27 березня, 2015

Цефтазидим-КМП в лечении и профилактике инфекционных осложнений у обожженных

Проблема инфекционных осложнений при лечении обожженных остается одной из актуальнейших в современной комбустиологии. Внедрение ранней некрэктомии с одновременной аутодермопластикой уменьшает сроки лечения и число инфекционных осложнений у пострадавших с глубокими ожогами, но имеющиеся результаты не удовлетворяют комбустиологов. Значительное количество зарегистрированных в Украине антибактериальных веществ, а также нередко «агрессивная» и не всегда корректная реклама их на страницах специальных изданий и в средствах массовой информации ставят перед практическим врачом весьма непростую задачу выбора адекватного антибиотика для лечения различных инфекционных процессов [6]. По данным различных авторов и нашим собственным наблюдениям, микрофлора ожеговых ран представлена, как правило, ассоциациями условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [3, 8, 9].

Несмотря на наличие высокоэффективных антибиотиков, количество гнойных осложнений практически не имеет тенденции к снижению. По данным различных авторов, процент инфекционных осложнений у обожженных колеблется от 7 до 48% и является главной причиной летальности и инвалидности пострадавших [1, 2, 4, 9]. Это обусловлено различными факторами: увеличением количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, отсутствием возможности приобретения высокоэффективных антибиотиков из-за их дороговизны, определенными трудностями в создании оптимальной концентрации антибиотиков в очаге поражения, нарушением иммунной реактивности организма в результате экологических и социальных проблем.

С начала 90-х годов во многих странах Западной Европы и Северной Америки разрабатывают и широко популяризируют национальные рекомендации по лечению различных инфекций, призванные, с одной стороны, обеспечить высокоэффективную медицинскую помощь, с другой — уменьшить до минимума стоимость лечения [6,7]. Однако 20% своего бюджета стационары расходуют на приобретение лекарств, 50-60% этой суммы приходится на долю антибактериальных препаратов [5]. Сегодня, в условиях ограничения финансирования здравоохранения, необходимы поиск новых высокоэффективных и недорогих антибактериальных препаратов, разработка схем оптимальной антибиотикотерапии и профилактики инфекционных осложнений у обожженных с учетом клиники и лабораторных данных.

Цель и задачи исследования

Цель данного исследования — клиническая оценка эффективности препарата Цефтазидим-КМП (цефалоспоринового антибиотика III поколения) для профилактики и лечения инфекционных осложнений у обожженных.

Основными задачами исследования являются:

изучение антибактериальной активности и переносимости препарата; выявление побочных реакций при его использовании;
на основании клинических и лабораторных исследований определение клинической и бактериологической эффективности препарата;
оценка переносимости и безопасности применения препарата у обожженных на различных стадиях лечения;
разработка схемы применения препарата в зависимости от тяжести ожогового поражения и наличия или отсутствия воспалительных осложнений.

Материал и методы исследования

Препарат Цефтазидим-КМП — это цефалоспориновый антибиотик III поколения с бактерицидным действием на грамположительные, грамотрицательные и ряд анаэробных бактерий. Выпускается в виде стандартных флаконов с аморфным порошком белого цвета по 1 г. Растворы для инъекции готовили непосредственно перед употреблением путем разведения 1 г препарата в 3 мл стерильной воды для инъекций или 0,5% раствора лидокаина и тщательно взбалтывали флакон. Полученный раствор вводили внутримышечно через каждые 8 часов в течение 8-10 суток при лечении инфекционных осложнений и каждые 12 часов в течение 3-5 суток с профилактической целью.

В исследование было включено 25 больных с ожогами различной локализации и площадью поражения, с разными стадиями ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксемия) и в различные сроки от момента травмы до назначения препарата Цефтазидим-КМП. контрольная группа состояла из 15 человек, которые получали обычную терапию и наиболее часто встречающиеся антибиотики. Группы создавались произвольно, по мере поступления пострадавших в стационар.

Возраст больных колебался от 11 месяцев до 55 лет. Клинические характеристики обеих наблюдавшихся групп в возрастном и качественном отношении были полностью сопоставимы, что позволило провести сравнительный анализ. Критерием включения больных в исследуемые группы служили наличие или угроза развития инфекционных осложнений как местного, так и общего характера.

Всем больным до назначения препарата Цефтазидим-КМП, на 2, 4-5, 7-8-е сутки лечения и после его окончания проводили общий и биохимический анализы крови и мочи, контроль температуры, пульса, давления, цитологическое исследование раны методом отпечатков.

Критерием клинической эффективности препарата Цефтазидим-КМП считали улучшение общего состояния больного, нормализацию температуры, лабораторных и цитологических показателей.

У 5 больных исследуемой группы общая площадь поражения составляла до 10% поверхности тела, из них глубокие ожоги или гранулирующие раны — от 2 до 6%; у 8 больных общая площадь поражения была от 10 до 25% поверхности тела, из них глубокие — от 6 до 18%; у 4 пациентов площадь поражения колебалась от 25 до 50%, глубокие — от 18 до 45%; у 3 общая площадь — более 50%, глубокие — до 40%, один из них умер на третьи сутки после ожога, несовместимого с жизнью. 5 больным (с трофическими язвами на ожоговых рубцах, изъязвившимся раком на рубцах волосистой части головы, рубцовой деформацией молочной железы и с ОРВИ, с диабетической флегмоной стопы) препарат Цефтазидим-КМП назначали перед операцией с профилактической целью в дозе 1 г каждые 12 часов.

Результаты и их обсуждения

В испытываемой группе больных при наличии температуры тела не выше 38°С после 3-6 инъекций препарата Цефтазидим-КМП (на 2-3-и сутки) она снижалась до нормы или субфебрильных показателей. При температуре выше 38-39°С наблюдалось ее снижение до 37,5°С на 3-4-е сутки. При этом уменьшалось число эпизодов внезапного подъема температуры и ознобов, перепадов между утренней и вечерней температурой. В контрольной группе по-страдавших, которые получали другие антибиотики (ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефазолин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и другие), нормализация субфебрильной температуры наступала на 3-5-е сутки, а при обширных поражениях требовалось сочетание двух, иногда трех антибиотиков.

По результатам общих анализов крови в основной группе больных при наличии ожогов с площадью поражения 10% и более имели место признаки воспалительной реакции. 15-37% палочкоядерных лейкоцитов, а в некоторых случаях появление юных клеток, миелоцитов, токсической зернистости лейкоцитов от ++ до ++++. Обращало на себя внимание, что у 7 пациентов исследуемой группы со средними и обширными ожогами на 4-5-е сутки с момента приема препарата Цефтазидим-КМП отмечалось снижение тромбоцитов на 20-25% от исходных данных, которое восстанавливалось на 9-12-е сутки. Количество лейкоцитов колебалось от 4,0 до 30,1*10⁹. Начиная с 3-5-х суток от начала приема препарата Цефтазидим-КМП отмечалась постепенная нормализация лейкоцитарной формулы, которая при ограниченных и необширных поражениях на 10-12-е сутки приходила к норме.

Одновременно со снижением температуры и нормализацией клинических показателей в анализах крови стабилизировалось общее состояние пациентов, улучшался сон и аппетит.

В контрольной группе изменения лейкоцитарной формулы и нормализация общего состояния наступала на 2-3 дня позже, чем в исследуемой группе.

Биохимические анализы крови и общие анализы мочи в обеих группах были в пределах нормы, не зависели от приема препарата Цефтазидим-КМП и не менялись.

В цитологических отпечатках у больных со свежими ожогами в течение 12-72 часов с момента поражения отмечалось наличие нитей фибрина, единичные оболочки клеток, местами их скопления до 10 в поле зрения. Все клетки не содержали ядер и являлись элементами деструкции во время ожога. В некоторых отпечатках (на 3-и сутки после ожога) преобладали процессы некролиза, наличие сегментоядерных лейкоцитов с различной дегенерацией ядра, скопление микрофлоры, располагающейся внеклеточно. По мере формирования струпа и его высыхания получить отпечаток не представлялось возможным.

В тех случаях, когда Цефтазидим-КМП назначался больным с уже сформировавшимися гранулирующими ожоговыми ранами или при наличии воспалительной реакции вокруг ожогового струпа с обильным и/ или умеренным серозно-гнойным отделяемым, в отпечатках отмечалось наличие лейкоцитов — от 1/4 поля зрения до сплошного скопления на всем поле зрения с преобладанием нейтрофилов. Большинство лейкоцитов были дегенеративно изменены, на фоне лейкоцитов — единичные макрофаги, полибласты, эритроциты у больных с гранулирующими кровоточащими ранами. Внеклеточно находились кокки, палочки, а у двух больных еще споры и мицелий гриба.

Уже на 3-4-е сутки от начала применения препарата Цефтазидим-КМП отмечен его терапевтический эффект: количество гнойного отделяемого из раны значительно уменьшилось, а к 7-м суткам полностью исчезало; вялые бледные грануляции становились чистыми, розовыми; уменьшалась интенсивность боли в ране. Одновременно улучшалось общее состояние больного, снижалась температура и тяжесть интоксикации, нормализовался сон и аппетит. Пациенты становились активными, пульс соответствовал температуре, значительно уменьшалось воспаление в области раны.

В мазках-отпечатках на 3-4-е сутки отмечалось снижение количества клеточных элементов с преобладанием нейтрофилов, фагоцитоз незавершенный. В поле зрения местами до 100 лейкоцитов, Кокки и палочки единичные — внутриклеточно, но большая часть располагалась внеклеточно, полибласты 2-5 — в поле зрения в разной стадии активности. Дегенеративные изменения — в цитоплазме единичных полибластов и единичных макроцитов. Значительное количество нитей фибрина, единичные фибробласты — в препарате. При длительно существующих ранах встречались единичные эозинофилы.

На 7-8-е сутки в отпечатках небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов (до 50) в поле зрения, микробы единичные и все находятся внутриклеточно. Фагоцитоз завершен. Фибробласты и макрофаги группами от 6 до 12-14, единичные клетки плоского эпителия, тонкие соединительнотканные волокна.

У больных контрольной группы даже на 10-12-е сутки в отпечатках сохранялся воспалительный тип цитограмм с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов, макрофаги встречались крайне редко, а фибробласты отсутствовали или были единичными, кокки и палочки находились преимущественно внеклеточно, скоплениями.

Выводы и рекомендации

Как показали клинико-лабораторные наблюдения, препарат Цефтазидим-КМП является эффективным в лечении и профилактике инфекционных осложнений у обожженных.
В дозировке 1 г каждые 12 часов Цефтазидим-КМП показан в качестве лечебного средства при начальной и легкой степени воспалительного процесса в ране, а также для профилактики развития инфекционного осложнения у обожженных на протяжении 3-5 дней.
В дозировке 1 г каждые 8 часов Цефтазидим-КМП показан для лечения инфекционных осложнений средней и тяжелой степени. Длительность лечения 8-10 суток внутримышечно, а при угрозе сепсиса — внутривенно.
Применение Цефтазидима-КМП в период ожогового шока и ожоговой токсемии позволяют купировать развитие инфекционных осложнений в ранах и быстрее подготовить больных к раннему оперативному лечению.
При проведении цитологических исследований мазков-отпечатков из ран в период лечения отмечается более благоприятное, по сравнению с обычной терапией, действие Цефтазидим-КМП на репаративные процессы и морфологический (клеточный) состав ожоговых ран.
Применение Цефтазидим-КМП способствует более быстрому и качественному купированию воспалительного процесса в ранах по сравнению с больными, получавшими обычную терапию.
Цефтазидим-КМП хорошо переносится больными. В процессе лечения в указанных дозах отсутствовали аллергические симптомы как общего, так и местного плана, а также какие-либо токсические проявления со стороны анализов крови, мочи, функциональных проб печени.

Литература

Алексеев А.А., Яковлев В.П., Федоров В.Д., Крутиков М.Г. Инфекция у обожженных: вопросы патогенеза, профилактики и лечения // Хирургия, 1999, №6, с. 4-9.
Белобородов В.Б.. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов// Клиническая фармакология и терапия, 1998, №7(2), с. 13-16.
Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г., Кашин Ю.Д., Гришина И.А. Опыт клинического применения цифрана при лечении инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни//Антибиотики и химиотерапия, 2000, 45, №7, с. 37-40.
Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. Антибиотикопрофилактика в комбустиологии. (Обзор литературы) // Комбустиология (электронный вариант), 2000, №4.
Омельяновский В.В., Попова Ю.В. Антибиотики в стационаре — проблемы и пути решения// Педиатрия, 2001, №1, с. 52-56.
Синопальников А.И., Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Антибактериальная терапия внебольничной и госпитальной пневмонии у взрослых// Российские медицинские вести, 1999, с. 13-27.
Huchon G., Woodhead M., Gialdroni — Grassi G. et al. Guidelines for management of adult community — acquired lower respiratory tract infections // Eur. Resp. J.- 1998.-Vol.ll.-P.986-991.
Lesseva M.I., Hadjiiski O.G. Staphylococcal infections in the Sofia burn center, Bulgaria. Bums, 1996.- 22.-4.- p. 279 — 282.
MagliacaniG., Stella M., Calcagni M. Antimicrobial therapy problems in burn sepsis/ Ann Medit Burns Club.- 1994,-7(2).- p. 84-87.