27 березня, 2015

Киевское городское терапевтическое общество
Тема заседания: мерцательная аритмия

Александр Николаевич Пархоменко 25 марта 2003 года состоялось очередное заседание Киевского городского терапевтического общества. Посвящено оно было вопросам восстановления и поддержания синусового ритма при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). С докладом «Современная тактика восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий» выступил заведующий отделом реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко. Свое выступление профессор начал с того, что напомнил: в основе электрофизиологической нестабильности предсердий лежит формирование множественных очагов циркуляции возбуждения по типу «микрориэнтри». Распространенность фибрилляции предсердий в популяции является наибольшей среди тахиаритмий и составляет 0,1% в возрасте до 50 лет и увеличивается до 9% среди лиц старше 80 лет. По данным Фремингемского исследования, наличие фибрилляции предсердий почти в 2 раза увеличивает летальность. Аналогичная тенденция и в отношении развития мозговых инсультов. Ни одно другое сопутствующее состояние (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность или ИБС) так не увеличивает риск развития инсульта, как фибрилляция предсердий. Последствия такого разобщения сокращений миокарда предсердий следующие: гемодинамические нарушения, ишемические изменения вследствие тахикардии, снижение сердечного выброса и мозгового кровотока, отдельно выделяется тахикардитическая кардиомиопатия. Клиническими проявлениями могут быть тахикардия, одышка, повышенная утомляемость, стенокардия и, что особенно важно, эпизоды потери сознания. Профессор выделил ряд состояний, при которых фибрилляция предсердий должна лечиться иначе, нежели в большинстве случаев, — это гипертрофическая кардиомиопатия, синдром слабости синусового узла, WPW-синдром. Говоря о терминологии фибрилляции предсердий, Александр Николаевич особо отметил, что пароксизмом фибрилляции предсердий называется только такой эпизод, который спонтанно восстанавливается на протяжении 48 часов (по последним рекомендациям, до 7 суток). Почему именно 48 часов? Во-первых, это важно с позиций возможности восстановления синусового ритма; во-вторых, в некоторых странах приняты рекомендации, согласно которым пациентам с повышенным риском тромбоэмболических осложнений необходимо назначать антикоагулянты после этого срока. Эпизод фибрилляции предсердий длительностью от 7 суток до года — персистирующая форма. Постоянной формой фибрилляции предсердий считают такую, когда синусовый ритм восстановить невозможно или нет такой необходимости. К преимуществам восстановления синусового ритма относится повышение толерантности к физическим нагрузкам, при этом уменьшается риск тромбоэмболических осложнений, отсутствие необходимости в контролируемой антикоагулянтной терапии, улучшение качества жизни больного. Однако исследования последних лет показали, что разница в летальности у больных, которым восстанавливают синусовый ритм и затем его удерживают, и у тех, кому только контролируют ЧСС при сохраняющейся мерцательной аритмии, не обнаруживается. Более того, в этих исследованиях было показано, что только у 60% больных, которых активно лечили (восстанавливали синусовый ритм), через 5 лет сохранился синусовый ритм; у 40% больных, которым только контролировали ЧСС, через 5 лет наблюдения восстанавливался синусовый ритм, очевидно, вследствие накопления препарата.

Относительными противопоказаниями к восстановлению синусового ритма являются: пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции и в течение 6 месяцев после ее проведения; сохраняющаяся активность ревматического процесса; ІІІ степень артериальной гипертензии; сопутствующий тиреотоксикоз; наличие внутрисердечного тромба с тромбоэмболией в анамнезе; возраст старше 75 лет при сопутствующей ИБС; давность фибрилляции предсердий более трех лет; синдром слабости синусового узла; ожирение.

Далее докладчик остановился на общепринятых алгоритмах выбора антиаритмического препарата для купирования пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий. Он привел очень интересные данные рандомизированных исследований об эффективности различных медикаментозных средств для восстановления синусового ритма при внутривенном введении. Оказалось, что плацебо эффективно в 50% случаев при внутривенном введении. С такой же частотой наступал эффект от введения дигоксина. Пропафенон эффективен в 80% случаев, подобной эффективностью обладает флекаинид, наилучшие результаты продемонстрировал амиодарон (при адекватной дозировке) — до 90%.

Восстановление ритма вне стационара возможно в следующих случаях: давность аритмии до 48 часов, соответствующий комплайенс больного, стабильная гемодинамика, и, что особенно важно, только в том случае, если известна предыдущая схема восстановления ритма в стационаре.

При трепетании предсердий методом выбора для восстановления ритма являются методы учащающейся стимуляции (сверхчастая электрокардиостимуляция). Высокий процент восстановления ритма при трепетании предсердий дает электроимпульсная терапия, однако общеизвестна неустойчивость восстановленного ритма в данном случае. Медикаментозные методы эффективны в очень малом проценте случаев. Методом выбора для лечения трепетания предсердий — не только восстановления, но и удержания ритма — на сегодняшний день признана радиочастотная абляция.

Профессор подчеркнул, что вне зависимости от выбранного метода восстановления ритма (электрическая или медикаментозная кардиоверсия) риск возникновения тромбоэмболических осложнений одинаков, а потому при запланированной кардиоверсии необходимо провести чреспищеводное эхокардиографическое исследование для выявления тромбов в полости левого предсердия, назначить непрямые антикоагулянты. Кроме того, следует помнить, что тромбоэмболические осложнения развиваются не только непосредственно после процедуры восстановления ритма, но и на протяжении последующих 3-4 недель, что связано с длительным периодом восстановления механической функции предсердий. Сформировалась тактика, при которой антикоагулянты необходимо давать не только за 3-4 недели до планируемого восстановления ритма, но и 3-4, до 6 недель после его проведения. При использовании непрямых антикоагулянтов обязательным является адекватный контроль за состоянием системы свертывания крови. Наиболее точный — оценка международного нормализационного соотношения (МНС), которая дает возможность стандартизировать результаты, полученные в разных лабораториях. Оптимальным считается достижение и поддержание уровня МНС в пределах 2-3, чему приблизительно соответствует протромбиновый индекс (ПТИ) в 50-60%. В случаях, когда нет времени ждать несколько недель, допустимо применение прямых антикоагулянтов, но не меньше, чем в течение 5 дней.

Ургентная электрическая кардиоверсия показана в следующих ситуациях:

пароксизм фибрилляции предсердий с высокой ЧСС на фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии;
пароксизм фибрилляции предсердий, который сопровождается системной гипотензией, острой или прогрессирующей сердечной недостаточностью;
тяжелый пароксизм фибрилляции предсердий, который не поддается медикаментозной терапии.

Для повышения частоты восстановления ритма и особенно для его дальнейшего удержания после электрической кардиоверсии назначаются медикаментозные препараты. Доказанной эффективностью обладают пропафенон, флекаинид, амиодарон, ибутилид. Дигоксин необходимо отменить за несколько дней до планируемой кардиоверсии.

Олег Сергеевич Сычев В докладе заведующего отделом аритмий сердца Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева «Сохранение синусового ритма и предотвращение тромбоэмболических осложнений при фибрилляции и трепетании предсердий» были перечислены основные осложнения фибрилляции предсердий — это тромбоэмболические осложнения (ТЭО) и тахикардиомиопатия, которые приводят к увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Основой профилактики ТЭО является назначение непрямых антикоагулянтов. О. С. Сычев акцентировал внимание на оценке МНС для грамотного контроля гипокоагуляции. Значение МНС в пределах 2-3 выбрано неслучайно. Такие рекомендации основаны на результатах исследований, в которых показано, что при ослаблении коагуляционных свойств крови уменьшается риск ТЭО, однако при дальнейшем снижении МНС возрастает риск внутричерепных кровотечений. Поэтому золотой серединой с точки зрения как эффективности, так и безопасности оказались значения МНС именно от 2 до 3. Назначение непрямых антикоагулянтов показано больным старше 60 лет с сахарным диабетом или ИБС; женщинам старше 75 лет; при сердечной недостаточности (ФВ<35%), тиреотоксикозе, артериальной гипертензии. В случаях ревматического митрального стеноза, протезированных клапанов сердца, тромбоэмболий в анамнезе или постоянного тромба, выявленного с помощью чреспищеводной эхокардиографии, антикоагулянты назначают в дозе, достаточной для достижения МНС 2,5-3,5 или ПТИ 45-55%. Как видно, наличие тромба не является противопоказанием для назначения антикоагулянтов. Считается, что 3-4 недели такой терапии — достаточный срок для лизиса внутрисердечного тромба. Профессор подчеркнул, что аспирин не может служить альтернативой непрямым антикоагулянтам, его нужно назначать только в случаях, когда нельзя назначить антикоагулянты. Действие антикоагулянтов потенцируют нестероидные противовоспалительные средства, амиодарон, дигоксин, левомицетин и ряд других препаратов. Некоторые лекарственные средства, наоборот, угнетают действие антикоагулянтов, в частности, метопролол и карведилол. При невозможности назначения непрямых антикоагулянтов, в качестве альтернативного метода можно использовать низкомолекулярные гепарины в малых дозах для длительной терапии.

Возвращаясь к вопросу, восстанавливать синусовый ритм или просто контролировать ЧСС, О. С. Сычев в качестве резюме привел вывод одного из вышеупомянутых исследований: частотный контроль — это альтернатива для больных с высоким риском рецидива фибрилляции предсердий и осложнениями антиаритмической терапии.

Следующая задача — поддержание синусового ритма после его восстановления. Профессор привел алгоритм выбора поддерживающей антиаритмической терапии (рис.).

В нескольких исследованиях сравнивали эффективность трех наиболее часто используемых препаратов, в том числе и в нашей стране. Наилучший результат по удержанию синусового ритма демонстрирует амиодарон по сравнению с пропафеноном и соталолом. Далее профессор привел дозы антиаритмических препаратов, которые наиболее часто используются для поддержания синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, а также предикторы возникновения аритмогенного действия этих препаратов. Но как поступать, если больного готовят к оперативному вмешательству, какому антиаритмическому препарату отдать предпочтение? Согласно рекомендациям, больным, которым предстоит оперативное вмешательство на открытом сердце, показано назначение b-блокаторов для профилактики фибрилляции предсердий (при отсутствии противопоказаний к их назначению). Соталол и амиодарон используют у больных с высоким риском возникновения фибрилляции предсердий.

Для контроля ЧСС при постоянной фибрилляции предсердий препаратами первого ряда выступают дигоксин, b-блокаторы, ЧСС-замедляющие антагонисты кальция. Амиодарон и соталол в данном случае — препараты резерва, за исключением WPW-синдрома, когда они являются препаратами выбора. Существуют рекомендации, согласно которым адекватным контролем ЧСС считаются следующие ситуации.

ЧСС в покое не превышает 80-90 уд/мин.
ЧСС при субмаксимальной нагрузке не превышает 120 уд/мин.
Среднесуточная ЧСС, по данным Холтеровского мониторирования, не должна превышать 80 уд/мин.
Нет интервалов, когда среднечасовая ЧСС, по данным Холтеровского мониторирования, превышает 100 уд/мин.

Из немедикаментозных методов важное место занимает модификация стиля жизни, в частности отказ от курения. Как уже говорилось, методом выбора при рецидивирующей форме трепетания предсердий является радиочастотная катетерная абляция между задней створкой трикуспидального клапана и устьем нижней полой вены, эффективность такого вмешательства до 95%.

Детальную информацию по ведению больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий можно найти в Рекомендациях рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов (Киев, 2002).