27 березня, 2015

Лечебные возможности препарата L-лизина эсцинат в комплексной терапии больных с черепно-мозговой травмой

Автори:

П. В. Спасиченко, Институт нейрохирургии им. А. П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев

В настоящее время различного вида травмы занимают второе место среди причин инвалидности, третье — среди смертности населения, при этом, черепно-мозговые травмы составляют 30-40% в общей структуре травм, среди сочетанных травм на их долю приходится около 80% [1,2,3]. Высокий процент летальности у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой обусловлен как травматическим повреждением ткани мозга, так и травматическим (вазогенным) отеком мозга, зачастую деструктивной его формой. Поэтому вопрос профилактики и лечения отека мозга в настоящее время остается чрезвычайно актуальным. Н. Н. Бурденко в свое время говорил так: тот, кто владеет искусством лечить и предупреждать отек мозга, тот владеет ключом к жизни больного.

Патологическая роль процессов отека и набухания головного мозга состоит в том, что они усиливают и (или) вызывают компрессию и смещение структур мозга, создают внутричерепную гипертензию, нарушают кровообращение, метаболические процессы и функционирование мозга, осложняют течение посттравматического периода и увеличивают смертность у пострадавших. Профилактически важными моментами, которые предотвращают развитие отека и набухания мозга, считаются следующие: обеспечение адекватного мозгового кровотока и газообмена, ликвидация нарушений водно-солевого и кислотно-основного состояний, нормализация проницаемости стенок сосудов.

Последнему положению до настоящего времени не уделялось должного внимания, отсутствовали препараты, которые достаточно эффективно влияли бы на сосудистую проницаемость, нормализовывали ее. Для лечения отека и набухания головного мозга применяют дегидратационную терапию, которая, по своей сути, направлена на ликвидацию уже развившихся отека и набухания мозга с использованием препаратов осмотического действия и салуретиков [4].

Механизм дегидратационных препаратов осмотического действия основан на создании осмотического градиента между плазмой и тканью мозга в результате первичного повышения осмотического давления плазмы за счет введенных препаратов.

Салуретики первично вызывают обильное мочеотделение со вторичным повышением осмотического, в основном онкотического давления плазмы и созданием осмотического градиента между плазмой и тканью мозга.

Однако указанные препараты применяются в основном для ликвидации уже развившихся отека и набухания мозга. Профилактическая их роль в этом плане невелика. Кроме того, этим препаратам присущ целый ряд побочных и нежелательных эффектов и даже осложнений.

В то же время для черепно-мозговой травмы характерен [5] вазогенный отек мозга, в основе которого находится нарушение (повышение) сосудистой проницаемости, в результате чего происходит отек как самой сосудистой стенки, так и выход жидкости перивазально с отеком тканей, в том числе и ткани мозга, в результате скопления жидкости прежде всего в межклеточном пространстве. Это приводит к нарушению мозгового кровообращения, на микроциркуляторном уровне. Таким образом, мозговой кровоток нарушается как в результате отека стенки сосудов, так и экстравазальных воздействий. Кроме того, нарушается и отток крови из полости черепа с развитием так называемой венозной гипертензии. При этом страдает и гемато-энцефалический барьер.

В связи с этим целесообразно было создание препарата, нормализующего сосудистую проницаемость и предотвращающего прежде всего развитие вазогенного отека мозга.

Такой препарат был создан в виде раствора L-лизина эсцината 0,1% для инъекций. Это новый противоотечный препарат, применяемый с целью профилактики и лечения отека и набухания головного мозга.

Препарат L-лизина эсцината является водорастворимой солью сапонина эсцина из плодов каштана конского и аминокислоты L-лизина. Препарат представляет собой бесцветную прозрачную жидкость в ампулах по 5 мл. В одной ампуле содержится 5 мл L-лизина эсцината, что соответствует 4,4 мг эсцина. Вводится препарат строго внутривенно. Максимальная суточная доза — 25 мл (22 мг эсцина). В водной среде или крови соль L-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина с проявлением всех присущих эсцину фармакологических свойств. Препарат имеет принципиально иной механизм противоотечного действия, отличающий его от осмотических диуретиков и салуретиков.

Эсцин защищает от разрушения лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани и, таким образом, нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, повышает тонус вен, уменьшает застой венозной крови, улучшает артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, оказывает мембраностабилизирующий эффект, обладает антиэкссудативным, противоотечным и обезболивающим действиями.

В экспериментах на животных, выполненных в Харьковском ГНЦЛС [6], препарат уменьшал выраженность травматического отека на 57%, увеличивал кровообращение в микроциркуляторном русле, оказывал антиэксудативное и аналгетическое действие при различных видах воспаления.

Даже в больших, субтоксических дозах(1,5 мг/кг, 1/5 от ЛД50 ) препарат не вызывал каких-либо местных или общерезорбтивных эффектов, не оказывал отрицательного влияния на морфоструктуру внутренних органов животных. Это явилось основанием для применения препарата в клинике и изучения его лечебных возможностей, что определило цель настоящей работы.

Материал и методы

Терапевтическая эффективность и переносимость препарата изучена у 140 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Для сравнения обследована контрольная группа больных из 20 пострадавших со сходными с основной группой клиническими проявлениями заболевания, которым в комплексной интенсивной терапии препарат не применяли.

У всех больных, помимо другой черепной патологии, выявлены значительные одиночные, чаще множественные очаги ушиба головного мозга с сопутствующим травматическим отеком.

Терапевтическая эффективность и переносимость препарата оценивалась на основании клинических данных, инструментальных и лабораторных методов обследования больных. Изучались общее состояние больных (тяжесть состояния оценивалась по шкале ком Глазко (ШКГ)), уровень сознания, неврологический статус, данные аксиальной компьютерной томографии (АКТ) головного мозга, ультразвуковое обследование головного мозга (Эхо-ЭГ), ЭКГ. Лабораторное обследование включало общие анализы крови, мочи и биохимическое исследование крови: определение электролитов (калий, натрий, хлор), белка и белковых фракций, глюкозы; креатинина и мочевины, билирубина и его фракции — прямой и непрямой, тракс-аминаз — АЛТ и АСТ; показателей тимоловой пробы; осмолярности; свертываемости крови.

Обследование больных проводилось при поступлении, перед началом лечения препаратом, в процессе лечения ежедневно и по окончании его.

Препарат применяли по 10 мл 2 раза в сутки. В особо тяжелых случаях и при пролабировании мозга в рану применяли максимально допустимую дозу в 25 мл.

Данные, полученные нами в первой фазе клинических испытаний препарата, свидетельствуют о том, что доза по 5 мл 2 раза в сутки внутривенно является недостаточно эффективной для проведения противоотечной терапии у больных с ушибом мозга тяжелой степени.

Продолжительность лечения составила 6-10 суток до получения стойкого терапевтического эффекта.

В процессе лечения препаратом другие противоотечные средства не применялись.

Результаты лечения

У всех больных основной группы получен отчетливый положительный клинический эффект (табл. 1), который выявлялся уже через 16-18 часов от начала лечения препаратом и отчетливо проявлялся через 24-48 часов.

Препарат способствует быстрому регрессу клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного мозга: отчетливо улучшается общее состояние больных (на 5-8 баллов по ШКГ), уменьшается степень общемозговых и очаговых неврологических нарушений; глубина нарушений сознания, психоэмоциональных и интеллектуально-мнестических функций, ориентировки в месте, времени, обстоятельствах, а также выраженность менингеального синдрома.

Препарат оказывает отчетливый аналгетический эффект при наличии болевого синдрома травматического генеза, включая головную боль.

Препарат обладает выраженным и быстрым противоотечным эффектом, способствует быстрой резорбции отека мягких тканей головы, конъюнктивы, туловища, конечностей при переломах костей. Эффект выявляется уже через 5-6 часов от начала лечения, а через 1-2 суток отек клинически не выявляется.

В группе больных (27 человек) с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой и ушибами внутренних органов препарат способствовал быстрому улучшению (в течение трех, а при значительных поражениях — пяти суток) клинической картины заболевания, показателей ЭКГ (увеличивается сократительная способность миокарда, уменьшаются метаболические нарушения, особенно очагового характера, значительно повышается зубец R, зубец Т становится положительным), нормализации данных рентгенографии легких (уменьшаются размер и плотность очага поражения), биохимических показателей функций печени (трансаминаз) и почек.

При травматическом повреждении мозга выявляется отчетливый терапевтический эффект препарата. Он предотвращает развитие массивного отека, компрессии и смещение структур головного мозга, внутричерепную гипертензию, увеличение очагов ушиба. У больных с травматическим отеком мозга препарат устраняет или значительно уменьшает пролабирование мозга в рану, выраженность отека (по объему и степени), компрессию и смещение срединных структур мозга.

Препарат способствует рассасыванию очагов, включая геморрагический компонент, ликвидирует внутричерепную гипертензию. Эффект обусловлен уменьшением отека мозга и венозного застоя крови в полости черепа, улучшением мозгового кровообращения на микроциркулярном уровне и оттока венозной крови, повышением тонуса вен.

По данным АКТ головного мозга, уже на 3-5-й день лечения препаратом отмечается уменьшение перифокальной зоны отека вокруг геморрагических очагов ушиба на 10-30 мм; снижение интенсивности отека на 10-15 ед. Вокруг относительно небольших очагов ушиба (15-20 мм) с геморрагическим компонентом перифокальная зона отека резорбировалась полностью. Если лечение препаратом начинали в первые часы с момента травмы, перифокальный отек мозга вокруг геморрагических очагов ушиба не развивался.

При лечении препаратом размеры очагов ушиба мозга с геморрагическим компонентом и без него уменьшаются на 10-20 мм. Небольшие очаги ушиба до 10-15 мм резорбируются полностью и не определяются при АКТ. Отчетливо уменьшалась плотность (на 12-32 ед. Н) и размер геморрагического компонента очага ушиба (на 10-15 мм).

Как известно, излившаяся в вещество мозга кровь — геморрагические очаги ушиба — на протяжении 5-7 суток не резорбируется. Ее резорбция начинается с 7-го дня, рассасывание очага продолжается до 3-4 недель. При этом возникает компрессия желудочковой системы, сдавление и смещение срединных структур мозга. Развивается отек мозга как локально, вокруг очагов геморрагического ушиба, так и диффузно.

Через 3-5 дней лечения отчетливо наблюдается резорбция излившейся крови, уменьшение отека мозга, компрессия желудочковой системы, смещение срединных структур мозга.

Помимо влияния на церебральные структуры и функции, препарат вызывает и другие положительные эффекты общесоматического характера. Повышается и нормализуется количество лимфоцитов как в абсолютном (с 0,98±0,07 до 2,1±0,1 г10⁹/л), так и в процентном (9,1±1,3% до 26,9±1,5%) соотношении. Повышается количество общего белка, прежде всего, за счет увеличения глобулиновой фракции, в результате чего альбулиново-глобулиновый коэффициент снижается с 1,28±0,05 до 0,67±0,06. Препарат нормализует a- и b-глобулиновые фракции белка крови, повышает g-глобулиновую фракцию с 13,1±1,03 до 25,8±1,2%. Повышая количество лимфоцитов и g-глобулинов, препарат оказывает выраженное иммунокорригирующее действие, повышает защитные силы организма, предотвращает развитие воспалительных осложнений. Ни у одного из больных, леченных препаратом, осложнения воспалительного характера в посттравматическом периоде не развивались.

Препарат обладает также гипогликемическим эффектом: ликвидирует стрессовую гипергликемию, уровень глюкозы в крови снижался с 13,62±1,2 до 4,12±0,36 ммоль/л. У больных с нормальным уровнем глюкозы в крови под влиянием препарата содержание ее колебалось в границах нормальных величин. У больных с повреждением мозга такая гипогликемическая реакция предотвращает развитие или усугубление явлений ацидоза мозга и углубление церебрального дефекта.

В результате клинических испытаний препарата установлено, что он не вызывает местных резорбтивных и аллергических реакций при строго внутривенном введении. Этим препарат положительно отличается от используемых в настоящее время осматических диуретиков, салуретиков и кортикостероидов, которым присущи многие отрицательные эффекты и осложнения.

Выявлено, что у больных с хроническими гепатохолециститом и панкреатитом в процессе лечения повышается уровень общего билирубина, особенно прямой его фракции, а также уровень плазматических трансаминаз АЛТ и АСТ. Их величины нормализуются в процессе лечения или после окончания его и не являются противопоказанием к проведению лечения или основанием для отмены.

Кроме того, при болюсном введении препарата в периферические, а не в центральные вены, возникает ощущение жжения по ходу вены, которое исчезает после введения. Для предотвращения возникновения этого ощущения препарат разводят физиологическим раствором или кровью, либо вводят капельно на 100 мл физиологического раствора.

Таким образом, раствор L-лизина эсцината 0,1% для инъекций открывает новые возможности в лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, и его необходимо применять как можно раньше, даже на догоспитальном этапе.

Литература

Богданович У.Я. Травматизм — социальное и экономическое значение// Ортопедия, травматология и протезирование, 1981, №3, с.1.
Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н, Потапов А.А., Кузьменко В.А., Горбунов В.И., Трошин В.М. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. М. Книга, 1993, 208 с.
Зозуля І.С. Черепно-мозкова травма: класифікація, клініка, діагностика, надання невідкладної допомоги// Український медичний часопис, 1997, №1, с. 25.
Духин А.Л., Сергиенко Т.М., Спасиченко П.В., Денисенко Л.В. Методические рекомендации по коррекции внутричерепного давления. Киев, 1984, 32 с.
Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. М., Медицина, 1977, 319 с.
Chaika I. et al. L-Lysine escinat — pharmacology and clinical effects// XII International Congress of Pharmacology (Jyly, 1998. Munchen, Germani). — Munche,1998. — p.52.

Материал и методы

Результаты лечения

Литература

Ссылки по теме