27 березня, 2015

Метаболічний синдром
Ще один погляд

Поняття метаболічного (поліметаболічного) синдрому було введено в 1967 році Р. Avogaro et al., які виявили часте поєднання гіперліпідемії з цукровим діабетом (ЦД) та помірним ожирінням.

Нові дані, отримані під час вивчення патогенезу цієї патології, дозволили виділити наступні складові.

Інсулінорезистентність (зниження інсулі-нозалежної утилізації глюкози тканинами).
Гіперінсулінемія (компенсаторний меха-нізм).
Порушення толерантності до глюкози, піз-ніше — порушення вуглеводного обміну (гіпер-глікемія натще).
Абдомінальне ожиріння.
Гіпертригліцеридемія.
Низькі рівні холестерину, ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ).
Артеріальна гіпертензія.
Ішемічна хвороба серця (ІХС).
Мікроальбумінурія.
Гіперурикемія.
Зниження фібринолітичної активності крові.
Гіперлептинемія та резистентність до лептину.

Таким чином, метаболічний синдром (МС) — це комплекс взаємопов’язаних порушень вуглеводного і жирового обміну, а також порушень регуляції артеріального тиску і функцій ендотелію, обумовлений зниженням чутливості тканин до інсуліну (інсулінорезистентність).

В індустріально розвинених країнах серед населення вікової категорії понад 30 років поширеність метаболічного синдрому становить приблизно 10-20%. Комплекс метаболічних порушень серед чоловіків частіше зустрічається в середньому віці, а в жінок його частота зростає з початком менопаузального періоду.

Деякі особливості клінічних проявів метаболічного синдрому

Поєднання окремих компонентів синдрому може розглядатися в рамках МС тільки за наявності інсулінорезистентності.

Метаболічні порушення починають формуватися в підлітковому та юнацькому віці задовго до клінічної маніфестації ЦД 2 типу, артеріальної гіпертензії (АГ) і атеросклеротичних уражень судин. Зрозуміло, що не всі компоненти МС зустрічаються одночасно. Яким фенотипом проявиться МС, залежить від взаємодії генетичних факторів та факторів зовнішнього середовища.

Який тип ожиріння властивий метаболічному синдрому?

Це ожиріння по абдомінально-вісцеральному типу. Вісцеральна жирова тканина, на відміну від жирової тканини іншої локалізації, краще інервована, має більш широку сітку капілярів і безпосередньо зв’язана з портальною системою. Вісцеральні адипоцити містять значну кількість b-адренорецепторів, кортикостероїдних та андрогенних рецепторів і відносно незначну кількість a₂-адренорецепторів та рецепторів до інсуліну. Ці особливості визначають високу чутливість вісцеральної жирової тканини до ліполітичної дії катехоламінів і низьку — до антиліполітичної дії інсуліну (особливо в постпрандіальний період) та забезпечують високу схильність до гормональних змін, що часто супроводжують абдомінальне ожиріння.

Чому АГ виступає одним з перших клінічних проявів МС?

У розвитку АГ при синдромі інсулінорезистентності (ІР) провідне значення має комплексний вплив гіперінсулінемії та супутніх метаболічних розладів. До основних ланок патогенезу АГ при МС належать:

збільшення реабсорбції натрію в нефронах під дією інсуліну і затримка цього електроліту в організмі;
стимуляція інсуліном симпатичної нервової системи (СНС);
зростання концентрації внутрішньоклітинного кальцію внаслідок виходу з-під контролю інсуліну кальцій-АТФ-азного насосу, що виконує найважливішу функцію в підтримуванні оптимального рівня зазначеного іону всередині гладеньких м’язових клітин;
звуження просвіту артеріол у результаті проліферації гладеньких м’язових клітин судинних стінок під впливом інсуліну.

Які особливості АТ при МС?

Для МС характерні не тільки підвищення АТ, особливо вночі, але і його варіабельність протягом доби. Спостерігається навантаження міокарда тиском, порушується двофазний циркадний ритм коливання АТ. Оскільки у більшості (66,7%) пацієнтів з МС виявляється недостатнє зниження АТ вночі і висока його варіабельність, слід вважати цю групу потенційно небезпечною щодо виникнення фатальних серцево-судинних ускладнень, навіть порівняно з хворими на есенціальну АГ.

Особливостями гіпертонічного серця при МС є розвиток надмірної гіпертрофії лівого шлуночка, неадекватної рівню АТ, а також діастолічної дисфункції міокарда, розвиток на пізніх стадіях пароксизмальної миготливої аритмії.

Що таке гіперурикемія?

Гіперурикемією вважають рівень сечової кислоти в плазмі крові, який перевищує 0,383 ммоль/л. В осіб з гіперурикемією атеросклероз розвивається в 2 рази частіше, ніж у осіб, що мають нормальний рівень сечової кислоти в сироватці крові натще. Коронарний ризик при гіперурикемії реалізується через гіперліпідемію (гіпертригліцеридемію та гіперхолестеринемію), що часто спостерігається у хворих на подагру. Крім того, гіперурикемія виявляється в осіб з порушеною толерантністю до вуглеводів і при ЦД, а також в осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя і мають надлишкову масу тіла.

На що повинен звернути увагу лікар при обстеженні хворих без клінічних проявів МС?

Схема обстеження хворих на стадії доклінічних проявів включає:

виявлення спадкової схильності до ожиріння, ЦД, ІХС, АГ;
соціальний анамнез (особливості способу життя, харчові звички);
антропометричні вимірювання (зріст, маса тіла, індекс маси тіла (ІМТ), окружність талії (ОТ), окружність стегон (ОС), ОТ/ОС);
моніторинг АТ;
електрокардіографічне обстеження;
визначення біохімічних показників: рівнів три-гліцеридів (ТГ), загального холестерину (ХС), ХС ЛПВЩ, холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), аполіпопротеїну В у плазмі крові;
визначення глюкози крові натще, інсуліну крові натще, за показаннями — проведення глюкозо-толерантного тесту. Найточніші показники, які можна використовувати при такому обстеженні:
окружність талії як маркер абдомінально-вісцерального ожиріння;
рівень тригліцеридів як показник, що корелює з наявністю дрібних щільних частинок ЛПНЩ;
рівень АпоВ як показник атерогенних ліпопротеїдів (за відсутності можливості його визначення обчислюється коефіцієнт атерогенності — співвідношення ХСЛПНЩ/ХСЛПВЩ);
рівень інсуліну натще як показник ІР.

При наявності пізніх проявів МС, таких як порушення толерантності до глюкози (ПТГ) або ЦД 2 типу, діагноз МС встановлюють, якщо наявні дві із нижченаведених ознак МС:

ОТ/ОС у чоловіків >0,9; у жінок >0,85;
АТ >160/90 мм рт. ст;
ТГ >1,7 ммоль/л;
мікроальбумінурія >20 мг на добу;
ХС ЛПВЩ <0,9 ммоль/л у чоловіків і <1,0 ммоль/л — у жінок.

Які сучасні підходи до корекції метаболічного синдрому?

Основна мета лікування хворих з МС — максимальне зниження загального ризику серцево-судинної захворюваності і летальності.

Тому iнсулінорезистентним особам, незалежно від наявності чи відсутності в них виражених клінічних проявів, слід обов’язково проводити профілактичні або лікувальні заходи.

Щоб зменшити ІР і гіперінсулінемію та компенсувати порушення ліпідного і вуглеводного обмінів, при лікуванні хворих з МС активно застосовується медикаментозна терапія, яка здатна впливати на ІР. Це насамперед метформін (Діанормет), що випускається в таблетках по 500 і 850 мг.

Метформін знижує підвищений рівень глюкози в крові незалежно від функціональної здатності b-клітин підшлункової залози, що робить можливим зниження ІР та усунення гіперінсулінемїї. Важливим є те, що метформін володіє не гіпо-глікемічним, а антигіперглікемічним впливом, що дозволяє запобігти виникненню гіперінсулінемії.

Метформін позитивно впливає майже на всі ланки патогенезу МС:

підвищує спорідненість інсулінових рецепторів до інсуліну;
посилює фосфорилювання та нормалізує активність тирозинкінази інсулінових рецепторів;
посилює пострецепторну передачу інсулінового сигналу та транслокацію транспортерів глюкози;
збільшує синтез глікогену в м’язах;
знижує базальну гіперінсулінемію, нормалізує першу фазу секреції інсуліну;
знижує базальний рівень вільних жирних кислот (ВЖК);
пригнічує продукцію глюкози печінкою, збільшує період напіврозпаду інсуліну та нівелює негативні ефекти глюкагону в печінці;
сповільнює абсорбцію глюкози та збільшує її утилізацію в кишечнику;
має гіполіпідемічну дію (знижує рівень ТГ, гальмує утворення основних ферментів синтезу ХС, пригнічує ліполіз, підвищує рівень ХСЛПВЩ);
нормалізує стан системи згортання крові (знижує агрегацію тромбоцитів, рівень тромбо-ксану, b-тромбоглобуліну, VII фактора згортання крові, активує процеси фібринолізу);
зменшує апетит, сприяє зниженню маси тіла;
позитивно впливає на механізми АГ при МС.

Диференційовані підходи до вибору препаратів у хворих з метаболічними розладами (таблиця)

Рекомендації загального характеру: модифікація способу життя (низькокалорійна дієта, підвищення фізичної активності).

Антигіпертензивна терапія:

інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл);
сартани (лосартан, ірбесартан, кандесартан);
b₁-адреноблокатори (метопролол, атенолол, небіволол), але їх треба застосовувати з обережністю за наявності діабетичної вегетативної нейропатії;
антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем, фелодипін);
за необхідності можливе призначення низьких доз тіазидних діуретиків, але перевагу слід віддати індапаміду або амілориду чи спіронолактону.

Корекція ожиріння:

метформін (Діанормет);
орлістат.

Гіполіпідемічна терапія:

статини (симвастатин, ловастатин, флувастатин), яким надається перевага за наявності в анамнезі коронарних або церебральних подій;
фібрати (гемфіброзил, безафібрат, фено-фібрат). Усунення гіперглікемії, корекція инсулінорезистентності:
метформін (Діанормет);
Амарил;
акарбоза.

Заключення

Якими б не були причини розвитку МС, з клінічної точки зору хворі з проявами цього синдрому повинні спостерігатися терапевтами, ендокринологами і кардіологами. З практичної точки зору це означає, що коли хворий з абдомінальним ожирінням звертається до терапевта чи кардіолога з приводу АГ, ІХС або гіперхолестеринемії, то ці фахівці повинні бути націлені на активне виявлення в даного хворого інших проявів МС, і насамперед ПТГ або ЦД 2 типу.

Аналогічно, якщо такий хворий звертається до ендокринолога з приводу ЦД, то ендокринолог повинен бути націлений на активне виявлення АГ, ІХС, порушень ліпідного обміну тощо. Слід також відзначити, що повна форма МС зустрічається не так часто, як окремі його складові. Таким чином, хоча МС або синдром ІР не можна поки що вважати окремою нозологічною формою, існують вагомі підстави для діагностики та лікування з урахуванням метаболічних взаємозв’язків між його окремими компонентами.

Матеріал підготовлено згідно з методичними рекомендаціями «Сучасне лікування метаболічного синдрому». Установа-розробник: Інститут терапії АМН України (м. Харків). 2002 р.