27 березня, 2015
Оценка функционирования сердечно-сосудистой системы у детей с острыми гломерулонефритами (укр)
Гострий гломерулонефрит (ГГН) продовжує займати значне місце серед набутих нефропатій як найбільш тяжке ураження нирок, яке супроводжується порушеннями низки функцій та систем [4, 11].
В останні роки підвищилась питома вага дітей молодшого віку серед хворих на ГГН, частіше спостерігаються важкі форми захворювання, які супроводжуються високою гіпертензією та порушеннями функції нирок, а також мають затяжний перебіг із переходом у хронічні форми [6, 11].
Нерідко серцево-судинна система першою реагує змінами на запалення в нирках. Це пояснюється нейровегетативними механізмами цілісного організму, а також іноді єдиним етіологічним фактором (стрептокок, віруси) у розвитку уражень серця та нирок [5, 12, 13].
Разом з тим, роботи по дослідженню стану серцево-судинної системи у хворих з ГГН поодинокі [5, 7], а результати їх неоднозначні або навіть протилежні. Частіше ці питання розглядаються у дорослих [9, 10], а робіт, присвячених змінам серцево-судинної системи при хронічних гломерулонефритах або пієлонефритах у дітей, значно менше.
Тому мета нашого дослідження — визначення характеру порушень серцево-судинної системи в дітей з гострими гломерулонефритами з різними синдромами.
Обстежено 103 дитини з різними синдромами гострого гломерулонефриту віком від 3 до 14 років, які перебували на лікуванні в нефрологічному відділенні Полтавської обласної дитячої лікарні.
Контрольну групу склали 60 практично здорових дітей.
Біоелектричну активність серця в дітей вивчали методом електрокардіографії в 12 загальноприйнятих відведеннях.
Стан центральної гемодинаміки в обстежених дітей вивчався шляхом двомірної та одномірної ехокардіографії (ЕхоКГ) (у В- та М-режимах) на апараті «Aloka 33B — 1700» спектральним датчиком 5 МГц.
При цьому оцінювали морфофункціональні параметри серця (КДР, КСР, КДО, КСО), розраховували показники центральної (УО, ХО, ФВ) та периферичної гемодинаміки (ЗПОС). При оцінці показників ЕхоКГ використовували методичні рекомендації В. М. Сидельникова й співавт. (1997) та О. С. Воробйова і Г. Д. Бутаєва (1999).
Результати проведеного дослідження виявили зміни серцево-судинної системи в більшості обстежених дітей (85%).
При оцінці меж серця (перкуторно) у дітей з ГГН було встановлено їх зміщення в 40,4% випадків. В основному це були діти з нефротичним синдромом. Значно рідше межі серця були змінені в дітей із нефритичним синдромом (47,7±6,1%), майже з однаковою частотою у хлопчиків та дівчаток. У дітей з ізольованим сечовим синдромом зміщення меж серця не виявлено.
У більшості дітей (51,8%) тони серця приглушені, ритмічні. Найбільш виражена приглушеність тонів визначалася в дітей з нефритичним (61%) і ізольованим сечовим синдромом (57%) і вірогідно рідше в дітей з нефротичним синдромом (36,8±11%, р<0,05).
Глухі тони серця частіше вислуховувалися в дітей з нефротичним синдромом (у 31,5%), менш приглушені та значно рідше вони спостерігались у хворих із нефритичним (15,2%) синдромом. Ослаблення тонів серця, особливо першого на верхівці, реєстрували лише в 16,2% випадків однаково часто в групах дівчаток і хлопчиків.
Звучними тони зберігалися у 8% обстежених, найчастіше в дітей з ізольованим сечовим синдромом (14,2%). При нефротичному й нефритичному синдромах звучні тони вислуховувалися рідше (відповідно 5,2±5,1% та 4,61±2,6%), не відрізняючись у хлопчиків і дівчаток.
Шумова характеристика з боку серця в дітей з ГГН була приблизно однаковою при всіх варіантах його перебігу. Систолічний шум на верхівці й у точці Боткіна реєструвався в 92,6% випадків. Це був, як правило, слабкий або середньої інтенсивності й тривалості шум, локальний, що не проводився за межі серця. При цьому в дітей з нефротичним синдромом систолічний шум вислуховувався в усіх досліджуваних (100%). При нефритичному та ізольованому сечовому синдромах він вислуховувався також часто (92,3% та 85,7%). Діастолічний шум у дітей з ГГН не вислуховувався.
У 12,2±3,3% хворих з набряками на перших етапах перебування в стаціонарі (2-3 дні) вислуховувався шум тертя перикарда, пов’язаний з набряковим компонентом, і при покращенні видільної функції нирок і збільшенні діурезу практично зникав. Цей феномен ми розглядали не як ознаку перикардиту, а як один із проявів набрякового синдрому.
Аускультативно порушення ритму серця діагностовано в 28% дітей. Як правило, це номотопні порушення ритму у вигляді тахі- і брадикардії або їх поєднання. Найчастіше визначалася синусова аритмія (38,3%) із перевагою у хворих з нефритичним синдромом (47,8%).
При всіх синдромах захворювання приблизно однаково часто реєструвалася тахікардія (25,1%).
Рідше виявлялася брадикардія, вірогідно частіше — у хворих з нефритичним синдромом. При цьому в хлопчиків брадикардія визначалась у 2 рази частіше, ніж у дівчаток. При нефротичному синдромі брадикардія виявлена в 21% випадків, а при ізольованому сечовому синдромі — лише в однієї дитини.
При електрофізіологічному дослідженні дітей у стані спокою встановлено порушення ритму, переважно у вигляді тахікардії, у 35,4% випадків. При нефритичному й нефротичному синдромах тахікардія реєструвалася приблизно однаково часто (40,6% та 36,8%), а при ізольованому сечовому варіанті захворювання вона визначалася дещо рідше — в 28,5%.
На відміну від тахікардії, брадикардія при ЕКГ-дослідженні встановлена тільки в 14,9% випадків. Вона також переважала в дітей з нефритичним синдромом (20%), однаково часто у хлопчиків та дівчаток. Дещо рідше уповільнення ритму серця спостерігалось у дітей з нефротичним (20±4,8%) та ізольованим сечовим синдромами (14,2±9%, р<0,05).
Синусова аритмія реєструвалася в 29,5% випадків. Вона була характерною для половини дітей з ізольованим сечовим синдромом (50%) і для третини дітей — із нефритичним синдромом, переважаючи в дівчаток віком 12-14 років. Серед осіб з нефротичним варіантом ГГН синусова аритмія виявлена тільки в трьох випадках.
Практично у всіх дітей визначався синусовий ритм. Лише в однієї дитини з нефротичним синдромом спостерігався передсердний ритм та у двох дітей з нефритичним синдромом віком 7-11 років — міграція водія ритму по передсердям.
Другою по частоті ЕКГ-ознакою при ГГН у дітей було порушення провідності у вигляді неповної блокади правої ніжки пучка Гіса (30,8%). У дітей з нефритичним варіантом вона визначалася в 43±6% випадків, найчастіше у віці 7-11 років (57,6±9,7%, р<0,05).
Порушення внутрішньошлуночкової провідності при нефротичному синдромі були в чотирьох дітей (21%), але враховуючи вік хворих (5-6 років), воно розглядалося як фізіологічне. При ізольованому сечовому варіанті ГГН блокаду правої ніжки виявлено у 28,5% хворих.
Досить частою ЕКГ-ознакою в дітей було підвищення електричної активності лівого шлуночка (22,6%). Особливо характерне переважання потенціалів лівого шлуночка для осіб з нефротичним синдромом (36,8%), а при нефритичному та ізольованому синдромах цей феномен реєструвався практично в однаковій кількості досліджуваних, дещо переважаючи в дівчаток із нефритичним синдромом у віці 7-11 років.
Синдром ранньої реполяризації шлуночків реєструвався у хворих у 9,4% випадків, дещо переважаючи при набрякових формах захворювання (10,6%). Порівняно рідко відмічалася електрична нестабільність міокарда лівого шлуночка у вигляді електричної альтернації зубців (6,2%), не відрізняючись по частоті при різних синдромах ГГН.
Зниження вольтажу зубців у стандартних відведеннях ЕКГ відмічалось у дітей з нефротичним варіантом у 10,5%, а при нефритичному синдромі — у 7,6% випадків. При ізольованому сечовому синдромі зниження вольтажу зубців шлуночкового комплексу не виявлено.
Найбільш частою патологічною ЕКГ-ознакою в усіх досліджуваних було порушення процесів реполяризації в міокарді лівого шлуночка (79%), які виражалися зміщенням сегмента SТ та змінами зубця T. При нефритичному синдромі порушення процесів реполяризації в міокарді виявлено майже у всіх дітей незалежно від віку та статі (92,3%). При нефротичному та ізольованому сечовому синдромах ці порушення також були характерними в більшості хворих і склали відповідно 73,6% та 71,4%.
Систолічний показник підвищувався в 25,1% хворих, що свідчило про зниження скорочувальної здатності міокарда. При нефритичному синдромі це відбувалося в 27,6% дітей, при нефротичному синдромі — у 26,3%, а при ізольованому сечовому синдромі — у 21,4%.
Аналіз ехокардіографічних показників діяльності системи кровообігу свідчить про те, що в дітей з ГГН при нефротичному та особливо при нефритичному синдромах має місце збільшення розмірів лівого шлуночка, що виражається збільшенням показників КДО і КСО. Ці характеристики суттєво впливають не тільки на скорочувальну та насосну функцію міокарда, але й на фракцію викиду. Компенсація системи кровообігу при зниженні ФВ та УО в одних дітей відбувається за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень, тобто за рахунок активації центрального контуру ВНС, а в інших — за рахунок активації гуморального периферійного контуру системи регуляції, що супроводжується підвищенням ЗПОС, підтверджуючи участь у механізмах адаптації й компенсації вегетативного відділу ВНС.
Підтвердженням сказаному є висока частота розвитку найнесприятливішого гіпокінетичного варіанту гемодинаміки в дітей з нефро- та нефритичними синдромами (40% та 46% відповідно).
Разом з тим, при відносно сприятливому клінічному перебігу ізольованого сечового синдрому досить часто (33,4%) реєструвався патологічний тип гемоциркуляції — гіпокінетичний.
Отже, при різних синдромах ГГН відмічаються суттєві зміни серцево-судинної системи, які нерідко ускладнюють та подовжують перебіг захворювання. Тому всім хворим необхідно проводити комплексне обстеження серцево-судинної системи з метою ранньої діагностики її порушень і призначення оптимальних реабілітаційних заходів, спрямованих на їх ліквідацію у хворих з гломерулонефритами.
Література
- Басалаєва М.С. Исходы гломерулонефритов у детей//Педиатрия, 2000, №1, с. 17-19.
- Воробйов А.С., Бутаев Г.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков. Руководство для врачей. СПб.: Специальная литература, 1999, 423 с.
- Гнатюк О.І., Зелінська О.Д. Гломерулонефрит. Медицина дитинства/За ред. П.С.Мощича. К., Здоров’я, 1995, т.2, с. 225-252.
- Гришко В.Г., Багдасарова І.В. Оцінка ефективності етапної медичної реабілітації хворих на хронічний гломеруло- та пієлонефрит з використанням у терапії диференційованих рухових режимів і дозованих комплексів ЛФК//ПАГ, 1997, №5, с. 24-27.
- Еникеева З.М. Состояние сердечно-сосудистой системы при гломерулонефрите у детей //Вопросы охраны материнства и детства, 1997, №3, с. 75-76.
- Особливості перебігу гострого гломерулонефриту в дітей/Л.І.Кляцька, І.В. Літвіненко, В.І. Мазур та ін.//ПАГ, 1999, №4, с.125-126.
- Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология. Руководство для врачей. СПб., Сотис, 1997, с. 292-353.
- Сідельников В.М., Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Ультразвукова діагностика хвороб серцево-судинної системи в дітей/Метод. рекомендації. К., 1997, 23 с.
- Тареев Е.М. Нефрология/Под ред. И.Е.Тареевой. М., 1995, т.2. с.50-57.
- Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита//Терапевтический архив, 1998, №6, с. 3-7.
- Філюк А.П. Клінічні особливості перебігу гострого гломерулонефриту в дітей //ПАГ, 2000, №5, с. 24-26.
- Burkholder P.M. Immunopathology of renal disease //Clin. Lab. Med. 1996, Vol.6, N1, P.55-83.
- Poststreptococcal glomerulonephritis in children: clinico-pathological correlation and long — term prognosis /G.Clack, R.White, E.F.Glasgow et al. //Pediath. Wephol. -1997. -Vol.2. -N2. -P.381-388.