Отохирургия: путь к совершенству

27.03.2015

18 июля этого года в детском отделении Института отоларингологии им. А. И. Коломийченко АМН Украины хирурги оперировали девятилетнюю девочку. Три часа операции пролетели незаметно, которую, наверное, нельзя назвать уникальной, однако кохлеарную имплантацию, а именно ее проводили в тот день маленькой Тане, в Украине детям еще не выполняли.

Через два дня после удачной операции мы встретились с ее непосредственным исполнителем, заведующим детским отделением Института, доктором медицинских наук, профессором Григорием Элиазаровичем Тименом, который рассказал о проведенном вмешательстве, о причинах, которые мешают широкому внедрению кохлеарной имплантации у детей.

— У разных национальностей речь звучит по-разному, но вместе с тем, у людей развита специальная сигнальная система, которая обеспечивает одинаковое восприятие и анализ звуковых и слуховых раздражителей. К большому сожалению, во многих странах мира, как и в Украине, среди населения примерно 0,1% глухих людей.

Операции по воссозданию возможности обучения глухонемого человека разумной речи и выработке путей развития второй сигнальной системы начали проводить в конце 80-х годов прошлого века. В Институте отоларингологии по инициативе и под руководством его директора, доктора медицинских наук, профессора Д. И. Заболотного в то же время начали разработку отечест-венного импланта, помогающего глухим людям сначала воспринимать звуки, а затем и речь. Нам удалось создать одноканальный кохлеарный имплант, техническое воплощение которого осуществил доктор биологических наук Б. С. Мороз.

После разрешения Министерства здравоохранения Украины и Ученого совета Института были проведены пробные операции, которые показали дееспособность разработанного импланта. Но это совпало с началом экономического кризиса в Украине. Деньги на научные исследования практически не выделялись, угнаться за быстрыми темпами развития этих технологий на Западе нам было не только сложно, но и невозможно.

В начале 90-х годов, снова по инициативе Д. И. Заболотного и при активной поддержке государственных структур, Институт приобрел более 10 имплантов австрийской фирмы «Med-El». Все они были имплантированы взрослым, поздно потерявшим слух, то есть после освоения речи. Результаты были удовлетворительными, хорошими и даже отличными. Отличным результатом мы считаем случай, когда человек не просто начинает заново говорить, но и может общаться по телефону. Таких пациентов было двое, пусть с определенными трудностями, но они слышали телефонную речь, разумно ее анализировали.

С моей точки зрения, прооперировать глухого человека, дать ему возможность слышать, означает открыть целый мир для него. Ведь раньше все звуки вокруг не существовали для этого человека. Известно, что тон разговора, эмоцио-нальная окраска слов, даже объяснение в любви у людей, слышащих и умеющих говорить, происходит на более эмоциональном уровне, чем у людей, привыкших изъясняться с помощью жестов (язык «дактиль»). Поэтому кохлеарную имплантацию правомерно считают одним из величайших достижений отохирургии конца XX века.

Наш Институт активно работает в этом направлении, поддерживает тесную связь с ведущими клиниками стран Восточной и Западной Европы. Мы сотрудничаем со Словакией, Австрией, Бельгией, я надеюсь, это будут интересные разработки. Для того чтобы реализовать задуманное, нам необходимо финансирование, программа совместной работы с бельгийскими специалистами уже составлена.

Что касается операции, которая была выполнена 18 июля, я проводил ее совместно с известным словацким профессором Миланом Профентом. Фирма «Med-El», производитель вживляемого импланта, заинтересована в том, чтобы на операциях присутствовали лучшие отохирурги, с которыми она работает. Выбор пал на профессора М. Профента, который провел около 200 имплантаций, 100 из них в Словакии, остальные в других странах, в том числе в России и Беларуси. Мы очень рады, что он приехал, поскольку нам было интересно сравнить результаты собственных наработок с опытом этого известного специалиста.

Надо сказать, что технически эта операция сложна, однако хирурги, имеющие навыки микрохирургических операций на ухе, при специальном обучении могут освоить ее в достаточно короткий срок. Ребенку такая операция в Институте была проведена впервые. Девочка, которая по результатам предварительных диагностических исследований, а исследования у нас проводятся на таком же высоком уровне, что и за рубежом, оказалась подходящим кандидатом на кохлеарную имплантацию, хотя ей уже почти 10 лет.

В случае, если глухота развивается во внутриутробном периоде или вскоре после родов, то ребенок еще не успевает освоить человеческую речь. И чем больше времени проходит с момента рождения, тем труднее достичь результатов в плане возможности понимания речи ребенком, даже при «восстановлении слуха». К 5 годам мозг начинает утрачивать пластичность, а восприятие звуков, хотя и будет происходить, но возможность их понимания, осознанного оформления слов в разумные предложения уже будет утрачена. Вот почему прогнозировать стопроцентный положительный результат операции достаточно трудно. Согласно мировой статистике, при проведении операций по вживлению имплантов пациентам до 5 лет в 80% случаев удается добиться освоения речи.

Тем не менее, мы рискнули провести операцию девочке в силу ряда причин. В первую очередь, потому что родители, нужно отдать им должное, хорошо с ней поработали: у нее достаточно богатый словарный запас, она умеет читать, произносить слова, правда, пока скандированно, отвечать на вопросы, в том числе и на достаточно сложные. Это огромный плюс, который позволяет надеяться на успех. Пока девочка не слышит, она продолжает воспринимать речь, зрительно контролируя движения губ и выражение лица собеседника, однако уже через 3-4 недели мы начнем занятия и надеемся, что вживление импланта даст возможность существенно повысить ее звуковое и речевое восприятие.

Несколько слов я хотел бы сказать об импланте. Речь идет о принципиально отличном заместителе одного из слуховых анализаторов человека. Аппарат не дает возможности сразу слышать речь. Он состоит из нескольких компонентов: речевого процессора, который воспринимает речь и преобразует ее в электрические колебания; антенны, воспринимающей эти колебания; имплантируемой катушки, которая вживляется в кость черепа, и двух электродов — пассивного и активного. Активный электрод вводится в глубь улиткового хода (примерно на 2,5 см), он передает электрические колебания специальной ограниченной силы на слуховой нерв.

Кохлеарные импланты были разработаны и предложены доктором Кларком из Австралии. Сегодня в мире известны три крупных фирмы-производителя кохлеарных имплантов. Это — австрийская фирма «Med-El», швейцарская «Кохлеар» и французская «Клариан», в настоящее время ведутся разработки имплантов в Америке, продолжаются они и в нашем Институте.

Сравнивать друг с другом импланты не следует, хотя они отличаются по количеству каналов. Фирма «Med-El», к примеру, производит аппараты, имеющие от 4 до 12 каналов, «Кохлеар» — 22-канальные, но говорить о значительных преимуществах одного импланта перед другим нельзя. Все они имеют свои положительные стороны. В мире проведено около 60 тысяч кохлеарных имплантаций, для которых использовались импланты названных фирм. С фирмой «Med-El» мы более тесно контактируем, поэтому использовали ее продукцию.

Следует помнить, что кохлеарный имплант — это не слуховой аппарат, он как бы раскладывает слова на электрические импульсы, которые идут по слуховому нерву в кору головного мозга. Мозг надо научить дифференцировать электрические раздражения, видеть в них слова, из слов складывать предложения, а затем реализовать эти навыки через вторую сигнальную систему, то есть начать говорить. Даже после удачной имплантации, когда нет никаких осложнений, предстоит еще очень большая работа с больным. Обучение, как я уже говорил, начинается через 3-4 недели после операции, оно очень длительное и кропотливое, для этого разработаны специальные программы. Прооперированной девочке потребуется колоссальная трудоспособность, которую она уже доказала, а также настойчивость и терпение родителей.

Конечно, для любой цивилизованной страны возможность возвращения слуха детям должна стать первоочередной задачей. Человек слышащий принесет большую пользу государству, чем тот, который не слышит, даже если он получил образование в специализированной школе. Кохлеарные импланты стоят очень дорого, поэтому государство должно принять специальную программу, выделять на закупку этих аппаратов столько средств, сколько необходимо. Пусть на первоначальном этапе — 10-15 имплантов в год. Мы не ставим задачи сразу прооперировать всех 13 тысяч глухих детей Украины, тем более, что у многих из них результат операции не подлежит прогнозированию. Но, вместе с тем, тысячам детей мы сможем подарить радость нормального общения.

Составленная нами Инструкция по обеспечению детей Украины слуховыми аппаратами и имплантами должна быть утверждена в Министерстве финансов и Министерстве социального обеспечения. Однако пока из Министерства здравоохранения нет никаких сведений о том, что будут отпущены деньги на закупку зарубежных аппаратов. Мы говорим об иностранных аппаратах потому, что нет смысла создавать мерседес, если он уже создан. Пока мы будем наверстывать упущенное, наши зарубежные коллеги уйдут еще дальше. Сегодня для нас важнее плодотворное международное сотрудничество. Кохлеарная имплантация в нашем Институте только одно из направлений работы. Несмотря на трудности с финансированием, обеспечение помощью лор-больных находится все же на мировом уровне. И мы должны удерживать этот уровень, хотя по технической оснащенности отстаем от ведущих мировых клиник. Но, тем не менее, качества работы не снижаем.

В Институте производятся операции по поводу опухолей уха, горла, носа, врастающих в полость черепа. Раньше эти операции выполняли нейрохирурги, в настоящее время мы работаем вместе. Такие операции проводятся только в высокоразвитых странах — в Америке, Англии, Франции, Германии, Италии, Японии, что говорит об уровне развития отечественной отоларингологии. По объему слухоулучшающих операций, которые проводят наши отохирурги у взрослых и детей, мы не отстаем от объема хирургических вмешательств, что проводятся за рубежом. Теперь к ним добавилась кохлеарная имплантация. Для нас это еще один этап работы.

P.S. Маленькой Тане еще предстоит долгий и трудный путь к собственному совершенству. Говорят, что ребенку, перенесшему имплантацию, предстоит учиться всю жизнь. Пока она, ее родители и специалисты Института ждут начала обучения. Настроение у всех бодрое, имплант, как показывают тесты, работает без сбоев, однако до конечной цели еще далеко. Пройдет не один месяц, пока она научится выражать свои мысли, осознанно облекая их в слова. Интересно, каким будет ее первое предложение?

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...