27 березня, 2015

Постхолецистэктомический синдром или дисфункция сфинктера Одди?

Взгляд на проблему

У 25-40% больных, перенесших холецистэктомию, сохраняются или через некоторое время возобновляются абдоминальные боли и диспептические расстройства, требующие коррекции. Такое состояние обозначается как постхолецистэктомический синдром. У большинства больных (58%) причиной жалоб служат функциональные, а у 40-42% — органические нарушения. В 1,5% случаев органические нарушения являются следствием оперативного вмешательства, но лишь 0,5% больных с постхолецист-эктомическим синдромом требуют повторного хирургического лечения.

Исходя из этого, на наш взгляд, диагноз постхолецистэктомического синдрома не соответствует современным представлениям о данной патологии.

Причины патологических состояний у больных, перенесших холецистэктомию:

функциональные нарушения (более 50%);
органические причины (менее 50%):
изменения (поражения) желчных путей;
изменения желудочно-кишечного тракта;
нарушения, не связанные с желудочно-кишечным трактом.

К причинам постхолецистэктомического синдрома, связанным с поражением желчных путей, относят стриктуры желчных протоков, стенозы в области дуоденального сосочка, нераспознанные или рецидивирующие камни общего желчного протока, длинный пузырный проток, невриному в области рубца.

К причинам, не связанным с поражением желчных путей, которые не были своевременно распознаны до операции, относят, например, функциональные нарушения кишечника, хронические запоры, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что нельзя ассоциировать с постхолецистэктомическим синдромом.

Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно его концентрационной функции в межпищеварительный период, и нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку во время еды сопровождаются нарушением пассажа желчи в кишечник и, как следствие, расстройством пищеварения. Изменение концентрации желчи, нерегулируемое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жиров и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, приводят к ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием измененной микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, дуоденогастральным рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный и панкреатический проток. Развивается дискинезия как общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), так и его составляющих — сфинктеров желчного и панкреатического протоков.

Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем клинические проявления могут быть связаны с:

изменением химического состава желчи;
нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку;
дискинезией сфинктера Одди;
избыточным бактериальным ростом в кишечнике.

Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно объединить в три группы.

Функциональные расстройства сфинктера Одди в результате потери функционирующего желчного пузыря.
Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи: у 11-15% больных выявляется стеноз большого дуоденального сосочка, у 5-10% — рецидивирующий холедохолитиаз, у 5-10% — стриктуры желчных протоков и желчевыводящих анастомозов, у 0,1-2% — избыточная культя пузырного протока.
Сопутствующие заболевания, которые имелись до оперативного вмешательства или развившиеся после него: хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуодениты, функциональные нарушения кишечника.

Таким образом, в большинстве случаев состояние больных, перенесших холецистэктомию, обусловлено функциональными возможностями сфинктера Одди.

Согласно международной классификации (Римские критерии II, 1999) дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

В настоящее время вместо терминов «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и другие рекомендуется использовать в качестве диагноза термин «дисфункция сфинктера Одди».

Термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему выведения, включающую печеночные протоки, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток со сфинктером Одди.

Как известно, из печени выходят правый и левый печеночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печеночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий желчный проток, который проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печеночной артерии. Располагаясь кзади от двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он впадает в двенадцатиперстную кишку. Общий желчный проток соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (Фатерову ампулу), которая в виде выпячивания слизистой оболочки направлена в просвет кишки — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: Фатеров сосочек, большой дуоденальный сосочек).

Части общего желчного протока, протока поджелудочной железы и печеночно-поджелудочной ампулы (Фатеровой ампулы), проходящие в стенке двенадцатиперстной кишки и окруженные валом продольных и циркулярных мышечных волокон, носят название сфинктер Одди.

Сфинктер Одди — это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий отдел в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки.

Сфинктер холедоха был впервые описан в 1681 году Френсисом Глиссоном, назван по имени Руджеро Одди, который в 1887 году опубликовал свои морфологические наблюдения о структуре сфинктера.

В нормальных условиях сфинктер Одди состоит из трех сегментов.

Сфинктер общего желчного протока — наиболее мощный из группы составляющих сфинктера Одди, он отграничивает полость общего желчного протока от полости большого дуоденального сосочка.
Сфинктер панкреатического протока, окружающий вирсунгов проток, обычно слабо развитый.
Сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, окружающий общий канал — сфинктер собственно дуоденального сосочка (так называемый сфинктер Вестфаля), представляющий собой группу циркулярных и продольных волокон, достигающих верхушки дуоденального сосочка; при сокращении сфинктер Вестфаля отграничивает полость сосочка от полости двенадцатиперстной кишки.

Исследования показывают, что длина физиологической части сфинктера составляет примерно 8-10 мм и может быть меньше, чем его истинная анатомическая длина.

Основные функции сфинктера Одди.

Регуляция времени и частоты секреции желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
Предотвращение рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в холедох и панкреатический проток.
Обеспечение накопления в желчном пузыре печеночной желчи.

Базальное давление в сфинктере Одди обычно на 5-15 мм рт. ст. выше, чем давление в желчном и панкреатическом протоках. Фазовые сокращения сфинктера составляют 50-150 мм по амплитуде и 3-8 сокращений в минуту по частоте, которые накладываются на базальное давление. В межпищеварительный период в норме имеют место фазовые сокращения сфинктера. Сокращения и базальное давление ингибируются приемом пищи или введением холецистокинина октапептида, поэтому в момент приема пищи увеличивается ток желчи и панкреатического сока в полость двенадцатиперстной кишки. Для оценки нарушений моторной функции сфинктера Одди был введен индекс двигательной активности, который определяют умножением частоты сокращений на амплитуду.

Сфинктер Одди имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию, его сократительная способность увеличивается под влиянием холинергической стимуляции. Кроме того, существует тесная нейрогуморальная взаимосвязь между сфинктером, желчным пузырем и проксимальным отделом желудочно-кишечного тракта. Что обеспечивает координацию моторной функции компонентов сфинктера Одди? Влияние нейрогуморальных и висцеро-висцеральных факторов в регуляции функции сфинктера Одди подтверждается нарушением его функции при воздействии психоэмоциональных факторов, а также аномальным ответом на холецистокинин при синдроме раздраженного кишечника.

Различные оперативные вмешательства — холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка — приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы.

Нарушение проходимости протоков на уровне сфинктера могут быть функционального (нарушение двигательной активности) или органического (структурного) генеза. Поэтому больных с дисфункцией сфинктера Одди можно разделить на две группы: с дискинезией сфинктера и со стенозом сфинктера.

Дискинезия сфинктера Одди проявляется:

повышением базального давления (более 40 мм рт. ст.);
увеличением частоты сокращений;
парадоксальным ответом на холецистокинин октапептид, при котором сфинктер сокращается и отток желчи замедляется (в норме при введении холецистокинина в физиологической дозе имеет место расширение сфинктера);
увеличением ретроградных сокращений.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят от вовлечения в патологический процесс части протоков. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха возникают билиарные боли, при преимущественном поражении сфинктера панкреатического протока — панкреатические боли, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. При билиарном типе боль локализуется в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку; при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину, при сочетанном типе появляется опоясывающая боль.

Оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. Для этого используют скрининговые и уточняющие методы.

Скрининговые методы:

функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче;
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Уточняющие методы:

УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
эндоскопическая ультрасонография;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;
динамическая холесцинтиграфия;
медикаментозные тесты с холецистокинином и морфином.

Неинвазивные, непрямые, методы позволяют предположить дисфункцию сфинктера Одди и включают определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы в крови. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в два и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время двух и более последовательных приступов болей подтверждает дисфункцию сфинктера Одди.

При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении оттока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Расширение холедоха более чем на 10 мм может указывать на резистентность билиарному току желчи, вызванную изменениями сфинктера Одди. Однако специфичность этого признака невысока: бессимптомное расширение холедоха встречается у 35% больных после холецистэктомии.

При холесцинтиграфии о дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, которое пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. Данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди при расширенном холедохе.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относят: непрямой метод — эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и прямой — манометрию сфинктера Одди. Основные признаки дисфункции сфинктера Одди: диаметр холедоха >=12 мм, задержка опорожнения контраста из холедоха — более 45 минут. Дополнительные признаки: расширенный панкреатический проток (>5 мм) и задержка опорожнения контраста из панкреатического протока более 10 минут.

Манометрия сфинктера Одди, проводимая во время эндоскопического исследования, позволяет напрямую оценить базальное давление в билиарной и панкреатической частях сфинктера. Манометрия позволяет выделить билиарный и панкреатический типы расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию.

Задачи лечения больных со спазмом сфинктера Одди:

снижение болевых ощущений;
расслабление сфинктера Одди;
нормализация оттока билиарного и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку;
создание гипотонии двенадцатиперстной кишки;
обеспечение стерильности желчи и дуоденального содержимого.

Общим принципом диеты при функциональных расстройствах билиарной системы является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи.

Больным с функциональными расстройствами билиарного тракта, перенесшим холецистэктомию, рекомендуется ограничение приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку при температуре выше 100°С — жареные продукты). В пищевой рацион необходимо добавлять пищевые волокна в виде продуктов растительного происхождения или отруби. При этом овощи и фрукты лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб).

После холецистэктомии, как правило, сохраняются нарушения биохимического состава желчи: перенасыщение ее холестерином и снижение содержания желчных кислот. Больным, перенесшим холецистэктомию, необходимо дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 30 дней.

Восстановление проходимости сфинктера Одди проводится консервативным лечением, при необходимости оперативным путем (сфинктеротомия).

Консервативное медикаментозное лечение направлено на устранение спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди. С этой целью используют ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Основными представителями данной группы являются дротаверин (Но-Шпа), Галидор. Недостатками данных препаратов являются отсутствие селективного влияния на сфинктер Одди, возникновение нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта.

В качестве спазмолитиков используют также неселективные (препараты красавки, Метацин, платифиллин, Бускопан и др.) и селективные М₁-холиноблокаторы (гастроцепин). Несмотря на существование широкого арсенала различных медикаментозных средств, все они вызывают достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержку мочеиспускания, нарушение зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардию и др. Сочетание широкого спектра побочных действий и отсутствие избирательного действия на тонус сфинктера Одди ограничивают применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию, поэтому продолжается поиск новых фармакологических групп препаратов для лечения функциональных расстройств билиарного тракта.

В настоящее время применяют антагонисты кальция, не оказывающие системного воздействия и обладающие селективностью в отношении ЖКТ. Представителем данной группы препаратов является Дицетел, основным действующим веществом которого служит пинаверий бромид. Препарат представляет собой спазмолитик миотропного действия. Пинаверий бромид избирательно блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей, тем самым препятствуя избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Таким образом, пинаверий бромид предотвращает чрезмерное мышечное сокращение сфинктера Одди и мускулатуры кишечника. Пинаверий бромид (Дицетел) назначают по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в день во время еды в течение 2-3 недель.

Антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид (Дуспаталин), который оказывает прямое миотропное действие. Мебеверина гидрохлорид является блокатором натриевых каналов, расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки и сфинктера Одди. Дуспаталин отличается пролонгированным действием, его назначают по 200 мг (1 капсула) 2 раза в сутки длительностью 2-3 недели.

В последнее время появились сообщения о применении ботулотоксина — потенциального ингибитора освобождения ацетилхолина. Введение ботулотоксина в сфинктер вызывает снижение давления в нем, улучшение оттока желчи и купирование болевого симптома.

Препараты вышеуказанных групп оказывают спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.

Заслуживает внимания Гепатофальк Планта — комбинированный препарат растительного происхождения, содержащий экстракты трех растений — плодов расторопши пятнистой, травы и корня чистотела большого и корневища турмерика яванского.

Гепатофальк Планта обладает многогранным механизмом действия: положительно влияет на функцию печени, а также нормализует желчевыделительную и двигательную активность билиарной системы, оказывая холеретический и холекинетический эффекты.

Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит флавоноид силимарин — смесь трех соединений, наиболее активным из которых является силибинин. Экстракт применяется для поддерживающей терапии хронического гепатита и цирроза печени различной этиологии.

Силимарин оказывает гепатопротекторное действие посредством мембраностабилизирующего эффекта. Он вступает в биохимическое взаимодействие с мембранами гепатоцитов, способствуя их стабилизации. Силимарин способен блокировать транспортные системы по отношению к ряду токсических веществ — алкоголю, токсинам вируса и другим; обладает антиоксидантной активностью: способен связывать свободные радикалы и тем самым прерывать патологический цикл перекисного окисления липидов, при этом блокируется образование малонового диальдегида, снижается повышенное поглощение кислорода. При алкогольных поражениях печени силимарин способен угнетать выработку ацетальдегида.

Экстракт расторопши пятнистой стимулирует биосинтез белка и ускоряет регенерацию поврежденных гепатоцитов (метаболическое действие), что определяет его терапевтическое влияние на гепатоцит.

Экстракт травы и корня чистотела большого, содержащий алкалоид хелидонин, оказывает спазмолитический и анальгетический эффекты. Это позволяет использовать данный препарат для купирования болей у больных с функциональными расстройствами билиарного тракта, у больных хроническим холециститом, а также у больных, перенесших холецистэктомию.

Экстракт из корневища турмерика яванского содержит куркумин и эфирные масла. Куркумин оказывает холеретический и холекинетический эффекты, что позволяет назначать его при диспептических расстройствах. Кроме того, отмечен противовоспалительный эффект и бактерицидная активность куркумина, в том числе в отношении золотистого стафилококка, сальмонеллы и микобактерии туберкулеза. Эффективен при хронических заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей функционального и органического генеза.

Гепатофальк Планта назначают по 1-2 капсулы 3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Таким образом, Гепатофальк Планта успешно применяется для лечения больных различными острыми и хроническими заболеваниями печени, при функциональных расстройствах билиарной системы, хроническом холецистите. Эффективен препарат и у больных, перенесших холецистэктомию.

Литература

МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии/ Пер. с англ. М.-Спб., ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 1998, 1023 с., ил.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М., Гэотар Медицина, 1999, 864 с.
Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение/Методическое пособие для врачей. М., Медпрактика, 2001, 31 с.
Clouse R.E., Richter J.E., Heading R.C. et al. In: Drossman D.A. Corazziari E, Talley N.Y. et al. Eds. Rome II: The functional gastrointestinal disorders. 2nd edn. McLean VA: Degnon Associates, 2000.
Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas.//Gut. — 1999. — Vol. 45 (Suppl. 2). — P. 1148 — 1154.
Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, patophysiology and treatment. A Multinational consensus. — Little, Brown and company, 1994. 570 p.
Itoh Z., Iwanaga Y. and Mizumoto A. (1989). In: Calcium Antagonism in Gastrointestinal Motility, edited by M.O. Christen, T. Godfraind and R.W. McCcllum. Elsevier, Paris. Р. 161-167.
Stotland B.R. Kochman M.B.L. Biliary motility// Current opinion in Gastroenterology. — 1996. -Vol. 12, 5. — p. 482-490.
Szekers L. and Papp J.G. (1989): In: Calcium Antagonist in Gastrointestinal Molitily, edited by M.O. Christen, T. Godfraind and R.W. McCallum. Elsevier, Paris. Р. 161-167.
Talley N.J., Sttanghellini V., Heading R.C., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45: 1137-42.