Прогрессирующие нефропатии и ремоделирование сердечно-сосудистой системы — современный взгляд на проблему

17-18 апреля 2003 года в Харькове в рамках международного сотрудничества Украины и России проведена Всеукраинская научно-практическая конференция «Прогрессирующие нефропатии и ремоделирование сердечно-сосудистой системы — современные представления о механизмах развития, новое в диагностике, лечении и профилактике».

К огромному сожалению, в связи с безвременной кончиной академика Л. Т. Малой, конференция прошла без ее инициатора. Многие участники конференции отмечали, что память о величайшем ученом, педагоге, враче и человеке с большой буквы — Любови Трофимовне Малой — навсегда останется в сердцах коллег и сотрудников.

Особенность конференции заключалась в том, что заболевания почек не рассматривались как отдельная нозология, а обсуждалась взаимосвязь прогрессирования почечной патологии и развития ремоделирования сердечно-сосудистой системы. В докладах ведущих специалистов России и Украины приводились механизмы развития прогрессирующих нефропатий, были представлены новые, современные способы диагностики, лечения и профилактики поражения сердца и сосудов у больных с заболеваниями почек.

Открыл конференцию доктор медицинских наук, профессор О. Я. Бабак, исполняющий обязанности директора Института терапии. Он обратился к участникам конференции с просьбой почтить память Л. Т. Малой и отметил, что перед сотрудниками Института стоит трудная задача — поддержание того уровня научных достижений, которого Институт добился под руководством Любови Трофимовны, а также заверил участников конференции в том, что сотрудники Института сделают все, чтобы достойно продолжать начатое ею дело.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом нефрологии Института терапии И. И. Топчий представил в докладе результаты научных исследований отдела за 10 лет — с момента его организации академиком Л. Т. Малой. По результатам обследования 1014 больных прогрессирующими нефропатиями (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая и подагрическая нефропатии) и артериальной гипертензией проанализированы нарушения функции эндотелия при заболеваниях почек, причинно-следственные связи между метаболизмом клеток, их паракринной деятельностью и особенностями развития нефрогенной васкулопатии и ремоделирования сосудов. Всем обследованным больным применяли современную патогенетическую терапию: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, что позволило выявить особенности их влияния на внутриклеточный метаболизм, функцию почек, центральную и периферическую гемодинамику. Изучены механизмы влияния плазмафереза, w-ненасыщенных жирных кислот, донаторов и стимуляторов синтеза оксида азота на межклеточное взаимодействие и гемодинамику, а также положительное влияние эритропоэтина на течение ишемической болезни сердца у больных с нефрогенной гипертензией. Профессор И. И. Топчий отметил, что в результате многолетней работы отдела в лечебную практику предложены и внедрены различные схемы лечения больных прогрессирующими нефропатиями в зависимости от ведущего патогенетического синдрома.

Большой интерес присутствующих вызвал доклад академика Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Н. А. Мухина «Ишемическая болезнь почек — реальности недооцененной проблемы». Доклад был построен в виде клинического разбора больного, находящегося под наблюдением в течение нескольких лет в клинике Академии. Ишемическая болезнь почек была выделена в докладе в отдельную нозологическую единицу и явилась причиной резистентной гипертонии. Основной метод диагностики — допплерография магистральных сосудов — позволил провести дифференциальную диагностику между стенозированием почечных артерий за счет атеросклеротического поражения, врожденным стенозом a. renalis, системными заболеваниями, приводящими к нарушению функции почек, и эссенциальной артериальной гипертензией с развитием нефросклероза. Лечение данной категории больных должно проводиться большими дозами периферических вазодилататоров, гиполипидемическими препаратами, с применением фолиевой кислоты, но основной метод — хирургическое лечение.

Доклад доктора медицинских наук, академика АМН Украины, заведующего кафедрой нефрологии КМАПО им. П. Л. Шупика, профессора Л. А. Пырига был посвящен критериям прогрессирования нефропатий, темпы которых зависят от патогенетических и нозологических характеристик: иммунно-воспалительных, инфекционно-воспалительных, с преимущественным первичным поражением клубочков или тубуло-интерстициального аппарата, обменных, сосудистых. Прогностическое значение имеют пол, возраст больного, наследственность, курение, ожирение, наличие очагов инфекции, хронические воспалительные заболевания половых органов, вызванные бактериями, хламидиями, аллергические реакции, перенесенные вирусные инфекции. Важное значение приобретает синдромная характеристика нефропатий: ускорение прогрессирования при нефротическом синдроме, стабильный гипертензивный синдром в случае хронических ренопаренхиматозных патологических состояний, который определяет их стадийность и ухудшает прогноз.

При диагностике важно учитывать данные лабораторных тестов: степень и селективность протеинурии, инфицированность мочевой системы, экскрецию фибронектина, трансаминидазную активность мочи, гиперурикемию, гиперурикозурию, показатели липидного обмена, иммунный гомеостаз. Результаты тестов прогнозирования течения нефропатий должны учитываться при создании стандартов обследования больных на этапах нефрологической помощи.

Интересен опыт московских ученых по применению плазмафереза для лечения рефрактерной гипертонии, представленный в докладе заведующего отделением плазмафереза Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ Е. А. Табакьяна.

В результате лечебных мероприятий, включающих 2-3 процедуры плазмафереза с удалением за сеанс до половины общего объема циркулирующей плазмы, на фоне антигипертензивной терапии был достиг-нут стойкий достоверный гипотензивный эффект, снижена вязкость крови у 70% больных, причем у 59% из них сохранялось отсутствие резистентности в течение года. Еще один положительный момент состоит в том, что у больных отмечалось улучшение исходно нарушенной диастолической функции левого желудочка после 6-12 месяцев лечения и не выявлялось достоверного снижения массы миокарда.

В докладе доктора медицинских наук, академика Академии наук высшей школы, профессора Т. Д. Никулы «Нефро- и кардиопротекторное действие Престариума у больных прогрессирующими нефропатиями» отражена взаимосвязь между прогрессирующими нефропатиями, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью, которые неблагоприятно влияют на прогноз заболевания и поэтому требуют адекватной терапии. Он отметил клиническую эффективность использования периндоприла (Престариума) и его влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и почек у больных прогрессирующими нефропатиями. Препарат назначали по 2-4 мг/сут курсом до 3 месяцев, после чего проводили контрольное обследование, включающее реносцинтиграфию, эхокардиографию, биохимические и клинические методы обследования, в результате которых было установлено, что эффективность лечения Престариумом по многим показателям превосходила лечение эналаприлом. Это связано со способностью Престариума высвобождать клетками эндотелия мощный вазодилататор — оксид азота с большей продолжительностью действия препарата, с его выведением не только почками, но и гепатобилиарной системой (что особенно важно для больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Эти данные свидетельствуют о целесообразности применения данного ингибитора АПФ в нефрологической практике.

Доктор медицинских наук, профессор КМАПО им. П. Л. Шупика Д. Д. Иванов в докладе «Диабетическая нефропатия — современные методы диагностики и лечения» осветил новые подходы к лечению диабетической нефропатии с применением сахароснижающего препарата последнего поколения Авандия, он также отметил стойкий гипотензивный эффект при применении препарата Физиотенз.

Доклад профессора Сумского государственного медицинского университета И. Д. Рачинского был посвящен болезни Брайта и гипертонической болезни, их клиническому сходству и различию. В 1827 году Р. Брайт описал сочетание артериальной гипертензии (АГ), гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) и периферических отеков как проявление диффузных заболеваний почек. В данной ситуации АГ является ярким примером симптоматических АГ и, возникнув в финале почечного заболевания, способствует развитию ХПН.

Следовательно, в основе обоих заболеваний лежит синдром АГ, часто встречаемый в клинике внутренних болезней. На его фоне трудно диагностировать хронический гломерулонефрит (ХГН), хронический пиелонефрит (ХП) и другие заболевания почек, протекающие с АГ, особенно у больных пожилого возраста. Поэтому болезни почек, протекающие с ХПН, некоторые врачи принимают за ГБ, что приводит к последующей неполноценной патогенетической терапии. Следовательно, важными факторами, затрудняющими дифференциальную диагнос-тику ГБ и заболеваний почек, становятся пожилой возраст и ХПН. Важнейшими патогенетическими элементами, сближающими болезнь Брайта и ГБ, являются поражение почек, ГМЛЖ, развитие АГ у больных с ГБ, в том числе при ХСН, что связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Проведение дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимо, так как они требуют различных терапевтических подходов.

В докладе профессора Украинской медицинской стоматологической академии И. П. Катеренчука «Применение лизиноприла и амлодипина в терапии больных с ИБС в сочетании с гипертонической болезнью и симптоматической артериальной гипертензией» была показана эффективность лизиноприла и амлодипина как антигипертензивных и органопротекторных средств у больных ИБС в сочетании с ГБ и вторичной (ренопаренхиматозной) АГ у больных с хроническим пиелонефритом. В исследовании принимали участие 27 больных с различными функциональными классами стенокардии, которым назначали лизиноприл и амлодипин, у всех больных отмечен хороший гипотензивный эффект данных препаратов, увеличивалась толерантность к физической нагрузке, скорость клубочковой фильтрации, достоверно уменьшалась толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Использование лизиноприла и амлодипина в терапии больных с ИБС в сочетании с ГБ и ренопаренхиматозной гипертензией способствует снижению артериального давления, замедлению ремоделирования миокарда и приводит к улучшению фильтрационной функции почек.

Доклад доктора медицинских наук, заведующего отделом атеросклероза Института терапии АМН Украины, профессора В. И. Волкова «Органопротекторные свойства статинов» был посвящен положительному влиянию статинов на торможение процессов атеросклероза и атеротромбоза. Профессор отметил, что назначать статины необходимо при наличии гипертонии, стенокардии даже без повышения уровня липидов, что позволит уменьшить частоту развития таких осложнений, как инсульты и инфаркты. Профессор привел в докладе данные известных многоцентровых исследований.

Интерес вызвал доклад заведующей кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Харьковского медицинского университета Ж. Д. Семидоцкой «Влияние гомоцистеина и дислипидемии на течение хронического гломерулонефрита». У пациентов с терминальной почечной недостаточностью выявляется относительно низкая концентрация гомоцистеина, сочетающаяся с низким значением апопротеи-на В и ХС ЛПВП. Это может свидетельствовать о нарушении компенсаторных механизмов и нарастании катаболических процессов. Установлено, что гипергомоцистеинемия и дислипидемия являются факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хроническим гломерулонефритом.

Доклады доктора медицинских наук, заведующего отделом артериальной гипертензии Института терапии АМН Украины, профессора С. Н. Коваля и профессора Харьковской медицинской академии последипломного образования И. Г. Березнякова были посвящены современным представлениям о терапевтической роли ингибиторов АПФ, их влиянию на ремоделирование сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии.

Доклады, представленные харьковскими профессорами, по актуальности перекликались с научными сообщениями ученых из Москвы, Киева, Полтавы. Все докладчики отмечали огромное значение школы академика Л. Т. Малой в развитии терапии не только в Украине, но и далеко за ее пределами.

Следует подчеркнуть, что проведенная конференция имела большое значение не только для ученых России и Украины, но и для врачей практического здравоохранения. Тот факт, что на конференции присутствовали не только врачи-нефрологи, но и кардиологи и терапевты, говорит о большом интересе к обсуждаемым проблемам, а предложенные новые методы обследования больных, схемы лечения, можно надеяться, будут широко внедряться в лечебную практику.