27 березня, 2015

Вторичный остеопороз — мультидисциплинарная проблема современной медицины (укр)

13 січня 2000 року в штаб-квартирі Всесвітньої організації охорони здоров’я в Женеві (Швейцарія) було офіційно оголошено про початок Міжнародної декади, присвяченої кістково-суглобовій патології (The Bone and Joint Decade 2000-2010). Генеральний директор ВООЗ Гро Х. Брундтланд зазначила, що, незважаючи на те, що захворювання кістково-м’язової системи включають понад 150 хвороб та синдромів, медико-соціальне й економічне навантаження на суспільство, насамперед, пов’язане з остеопорозом, остеоартрозом, болями в нижній ділянці спини, ревматоїдним артритом та травмами кістково-м’язової системи.

Проблемі остеопорозу та його ускладненням в Україні приділяється значна увага. 19-21 березня 2003 року на базі Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського відбулася науково-практична конференція на тему: «Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування». У роботі конференції взяли участь фахівці різних галузей медицини з усієї України: травматологи-ортопеди, геронтологи й геріатри, ревматологи, терапевти, ендокринологи, гінекологи, педіатри та інші.

Розпочав пленарне засідання з широкого огляду проблем остеопорозу та шляхів їх вирішення президент Української асоціації остеопорозу, член правління Всесвітньої асоціації остеопорозу, директор Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, доктор медичних наук, професор В. В. Поворознюк.

Остеопороз — системне захворювання скелета, що характеризується низькою кістковою масою та мікроструктурними пошкодженнями кісткової тканини, які призводять до підвищення крихкості кісток і, відповідно, до збільшення ризику переломів.

Дані епідеміологічних досліджень свідчать про велику поширеність на сьогодні остеопорозу: у 13% жінок та 3% чоловіків — у віковій групі 50-59 років, відповідно у 25% та 10% — у групі 60-69 років, у 50% та 22% — у групі 70-79 років, у 53% та 20% — у групі 80-89 років. Остеопоротичні переломи істотно впливають на показники захворюваності й смертності. Переломи стегнової кістки призводять до зниження очікуваної середньої тривалості життя на 12-15%; до 20% хворих помирають протягом перших 6 місяців, близько 50% пацієнтів не можуть пересуватися без сторонньої допомоги, а третина втрачає здатність до самообслуговування. Сумарний ризик остеопоротичних переломів у віці 50 років становить 39,7% для жінок та 13,1% для чоловіків.

Ранне виявлення осіб зі зниженою щільністю кісткової тканини — основна концепція профілактики та лікування в усьому світі. Доведено, що профілактика остеопорозу обходиться державі й суспільству набагато дешевше, ніж лікування його ускладнень.

В Україні спостерігається певний прогрес у плані діагностичного денситометричного обладнання. Так, якщо в 1995 році денситометри були тільки в Києві (Інститут геронтології АМН України, Український ревматологічний центр) та Харкові (Інститут патології хребта та суглобів АМН України), то нині в нашій державі вже є два денситометри по типу DEXA (Тернопіль, Дніпропетровськ) та ультразвукові денситометри (Інститут геронтології АМН України, Інститут травматології та ортопедії АМН України; Євпаторія, Одеса).

Основні напрями профілактики — формування якомога вищого піку кісткової маси з нормальною якістю кісткової тканини, по можливості нівелювання тих негативних чинників, які впливають на кісткову тканину.

Величезне значення мають екологічні чинники. Щодо населення, яке проживає на радіаційно забруднених територіях, необхідно впроваджувати лікувально-профілактичні заходи, серед яких особлива роль повинна відводитися достатньому надходженню в організм кальцію. Таким чином можна запобігти негативному впливу на кісткову тканину радіонуклідів — стронцію, цезію. Це набуває особливої актуальності у зв’язку з отриманими результатами досліджень по вивченню фактичного харчування населення різних регіонів України, які показали, що рівень споживання кальцію в раціоні сьогодні становить 30-40% від норми.

Згідно із класифікацією виділяють первинний і вторинний остеопороз. Якщо остеопороз виникає внаслідок основного захворювання, його трактують як вторинний. Термін «вторинний» застосовується до тих пацієнтів, у яких остеопороз розвивається внаслідок причин, не пов’язаних з менопаузою й старінням. Як правило, вторинні форми остеопорозу класифікуються відповідно до наступних причин.

Ендокринні порушення (гіпертиреоз, гіперкортицизм, цукровий діабет, гіпогонадизм, гіперпаратиреоз, захворювання гіпофіза).
Призначення лікарських засобів (глюкокортикоїди, гепарин, метотрексат, препарати літію, антациди).
Захворювання органів травлення (гастроектомія, запальні захворювання кишечнику, синдром мальабсорбції, захворювання гепатобіліарної системи).
Захворювання нирок (хронічна ниркова недостатність, нирковий канальцевий ацидоз, синдром Фанконі).
Захворювання крові (лейкоз, лімфоми, системний мастоцитоз, мієломна хвороба, таласемія та інші анемії, хвороба Гоше).
Захворювання сполучної тканини (недосконалий остеогенез, синдром Елерса-Данлоса, синдром Морфана, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак).
Інші причини: вагітність та лактація, іммобілізація, злоякісні новоутворення, нервово-психічна анорексія, зловживання алкоголем, гіперфосфатемія, синдром Рейлі-Дея).

Таким чином, остеопороз — це мультидисциплінарна проблема. Спільно з Інститутом ендокринології ім. В. П. Комісаренка АМН України вивчаються особливості розвитку ендокринного остеопорозу, розробляються лікувально-профілактичні заходи. У 2000 році в Івано-Франківську за сприяння Івано-Франківської державної медичної академії (ректор — академік АМН України Є. М. Нейко), головного терапевта МОЗ України, віце-президента Української асоціації остеопорозу, професора В. М. Коваленка Українська асоціація остеопорозу провела конференцію, присвячену глюкокортикоїд-індукованому остеопорозу. Під час конференції відбулася презентація першої книги з бібліотеки асоціації «Глюкокортикоїд-індукований остеопороз».

Спільно з академіком АМН України О. М. Лук’яновою, співробітниками НДІ ПАГ, ученими Інституту травматології та ортопедії АМН України, Харківського інституту охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, спів-робітниками кафедри педіатрії та фізіотерапії Кримського державного медичного університету, Одеським, Придунайським, Соснівським та Новояворівським відділеннями Української асоціації проводяться комплексні клініко-епідеміологічні дослідження дітей і підлітків у різних регіонах країни.

В Інституті травматології та ортопедії АМН України, Харківському інституті патології хребта та суглобів АМН України велику увагу приділяють проблемі остеопорозу при ендопротезуванні великих суглобів. Остеопороз як терапевтична проблема вивчається фахівцями Тернопільської державної медичної академії.

Ректор Тернопільської державної медичної академії, професор Л. Я. Ковальчук і керівник Тернопільського обласного відділення Української асоціації остеопорозу, професор С. І. Сміян зауважили, що кісткову тканину можна розглядати як маркер здоров’я популяції. Мінеральна щільність кісткової тканини є більш вірогідним предиктором тривалості життя, ніж рівень артеріального тиску чи холестерину крові (Johansson C. та співавт., 1998).

Тернопільські вчені дослідили поширеність остеодефіцитних станів у 5643 пацієнтів із соматичною патологією. За допомогою методу двобічної рентгенівської денситометрії в 40,2% хворих виявлено остеопенію, у 20,6% — остеопороз. Поширеність остеопорозу в клініці внутрішніх хвороб наступна: ревматоїдний артрит — 76,4%, анкілозуючий спондилоартрит — 38,2%, первинний остеоартроз — 47,4%, бронхіальна астма — 42,2%, мієломна хвороба — 91,2%, гемофілія — 78,7%, хронічна ниркова недостатність — 64,4%, цукровий діабет — 63,2%, гіпопаратиреоз — 87,1%, дифузний токсичний зоб — 27,3%.

Виділено фактори, що негативно впливають на процес ремоделювання кісткової тканини при соматичній патології, а саме:

фізіологічна та патологічна менопауза;
наявність синдромів мальабсорбції та мальдигестії;
замісна терапія гормонами щитоподібної залози;
тривале призначення глюкокортикоїдів;
хронічний запальний синдром;
гемодинамічно-гіпоксичні порушення;
хронічна інтоксикація;
гіподинамія.

Актуальну проблему сучасності, дефіцит фізичного навантаження в умовах науково-технічного прогресу в аспекті взаємозв’язку з остеопорозом, висвітив академік Міжнародної Академії проблем гіпоксії, завідувач відділу клінічної патофізіології Інституту фізіології ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор В. А. Березовський.

Гіподинамія є предметом багатьох наукових досліджень, оскільки сьогодні значний відсоток людей займається розумовою працею і має недостатній рівень фізичної активності. Багато людей змушені вести малорухомий спосіб життя у зв’язку з хронічними соматичними захворюваннями. Органи, які не виконують у достатньому обсязі свої функції, менше кровопостачаються і з часом атрофуються, а з боку кісткової системи розвивається остеопороз. Наочним прикладом цього явища є остеопороз невагомості в космонавтів: у відсутності навантаження гравітацією їх кістки швидко втрачають кальцій. Тому, перебуваючи на орбіті, космонавти зобов’язані за суворим розкладом щодня виконувати фізичні вправи з еспандерами (гумовими тренажерами).

В експериментах на лабораторних тваринах в умовах гіпокінезії випробовували різні методи профілактики остеопорозу. З’ясувалося, що найефективнішим є покращення метаболічних процесів у всіх органах і тканинах під впливом помірної гіпоксії — у повітрі обмежувався вміст кисню від 15 до 10%. Саме початковий рівень гіпоксії є потужним стимулятором обміну речовин, що на клітинному рівні проявляється прискоренням руху цитоплазми (циклозису), більшою мірою посилюються анаболічні процеси. Цим пояснюється феномен подовження кінцівки після хірургічного втручання на ній, коли формується артеріо-венозний шунт, і в клітинах, які не отримують достатньої кількості кисню, посилюється проліферація.

Отже, дефіцит фізичного навантаження певною мірою може бути компенсованим дефіцитом кисню у вдихуваному повітрі. Академією наук України випускаються прилади — генератори гірського повітря, які відтворюють вміст кисню атмосферного повітря на висоті 3000 м над рівнем моря. Звичайно, за допомогою цих приладів можна не лише проводити профілактику остеопорозу «бездіяльності», але і стимулювати життєдіяльність організму в цілому.

Найбільшу групу вторинних остеопорозів складає ендокринний остеопороз. Але справжня частота цього грізного ускладнення ендокринної патології дотепер залишається не вивченою. Питання остеопорозу у хворих із цукровим діабетом (ЦД) висвітлила у своїй лекції кандидат медичних наук В. Л. Орленко (Інститут ендокринології ім. В. П. Комісаренка АМН України).

Остеопороз є частим ускладненням ЦД. У більшості досліджень, присвячених вивченню стану кісткової тканини у хворих із ЦД, показано, що остеопенія є проявом основного захворювання, і запропоновано декілька гіпотез для пояснення її механізмів.

Феномен глюкозотоксичності:
- пряма пошкоджуюча дія надлишку глюкози на клітини кісткової тканини;
- неферментативне глікозування білків, у тому числі колагену з утворенням AGE-колагену;
- інгібуючий вплив на остеобласти;
- посилення остеокластичної резорбції кістки;
- пошкоджуюча дія вільних радикалів, що утворюються внаслідок аутоокислення глюкози.
Дефіцит інсуліну. Інсулін є анаболічним гормоном, який стимулює синтез кісткового матриксу і сприяє його мінералізації. Гіпоінсулінемія призводить до погіршення субстратного забезпечення кістки, зменшення утворення колагену, недостатньої секреції в печінці інсуліноподібних факторів росту (ІПФР) І і ІІ; збільшення секреції контрінсулярних гормонів (глюкокортикоїдів, соматотропного гормону (СТГ), глюкагона), зменшення секреції статевих гормонів.
Кетоацидоз. Порушення кислотно-основного стану в бік ацидозу супроводжується мобілізацією з кісткової тканини в якості буфера фосфатів.
Порушення обміну вітаміну D₃:
- порушення всмоктування холекальциферолу в тонкому кишечнику (страждає рецепторна функція глікофосфоліпідних комплексів на мембранах ентероцитів);
- зменшення поглинання холекальциферолу клітинами печінки (діабетична гепатопатія);
- порушення утворення активних метаболітів вітаміну D₃ в нирках — 1,25(ОН)₂D₃ і 24,25(ОН)₂D₃ — діабетична нефропатія.
Порушення всмоктування кальцію в кишечнику:
- зменшення вмісту кальційзв’язуючого вітамін-D-залежного білка (кальбіндину);
- діабетична ентеропатія.
Втрата кальцію з сечею.
Мікроангіопатії судин кісток.
Імунозапальні процеси в кістковій тканині (AGE-колаген стимулює синтез інтерлейкіну-6 та інших цитокінів, що посилюють кісткову резорбцію).

Глюкозурія супроводжується вираженим осмотичним діурезом зі зменшенням реабсорбції кальцію в ниркових канальцях. Посилена кальціурія зумовлює зниження вмісту кальцію в крові, що посилює продукцію паратгормону. Вторинний гіперпаратиреоз є причиною втрати кальцію кістковою тканиною при ЦД.

Доповідач зазначила, що патологічні зміни з боку кісткової системи частіше зустрічаються при ЦД 1 типу: остеопенії — у 68%, остеопороз — у 20% хворих, при ЦД 2 типу — відповідно 55 і 10%. Навіть при однаковому ступені компенсації ЦД показники стану кісткової тканини гірші саме при 1 типі. Це можна пояснити тим, що при ЦД 2 типу існуюча гіперінсулінемія підтримує анаболічні процеси в кістковій тканині. До того ж, у них ЦД, як правило, поєднується з надлишковою масою тіла. Відомо, що в клітинах жирової тканини синтезуються статеві гормони, які мають стимулюючу дію на остеобласти. Останнім часом обговорюється роль іншого гормону — лептину, який також утворюється в жирових клітинах і через нейропептиди гіпоталамуса стимулює секрецію тиреотропного і соматотропного гормонів. Клінічно ускладнення ЦД з боку кістково-суглобової системи проявляються діабетичною остеоартропатією, синдромом обмеження рухомості суглобів, синдромом діабетичної стопи, контрактурою Дюпюітрена, гіперостатичним спондильозом, суглобом Шарко та ін.

До проблеми вторинного остеопорозу в клініці дитячих хвороб привернула увагу аудиторії завідуюча кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Тернопільської медичної академії, доктор медичних наук, професор Н. В. Банадига.

Виникнення остеопатій, а саме остеопенічного синдрому, у дитячому віці тісно пов’язане з процесами формування опорно-рухового апарату. Кісткова система дитини зазнає суттєвих кількісних і якісних перебудов, що потребує відповідного енергетичного і субстратного забезпечення, і прямо залежить від функціонування інших систем організму. Насамперед, гармонійний розвиток усіх систем органів, а відповідно й збалансований обмін речовин, створюють необхідні умови для нормального формування скелета, росту, диференціації і моделювання кісткової тканини. Слід зауважити, що сьогодні не йдеться про акселерацію в Україні: фізичний розвиток дітей дошкільного і шкільного віку є середнім або нижче середнього. Серед дітей та підлітків зростає кількість хронічних соматичних захворювань. У той самий час, на перші два десятиліття життя людини припадає максимум зростання кісткової тканини.

По досягненні 17 років кісткова маса становить 80-85% від такої у дорослої людини.

Виділяють три періоди найінтенсивнішого кісткоутворення: перший рік життя, препубертатний період (з 10 до 13 років), пубертатний період (з 13 до 17 років). Якщо не приділяти достатньої уваги цим основним моментам росту і стабілізації кісткової тканини в дитячому віці, то в дорослих лікарі вже будуть мати справу з наслідками порушень остеогенезу.

Остеопенічна патологія в дітей нерідко розвивається на фоні багатьох соматичних захворювань. Це може бути обумовлено перебігом самого захворювання, впливом медикаментів з остеопенічним ефектом, вимушеною гіподинамією у зв’язку із захворюванням.

Ювенільний ревматоїдний артрит, що має, як правило, високу активність процесу, характеризується виникненням спочатку локального остеопорозу з подальшим переходом у системний. Місцева втрата кісткової тканини ймовірно пов’язана із синовітом: синтезом протизапальних цитокінів, активацією остеокластів. Крім того, іммобілізація, збіднене мікроелементами харчування та терапія глюкокортикоїдами призводять до розвитку остеопорозу.

Хронічний гломерулонефрит через ендогенний дефіцит активних форм вітаміну D3 спричинює вторинний гіперпаратиреоз і зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ).

Перебіг бронхіальної астми супроводжується явищами хронічної гіпоксії з порушенням функцій багатьох ферментних систем, а разом із цим мінералізацією кісткової тканини.

Захворювання ендокринних залоз (ЦД 1 типу), патологія щитоподібної залози, порушення гормональної функції яєчників у дівчат у період статевого дозрівання можуть зумовлювати розвиток остеопатій.

Найбільше значення у вирішенні проблеми остеодефіцитів у дітей, як і в дорослих, мають заходи первинної й вторинної профілактики.

З приводу інструментальних методів діагностики остеопорозу прочитали лекції вчені Харківської медичної академії післядипломної освіти. Зокрема, доктор медичних наук, професор М. І. Спузяк наголосив, що до групи метаболічних остеопатій при різних захворюваннях, крім остеопорозу, слід відносити й остеомаляцію, і фіброзну остеодистрофію, які розвиваються при захворюваннях кишечнику (синдром мальабсорбції), нирок, хворобі Реклінгхаузена. Такі зміни кісткової структури можна виявити за допомогою рентгенологічного дослідження.

Кандидат медичних наук О. П. Шармазанова відмітила, що незважаючи на більшу чутливість таких методів визначення МЩКТ, як одно- й двофотонна абсорбціометрія, одно- й двохканальна рентгенівська абсорбціометрія, кількісна комп’ютерна рентгенівська томографія, ультразвукова денситометрія тощо, у нашій країні у зв’язку з недостатньою кількістю обладнання звичайна рентгенографія кісток залишається поки що одним із доступних методів, яким можуть користуватися лікарі практичної охорони здоров’я. Крім того, візуальний аналіз рентгенограм вважається необхідним для визначення якісних ознак втрати кісткової тканини (наприклад, зменшення щільності кістки, стоншення кортикального шару, посилення субперіостальної або субхондральної резорбції, розшарування кіркового шару тощо), а також для виявлення основного ускладнення остеопорозу — патологічних деформацій та переломів. Але візуальний аналіз рентгенограм є досить суб’єктивним, тому що залежить як від кваліфікації лікаря-рентгенолога, так і від знання нормальної вікової рентгенанатомії та ознак різних захворювань.

Для об’єктивізації остеопорозу використовуються прості та низьковартісні методи рентгенограмометрії. Цей метод базується на лінійному вимірюванні кортикального шару кістки на рентгенограмах, отриманих у стандартизованих умовах. Якщо за допомогою рутинної рентгенографії остеопороз можна визначити лише після втрати 20-30% кісткової маси, то при використанні цього методу можна діагностувати втрату кісткової тканини, починаючи з 5-10%. Отже, метод рентгенограмометрії на сьогодні залишається інформативним, доступним і доцільним у використанні.

Лекцію «Лікування вторинного остеопорозу в клініці внутрішніх хвороб» прочитала професор С. І. Сміян, яка підкреслила, що в лікуванні і профілактиці вторинного остеопорозу перш за все має значення оптимізація лікування основного захворювання. Дотримання алгоритмів та стандартів лікування сприяє усуненню дисбалансу стресорних та стреслімітуючих систем і запобігає виникненню остеодефіцитного стану, що було доведено у хворих з ревматоїдним артритом, системним червоним вовчаком, остеоартрозом.

Профілактика ГК-індукованого остеопорозу передбачає раціональне та адекватне використання ГК:

своєчасне зниження дози системних ГК за умов імунозапальних захворювань при переході з одного ступеня активності в інший;
перевага локальної терапії ГК (внутрішньосуглобові, інгаляторні препарати);
перевага інтермітуючої пульс-терапії;
навчання пацієнтів самоконтролю з метою зниження доз за умов стабільного покращення самопочуття.

Серед загальних заходів профілактики остеопорозу слід відзначити такі:

відмова від куріння;
регулярні фізичні навантаження;
вживання молочних продуктів, риби, а також препаратів кальцію і вітаміну D при дефіциті в харчуванні, особливо у хворих, що виходять з дому, та в старечому віці;
розгляд питання про замісну гормональну терапію в жінок у постменопаузі.

Необхідність проведення лікувальних заходів при остеодефіциті на фоні соматичного захворювання визначається залежно від показників МЩКТ.

Залежно від механізму дії препарати, що використовуються при лікуванні остеопорозу, поділяються на дві групи.

Антирезорбенти (пригнічують функцію остеокластів):
- препарати кальцію І покоління — прості солі (карбонат, глюконат, цитрат тощо); ІІ покоління — комплекси солей кальцію з вітаміном D (Кальцій-D₃ Нікомед); ІІІ покоління — комплекси кальцію, вітаміну D і мікроелементів (бор, цинк, мідь, марганець тощо), представник цього покоління — Кальцемін;
- Остеогенон та активні метаболіти (альфакальцидол, кальцитріол);
- препарати замісної гормональної терапії в жінок (Тиболон, Фемостон та ін.);
- бісфосфонати — алендронат (Фосамакс);
- кальцитоніни (Міакальцик);
- анаболічні стероїди.
Стимулятори формування кісткової тканини через активацію функції остеобластів:
- похідні фтору (натрію фторид, монофлю- орофосфат);
- анаболічні стероїди;
- гормони росту.

Розробляються нові засоби лікування остеопорозу. Нині етап доклінічного вивчення проходять такі препарати:

селективні модулятори андрогенових рецепторів;
паратгормонасоційований пептид;
інгібітори катепсину К (протеази, що відповідають за руйнування кісткового матриксу);
антагоністи інтегринового рецептора a-b-3 (визначає ступінь міграції остеокластів);
аналоги остеопротегерину.

Паралельно секційним засіданням у ході конференції відбулися сателітні симпозіуми на теми: «Менопауза та вторинний остеопороз», «Больові синдроми при захворюваннях кістково-м’язової системи: механізми розвитку, профілактика та лікування», «Препарати кальцію та вітаміну D у лікуванні вторинного остеопорозу». Тісна співпраця, участь фахівців різних галузей медицини в роботі конференції, без сумніву, принесе свої плоди, піде на користь пацієнтам, що страждають на різні соматичні захворювання.