что страховщики прилагают максимальные усилия для предоставления лучшей медицинской помощи по минимальной цене. Излишняя конкуренция, наоборот, приводит к большим затратам, поскольку необходимы расходы на рекламу, порой в ущерб качеству.

При региональной монополии у страховщика появляется возможность оказывать медицинскую помощь по минимальным ценам, поскольку он заключает контракты только с одним плательщиком, а единственный плательщик обеспечивает преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, однако при условии, что будет работать стимул — быть бережным покупателем медицинских услуг. Для этого необходимо законодательно предусмотреть, с одной стороны, такие стимулы, с другой, — обеспечить такую систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.

Тройственный союз

Система «пациент — лечебное учреждение — страховой фонд» создает экономический симбиоз, где каждый участник получает максимальную выгоду. В советской прессе 80-х годов о скандалах в США, связанных с огромными счетами, выставленными клиниками за свои услуги, нередко подчеркивалось, как плохо, когда пациент остается наедине с коммерческой медициной. В этих условиях начинает раскручиваться пружина ничем не сдерживаемого роста цен, более того, навязываются такие медицинские процедуры, в проведении которых нет необходимости.

Для медицинских услуг, в отличие от парикмахерских или по уходу за машинами, характерны абсолютная безальтернативность и необходимость быстрого принятия решений. Операцию на сердце нельзя заменить аппендэктомией. Сам пациент нередко лишен возможности выбора медицинского учреждения, врача и цен, особенно в экстренных случаях, угрожающих жизни и здоровью. В такой ситуации помогает страховой фонд (компания) как регулятор отношений врача и пациента. Страховой фонд заинтересован в предоставлении:

  • медицинской помощи по минимальным ценам, поскольку страховая премия уже получена и ее должно хватить и на лечение, и на прибыль страховщика;
  • качественной помощи, иначе рецидивы заболевания потребуют новых, порой еще больших расходов;
  • своевременных профилактических мероприятий, как менее затратных по сравнению с лечением хронических форм заболевания.

Этими принципами обеспечивается более высокое качество лечения при умеренных финансовых затратах. Есть еще одна сторона, крайне важная в слаженной работе вышеупомянутого триумвирата. Это — работодатели. Дело не только в том, что им нужны здоровые, эффективно работающие сотрудники. В последнее время наиболее продвинутые работодатели следуют западным стандартам, надеясь с помощью пакета социальных услуг удерживать сотрудников в компании сильнее и надежнее, чем за счет увеличения зарплаты. Тем более, что страховые отчисления являются налогонеоблагаемыми расходами предприятия. Так или иначе, страховой фонд — это посредник, который экономит 20-30% средств за счет рационального использования их, оставляя на свое развитие при надлежащем контроле 1-5%.

Реформа здравоохранения в Украине

В здравоохранении Украины в последнее время наметилась позитивная тенденция в снижении таких чувствительных к качеству медицинской помощи показателей, как детская и материнская смертность. В целом по Украине она снизилась, в то время как рождаемость, наконец, медленно увеличивается. Существенно улучшилось медицинское обеспечение больных ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Эти позитивные тенденции — результат структурных изменений в Министерстве здравоохранения Украины, произошедших в последнее время. Чтобы добиться результатов, необходимы законодательно закрепленные изменения в структуре финансового обеспечения отрасли. Параллельно с внедрением ОГМС нужно существенно реформировать структуру здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не будут эффективно работать в старой системе экономических отношений. Консервативные методы управления лечебными учреждениями будут тормозить прогрессивные страховые механизмы.

Оплату врачам нужно производить за объем и качество оказанной медицинской помощи. ОМС, являющееся налоговым по своей сути, как и бюджетные средства, к сожалению, создают иллюзии, что выделенные средства не надо зарабатывать. Поэтому механизмы оптимизации расходов и их контроль должны идти в ногу с другими критериями, стимулирующими медицинский персонал оказывать качественную помощь, заботясь, прежде всего, о профилактике заболеваний.

Переход к страхованию здоровья отражает идеологические перемены в государстве, переход от административно-командной системы к рыночным отношениям. Именно они способствуют достижению баланса между спросом и предложением, стимулируют эффективность и заинтересованность производителей услуг. Однако свободный рынок — не панацея. Рыночные отношения приводят к положительному эффекту лишь в условиях строгого исполнения законов, отсутствия чиновничьего диктата и коррупции, уважения прав на частную собственность и экономической стабильности. Свободный рынок мало пригоден для регуляции здравоохранения в наших ментальных условиях.

При создании нормативно-правовых документов следует учесть, что необходимо существенно изменить избыточную структуру управления лечебными учреждениями, иначе дублирование их функций страховым фондом потребует не только лишних затрат на содержание аппарата, но и внесет диссонанс в работу тройственного союза. Предстоит определить минимум гарантированных медицинских услуг, разработать отечественные стандарты лечения и тарифы на услуги.

Разработчики закона Украины об ОГМС сочли нецелесообразным включать частные страховые компании в единую систему ОГМС и, тем более, выделять им часть бюджетных средств. Опыт России, в системе медицинского страхования которой задействованы частные страховые компании, показал, что это не самый лучший шаг — улучшения оказания медицинской помощи не произошло. Частные страховые компании могут проводить страхование пациентов на добровольной основе, как это и принято во всем мире.

Осознание необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатной медицины к медицинской помощи более высокого уровня и объема, но заключенного в строгие финансовые рамки, еще долго будет служить тормозом на пути реформ. Изменить менталитет украинцев сможет только кропотливая работа специалистов и СМИ. Странно только, что в то время, как высший законодательный орган обсуждает шаги, касающиеся первостепенных нужд народа, СМИ освещают эту тему очень сдержанно. С мнением самого народа, медицинских работников, равно как и мнением украинских работодателей, как основных наполнителей бюджета страховых фондов, у нас почему-то не принято считаться.

Введение ОГМС в составе единого социального налога — наиболее приемлемый для условий Украины механизм перехода от бюджетной к бюджетно-страховой системе финансирования отрасли. Финансирование социально значимых медико-санитарных и оздоровительных целевых программ, включая учреждения психиатрической, наркологической, эндокринологической, онкологической, инфекционной и противотуберкулезной служб, льготное обеспечение граждан лекарственными средствами должно взять на себя государство. Однако настоящее реформирование здравоохранения станет возможным лишь после внедрения ОГМС и будет зависеть от целого комплекса финансовых, управленческих и ментальных изменений в обществе.

Таблица. Источники дохода в здравоохранении разных стран

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....