27 березня, 2015

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей в практике терапевта

Автори:

Н. Н. Безюк, доцент кафедры факультетской терапии № 1, Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев

Н.Н. Безюк У кого не болели ноги, кто не испытывал ощущения тяжести и не жаловался на усталость в ногах? У многих к вечеру к тому же отмечаются отечность нижних конечностей, чувство жара, покалывание, зуд, подчас судороги в ногах. А кого не беспокоили некрасивые бугристые, увеличенные, извитые вены? Ноги болят у всех, но мало кто обращает на это внимание, — так должно быть, а терпения нам не занимать. Другое дело, когда возникает отечный синдром, тогда он привлекает наше внимание. Да и то не всегда, ведь отеки проходят после ночного отдыха. Варикозное расширение вен нас волнует только как косметический дефект, да и то в летнее время. И только появление трофических расстройств, особенно венозных язв, заставляет большинство людей задуматься о причинах произошедших изменений в состоянии своего здоровья. Обычно все эти симптомы являются проявлением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей, которая относится к числу чрезвычайно распространенных заболеваний и охватывает практически все возрастные группы населения.

ХВН — общемедицинская проблема. Традиционно этой проблемой в нашей стране занимаются хирурги. В большинстве случаев первыми встречаются с ХВН участковые терапевты, врачи общей практики, однако они недостаточно знакомы с этой патологией. К сожалению, неполное представление о причинах, начальных проявлениях, методах ранней диагностики и тактике ведения больных с ХВН ведет к поздней диагностике, снижает эффективность профилактики и лечения этой распространенной патологии.

Но это только часть проблемы. Больной может и не обратиться к врачу, так как сочтет происходящее с ним не столь важным. Да и откуда он возьмет информацию по данной проблеме? Образовательной программы по ХВН для населения нет. Ее заменила повсеместная реклама чудодейственных безрецептурных лекарств, которые «сделают ваши вены лучше, чем они были». Это — cерьeзнaя проблема, так как создается обманчивое впечатление, что при всех заболеваниях больной может лечиться самостоятельно, стоит только прослушать бодренькую рекламу очередного «суперлекарства». Все разговоры о вреде самолечения идут насмарку. Смотри и лечись! А как быть больному в такой ситуации?

Что же такое ХВН?

Это — синдром нарушения оттока крови из вен нижних конечностей. ХВН — неизбежный спутник человека, расплата за прямохождение, так как гравитационный фактор существенно влияет на обратный ток крови. По сути, мы обречены на развитие ХВН.

Отток крови из нижних конечностей осуществляется через сеть глубоких (90%) и поверхностных (10%) вен. Однонаправленность оттока обеспечивается сокращением мышц при ходьбе и наличием венозных клапанов. Механизмами сохранения постоянного тока крови против силы тяжести являются: стабильный тонус венозной стенки, нормальная функция клапанного аппарата, физиологическая трансформация просвета сосуда при перемене положения тела. Причиной развития ХВН становится нарушение этих механизмов, обеспечивающих венозный возврат в вертикальном положении. Гораздо реже причиной является уменьшение пропускной способности венозного русла (врожденные аномалии, посттромботические стенозы или окклюзия вен). Перегрузка венозной системы ведет и к нарушению лимфатического оттока, так как часть лимфы через анастомозы поступает в венозное русло.

Патогенез ХВН

Схематически развитие ХВН можно представить следующим образом: изменения венозной стенки (дилатация вены дистальнее клапанов) — несостоятельность клапанов (дилатация вены проксимальнее клапанов) — венозный рефлюкс (извращенный кровоток) — стаз — венозная гипертензия — увеличение проницаемости венозной стенки — отек — нарушение трофики — воспаление (адгезия нейтрофилов и повреждение эндотелия) — венозная трофическая язва.

Распространенность ХВН

Следует отметить, что наиболее высокая распространенность данной патологии наблюдается в возрасте 20-50 лет, то есть у наиболее социально активной части населения. Декомпенсированные формы болезни имеют место у 5-15% населения, трофические язвы отмечаются в 4% случаев. При этом только 8% больных с различными стадиями болезни получают лечение. Все это указывает на отсутствие профилактических мероприятий, совершенно недостаточное внимание к данной проблеме как пациентов, так и врачей.

Последствия ХВН

ХВН длительное время протекает скрыто и ничем не проявляется. Симптомы ХВН имеют различную степень выраженности и могут существенно нарушать качество жизни. Следующий этап ХВН — развитие варикозного расширения вен, изменения пигментации кожи, варикозная экзема, венозная язва, которые представляют собой выраженный косметический дефект. У больных значительно возрастает риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии. К факторам, способствующим развитию и прогрессированию ХВН, относятся:

наследственность (по женской линии);
женский пол (большая продолжительность жизни, беременность, уровень эстрогенов);
возраст;
недостаточная физическая активность;
длительное статическое положение (поездки в транспорте, путешествия, сидячая или работа стоя);
избыточная масса тела;
длительное пребывание на жаре;
склонность к запорам, натуживание;
подъем тяжестей.

Профилактика ХВН

Учитывая повсеместную распространенность и высокую вероятность развития ХВН, необходимо широко проводить ее профилактику. Из-за большей экспозиции провоцирующих факторов риск развития увеличивается с возрастом, поэтому первичнaя профилактика должна стать нормой жизни. Она включает в себя подвижный образ жизни, регулярные прогулки, зарядку. Следует избегать длительных статических положений (делать разминку, придавать нижним конечностям возвышенное положение или периодически сокращать мышцы нижних конечностей), уменьшать пребывание на открытом солнце, проводить профилактику запоров, принимать флеботропные препараты, носить эластичные чулки.

Кого и как обследовать?

Объективный осмотр с целью диагностики ХВН следует проводить в вертикальном положении, нижние конечности полностью освободив от одежды и обуви. При этом можно определить отечность нижних конечностей, извитость вен, их расширение, наличие телеангиоэктазий (расширение венул) и трофических изменений. При отеках следует уточнить, острый он (острый венозный тромбоз, тромбофлебит) или хронический, симметричный или односторонний, локализованный или генерализованный. Отек при ХВН имеет мягкую консистенцию, усиливается к концу дня, после продолжительного статического положения, в теплое время года, в предменструальный период сохраняет следы в виде углублений от чулок или носков, не затрагивает пальцы.

Насколько необходимо инструментальное исследование и кому оно показано? Наиболее точным неинвазивным методом диагностики венозной патологии голени и бедра является цветное дуплексное ультразвуковое сканирование. Его желательно проводить всем больным с варикозным расширением вен, особенно при наличии трофических изменений кожи. Чувствительность метода составляет 80%, специфичность — 90-100%. Это исследование позволяет исключить заболевания, сходные по клиническим проявлениям с ХВН. Кроме оценки состояния венозных клапанов и наличия венозного рефлюкса, данный метод позволяет диагностировать венозный тромбоз выше колена. Ультразвуковое сканирование особенно важно проводить перед хирургическим вмешательством при наличии трофических изменений кожи.

Лечение ХВН

Только 30% обращений к врачу по поводу ХВН связано с обеспокоенностью собственным здоровьем в связи с выраженной симптоматикой, основная причина обращений — косметический дефект. Высокая распространенность заболевания делает необходимым участие в лечении ХВН врачей различных специальностей, в первую очередь, терапевтов. Это оправдано тем, что среди методов лечения ХВН основное значение имеют консервативные: эластическая компрессия (дополнительный каркас для вен) и фармакотерапия (флеботропные препараты).

Цели лечения ХВН — восстановление нормальной функции венозной и лимфатической систем нижних конечностей и вторичная профилактика. Терапевт может проводить первичную профилактику ХВН, устраняя факторы риска, активно выявлять таких больных и эффективно их лечить, а при необходимости направлять к хирургу.

При ХВН можно хирургически удалить варикозные вены, устранить патологический вено-венозный сброс, а восстановить нормальный тонус венозной стенки и функцию клапанного аппарата и устранить факторы риска (избыточный вес, высокий рост, женский пол) не представляется возможным.

Хирургические вмешательства проводят при наличии кожных изменений с косметической целью, оперативное лечение необходимо не более чем 10% больных. Это связано с невозможностью предсказать вероятность развития венозной язвы при ХВН, поэтому оперировать 30% пациентов с варикозными венами с целью предупреждения 1% венозных язв нет смысла. Не существует также данных о том, что варикозное расширение вен является фактором риска спонтанного тромбоза глубоких вен (ТГВ), для развития которого необходимы определенные условия.

Хотелось бы остановиться на проблеме флеботропных препаратов. В течение многих десятилетий средств для подобного лечения было немного и они обладали невысокой эффективностью. И лишь в последние годы углубленное изучение патогенеза ХВН показало, что существуют патологические процессы, на которые можно эффективно влиять медикаментозно. Кроме того, совершенствование фармацевтических технологий привело к появлению современных лекарственных средств, которые с успехом могут быть использованы для воздействия на различные звенья патогенеза ХВН. В настоящее время эффективное лечение этой патологии немыслимо без фармакотерапии.

Однако обилие фармакологических средcтв ставит перед врачом и пациентом довольно сложную задачу терапевтического выбора, который должен быть основан на принципах доказательной медицины. Эффективность и безопасность препарата должны быть доказаны в крупных рандомизированных контролируемых плацебо или сравнительных исследованиях. При их отсутствии — на основании рекомендаций международных консенсусов, заключений съездов или национальных обществ. Это очень важно, так как большинство больных должны принимать препарат длительно, а при этом возрастает вероятность развития побочных эффектов. Довольно большое значение, особенно в последнее время, приобретает фармако-экономический аспект.

Из всех флеботропных препаратов наибольшую доказательную базу имеет в настоящее время Детралекс (микронизированный диосмин, Servier, Франция).

Почему Детралекс?

Клиническая эффективность Детралекса продемонстрирована в многочисленных исследованиях, опубликованных в ведущих международных журналах. Это — единственный флеботропный препарат, который изучался в многоцентровом контролируемом плацебо исследовании. Детралекс официально рекомендован Американским венозным форумом 2001 года.

Детралекс — флеботропный препарат с комплексным венопротекторным и лимфотонизирующим действием. Он представляет собой очищенную микронизированную фракцию флавоноидов. По химическому составу он относится к гамма-бензопиронам, которые, в свою очередь, являются представителями биофлавоноидов. Последние плохо растворимы в воде и поэтому плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Микронизация (уменьшение paзмеров частиц вещества) повышает суммарную площадь контакта Детралекса со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта и улучшает всасывание препарата, это объясняет более высокую клиническую эффективность Детралекса по сравнению с немикронизированным диосмином. Терапевтическая концентрация Детралекса в крови достигается уже через 4 часа после приема.

Механизмы действия Детралекса

Препарат увеличивает тонус венозной стенки, улучшает лимфатический дренаж, уменьшает проницаемость капилляров, подавляет аутоагрессивность лейкоцитов и макрофагов, снижает адгезию нейтрофилов к стенке капилляров, блокирует синтез местных медиаторов воспаления и предотвращает повреждение тканей медиаторами воспаления. Таким образом, препарат действует на все звенья патогенеза ХВН.

Детралекс показан для лечения всех форм ХВН нижних конечностей, проявляющихся симптоматикой (судорожный, болевой и отечный синдромы), а также при наличии трофических расстройств кожи и венозных язв. Кроме того, Детралекс показан для профилактического приема при воздействии факторов риска ХВН (длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, длительные поездки в транспорте, прием гормональных препаратов, избыточная масса тела и т. д.).

Детралекс эффективно устраняет симптоматику ХВН. В клинических исследованиях показано, что дискомфорт в виде тяжести в ногах и судорог при лечении Детралексом ощущался в 1,7 раза реже. В крупном исследовании, включавшем 3101 больного, применение Детралекса в течение 6 месяцев приводило к более значительному уменьшению симптоматики, уменьшению боли в 2,7 раза, чувства тяжести в ногах в 2 раза, отека — на 1 см (Angiology, 2000).

Частота заживления трофических язв в течение двух месяцев лечения Детралексом достигала 31% и была выше, чем в группе плацебо в 3 раза. Добавление Детралекса к эластической компрессии и наружным средствам приводило к полному заживлению в 1,7 раза чаще, к уменьшению размеров язв — в 1,3 раза. И самое главное, соотношение стоимость-эффективность на зажившую язву пpи лечении Детралексом в 1,8 раза меньше по сравнению с плацебо (Plilebolosy, 1999).

Стандартная суточная дозировка Детралекса составляет 500 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 2 недель, затем — 2 таблетки 1 раз в сутки во время еды. Можно принимать препарат постоянно 2 раза в сутки. Длительность приема прямо пропорциональна тяжести заболевания, при начальных формах ХВН («тяжелые ноги») — 2 месяца, чаще 2-3 раз в год. При более тяжелых случаях (болевой, судорожный и отечный синдромы) — 3-4 месяца, при трофических язвах — 6 и более месяцев, а после перенесенного ТГВ — постоянный прием.

Безопасность применения Детралекса

Опыт применения Детралекса показал, что привыкания к препарату не возникает, он хорошо переносится пациентами, возможны лишь кратковременное развитие слабости, головокружение, чувство жара и покалывание в коже нижних конечностей, которые проходят спонтанно и не требуют отмены препарата. Противопоказаний к применению Детралекса не выявлено.

Успешность борьбы с ХВН зависит от целого ряда взаимосвязанных факторов. К ним следует отнести создание и внедрение целенаправленных образовательных программ для населения и врачей общей практики по проблеме ХВН, что улучшит профилактику, диагностику и позволит проводить адекватное лечение этого распространенного заболевания, сохранит качество жизни больных с этой распространенной патологией.

В рутинную клиническую практику должны войти следующие правила. Первичную профилактику ХВН следует проводить у всех больных. При наличии симптоматики к немедикаментозным методам профилактики добавлять флеботропные препараты, при трофических расстройствах необходима консультация хирурга.

Доказанная высокая эффективность, комплексный механизм действия в сочетании с хорошей переносимостью и удобством применения позволяют рассматривать Детралекс как препарат выбора при лечении больных с различными формами хронической венозной недостаточности.