27 березня, 2015

От лечения ишемической болезни сердца к профилактике внезапной смерти

Автори:

Подготовил Дмитрий Решотько, г. Киев

27-28 марта 2003 года Винница принимала у себя участников Х юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии». Конференцию открыли ведущие специалисты Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины докладами, посвященными вопросам диагностики и лечения острых коронарных синдромов.

Михаил Илларионович Лутай, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Института рассказал о роли b-адреноблокаторов в лечении стабильных форм ИБС (стабильной стенокардии). В начале своего доклада Михаил Илларионович напомнил, что b-адреноблокаторы подразделяют на кардиоселективные и кардионеселективные, каждая из этих групп, в свою очередь, делится на препараты с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) и без нее. Современные b-адреноблокаторы, помимо кардиоселективности, обладают дополнительным вазодилатирующим свойством, которое реализуется за счет стимуляции a₁-адренорецепторов периферических сосудов. Наиболее выраженной кардиоселективностью из современных b-адреноблокаторов обладают бетаксолол и бисопролол. Не следует применять b-адреноблокаторы с ВСА для лечения больных со стабильной стенокардией, обладающие меньшим влияниям на ЧСС, которая является независимым фактором прогноза для больных ИБС. Более грамотно в этих случаях применять препараты, которые хорошо замедляют ЧСС.

Различают гидрофильные и липофильные b-адреноблокаторы. К группе липофильных относятся карведилол, бетаксолол, бисопролол, которые могут проникать через гематоэнцефалический барьер, что необходимо учитывать при их назначении. Показания к назначению этих препаратов общеизвестны: стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, вторичная профилактика ИБС, немая ишемия миокарда, желудочковые и суправентрикулярные аритмии, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, тревожные состояния, артериальная гипертензия. Современная концепция лечения ИБС предусматривает следующие пункты (по первым буквам латинского алфавита):

аспирин и антиангинальная терапия;
b-адреноблокаторы, снижение артериального давления;
отказ от курения, снижение уровня холестерина (вне зависимости от уровня холестерина);
диета и борьба с сахарным диабетом (при его наличии);
образовательная программа и физические нагрузки.

Среди препаратов для лечения ИБС различают препараты симптоматического действия (антиангинальные) и те, которые влияют на прогноз. Самый высокий уровень доказательности (1А) у антитромбоцитарных и липидоснижающих препаратов. b-адреноблокаторы имеют 1В уровень доказательности — это единственные препараты из группы гемодинамических антиангинальных препаратов, которые влияют на выживаемость и поэтому являются препаратами выбора для лечения стабильной стенокардии. Как уже говорилось, выживаемость больных с ИБС и артериальной гипертензией очень тесно зависит от ЧСС, поэтому адекватный контроль ЧСС у этих категорий больных является очень важной задачей. Решение ее достигается путем использования b-адреноблокаторов. В американских рекомендациях по лечению стабильной стенокардии указано, что адекватной терапией считается такая, при которой ЧСС снижается до 55 уд/мин, а у категории больных с ИБС тяжелой степени — до 51 уд/мин.

Необходимо напомнить, что у больных с вазоспастической стенокардией применение b-адреноблокаторов, особенно неселективных, может привести к ухудшению состояния. В таких случаях препаратами выбора становятся антагонисты кальция. Для всех остальных больных с ИБС b-адреноблокаторы являются препаратами первого ряда и антагонисты кальция назначают только в случаях непереносимости или противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов. В метаанализе при сравнении эффективности b-адреноблокаторов и антагонистов кальция (ЧСС-снижающих и пролонгированных дигидропиридинов) была показана практически одинаковая их эффективность. Отдельно необходимо остановиться на адекватности доз b-адреноблокаторов при лечении стабильной стенокардии. Так, для пропранолола адекватной считается доза 80-160 мг/сут, для метопролола 50-200 мг/сут. Также надо помнить о синдроме отмены b-адреноблокаторов, который может проявиться вплоть до нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда в сроки от 1 до 21 дня после прекращения приема препарата.

Особое внимание профессор уделил недавно появившемуся на рынке Украины препарату бетаксолол (Локрен). Он обладает очень высокой кардиоселективностью и биодоступностью. При его применении наблюдается хорошая стабильность концентрации препарата в крови, что обеспечивает клинический эффект. Препарат обладает максимальным среди всех b-адреноблокаторов периодом полувыведения (14-22 часа) и может назначаться один раз в сутки. Локрен демонстрирует очень хороший контроль ЧСС на протяжении 24 часов, что позволяет предупреждать ишемические эпизоды в утренние часы. Бетаксолол практически не снижает фракцию выброса левого желудочка и не влияет на периферическое сопротивление. М. И. Лутай привел данные использования бетаксолола в своей клинике. Было обследовано 40 больных со стабильной стенокардией ІІ-ІІІ функциональных классов. При лечении уменьшалось количество приступов стенокардии, вследствие чего дозу принимаемого нитроглицерина в сутки можно снизить; отмечался более отчетливый контроль ЧСС по сравнению с атенололом. Также повышалась толерантность к физической нагрузке, которая сохранялась в течение 24 часов после приема бетаксолола. Антиангинальный эффект удерживался на протяжении очень длительного времени приема препарата. Он действовал как на утренние, так и на вечерние, как на болевые, так и на безболевые эпизоды ишемии, хорошо переносился больными. Средняя доза препарата составляла 20 мг/сут. Исходя из вышеизложенного, можно констатировать, что антиангинальная эффективность бетаксолола (Локрена) проявлялась у более 70% обследованных больных, у них достоверно снижалась частота приступов стенокардии. Эффективность препарата сохранялась на протяжении длительного времени.

Тему лечения ишемической болезни сердца, а именно острого коронарного синдрома, продолжил сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии Института, кандидат медицинских наук Олег Игоревич Иркин. Он напомнил, что к острым коронарным синдромам относятся нестабильная стенокардия, неQ-инфаркт миокарда, Q-инфаркт миокарда и внезапная кардиальная смерть. Проблема острых коронарных синдромов очень актуальна. Так, в США ежегодно регистрируется 1,5 млн. госпитализированных по этому поводу, из них у половины острый кардиальный синдром трансформируется в нестабильную стенокардию, у другой половины — в инфаркт миокарда. Подобная ситуация наблюдается и в Европе.

Смертность от инфаркта миокарда, по данным крупных международных регистров, в первые 6 месяцев колеблется от 7,3 до 9,5%, в дальнейшем составляет 6-8% в год. Улучшить прогноз у таких больных можно путем совершенствования диагностики, лечения и профилактики данных состояний. В Рекомендациях Американского и Европейского обществ кардиологов за 2002 год по лечению острого коронарного синдрома без стойкой элевации сегмента ST к общепринятой антитромботической терапии добавлен клопидогрел (Плавикс), который рекомендуется применять в сочетании с аспирином как в острой фазе инфаркта миокарда, так и для долговременного лечения (не менее 9-12 месяцев).

В исследовании CURE изучали эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных ишемических осложнений. Результаты показали, что он снижает риск возникновения ишемических осложнений на 20% по сравнению с группой, получавшей современное лечение острого коронарного синдрома без клопидогрела. Различия в частоте возникновения ишемических осложнений проявлялись уже в первые часы приема Плавикса и сохранялись при долговременном лечении. В исследовании доказаны высокая эффективность и хорошая переносимость Плавикса в комбинации со стандартной терапией. Результаты данного исследования послужили основанием для внесения Плавикса в Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST в качестве антитромботического препарата первого ряда как в острый период, так и при долговременной терапии.

Затем слово было предоставлено заведующему отделом аритмий сердца Института, доктору медицинских наук, профессору Олегу Сергеевичу Сычеву, который в докладе «Международные рекомендации по профилактике внезапной смерти» отметил, что внезапная кардиальная смерть — естественная смерть, обусловленная кардиальной причиной и развивающаяся в виде неожиданной потери сознания в течение одного часа после возникновения острых симптомов (Европейское общество кардиологов, 2001). Данная смерть может развиваться на фоне имеющихся заболеваний сердца, но время и механизм смерти являются неожиданными. Говоря о классах и уровнях доказательности, на которых базируются все современные рекомендации, О. С. Сычев напомнил, что І класс — самый высокий уровень доказательности, этот метод считается наиболее эффективным; ІІА класс — также эффективный метод, но в меньшей степени; ІІБ — мероприятия, к которым следует прибегать в крайних случаях, но сам метод неэффективный, и ІІІ класс — неэффективные мероприятия, которые не нужно проводить. Степень доказательств, которые касаются определенных методов лечения, классифицируется также по уровням: А — данные, полученные во многих рандомизированных клинических испытаниях или с использованием метаанализа; В — данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; С — консенсус группы экспертов.

Причинами внезапной кардиальной смерти являются ИБС (80%), кардиомиопатии (15%) и другие причины (синдром удлиненного интервала QT, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада), на которые приходится 5%. Факторы риска общей и аритмической смерти, по данным Рекомендаций Европейского общества кардиологов, общие для больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Это — возраст, мужской пол, курение, наличие постинфарктного кардиосклероза, сердечная недостаточность (в зависимости от функционального класса NYHA), фракция выброса левого желудочка, вариабельность сердечного ритма. Последней методике придается очень важное значение с точки зрения ее высокой способности предсказывать риск внезапной смерти.

Все перечисленные методики неинвазивные и относятся к I-IIA классам доказательности по предсказывающей ценности. Больные с гипертрофической кардиомиопатией составляют группу высокого риска развития внезапной смерти, если они перенесли реанимацию по поводу остановки кровообращения, имеют отягощенную наследственность, если у них наблюдались эпизоды потери сознания, а после физической нагрузки — снижение артериального давления, по данным холтеровского мониторирования отмечаются желудочковые нарушения ритма. Факторами риска при дилатационной кардиомиопатии считают реанимационные мероприятия в анамнезе по поводу остановки кровообращения, потери сознания, низкую фракцию выброса на ЭхоКГ.

Лечение аритмий представляет серьезную клиническую проблему. При нарушениях сердечного ритма чаще предпочтение отдается медикаментозным методам. В связи с этим О. С. Сычев привел данные метаанализа 15 исследований, в которых изучали амиодарон, с участием более 6500 больных. Было показано, что у пациентов, которые получали Кордарон, достоверно уменьшался риск аритмической смерти на 20%. Аналогичный метаанализ с привлечением также очень большого количества больных проводился с использованием b-адреноблокаторов. Было показано очень существенное уменьшение риска внезапной смерти, доказанное только для бисопролола, метопролола и карведилола. При сравнении эффективности предупреждения внезапной смерти было показано значительное преимущество Кордарона перед b-адреноблокаторами. Особенно эффективной является комбинация этих двух препаратов, тогда риск внезапной аритмической смерти уменьшается в 2,5 раза. Чем больше удается снизить ЧСС, тем выраженнее будет эффект. Положительные результаты в отношении предупреждения внезапной смерти получены при исследовании ингибиторов АПФ, спиронолактона, полиненасыщенных жирных кислот. Известно, что антиаритмические препараты І класса у больных с наличием факторов риска внезапной смерти достоверно повышают частоту ее возникновения и потому не используются. Различают первичную (у больных с факторами риска) и вторичную (после кардиореанимации) профилактику внезапной смерти. Для вторичной профилактики внезапной смерти наиболее существенным моментом является постановка кардиовертера-дефибриллятора, что по эффективности превосходит даже терапию амиодароном. Кардиовертеры-дефибрилляторы оказались более эффективны и для первичной профилактики у больных, имеющих такие серьезные факторы риска, как очень низкая фракция выброса и эпизоды желудочковой тахикардии (по данным Холтеровского мониторирования).

Европейское общество кардиологов разработало рекомендации по профилактике внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда: им показаны b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, липидоснижающие средства и полиненасыщенные жирные кислоты (диета с использованием морской рыбы). Постановку кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики внезапной смерти проводят у больных, перенесших инфаркт миокарда, и тем, у которых был эпизод нестойкой желудочковой тахикардии (дополнение к рекомендациям, внесенное в январе этого года). Больным с сердечной недостаточностью назначают b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов альдостерона. Кордарон показан при желудочковых нарушениях ритма на фоне сердечной недостаточности. Если эпизоды стойкой желудочковой тахикардии сопровождались ухудшением гемодинамики, таким больным применяли постановку кардиовертера-дефибриллятора или назначали комбинацию Кордарона и b-адреноблокаторов. Когда эпизоды стойкой желудочковой тахикардии протекают без потери сознания, то есть гемодинамически стабильны, от постановки кардиовертера-дефибриллятора можно воздержаться, но назначение Кордарона и b-адреноблокаторов строго обязательно. При гипертрофической кардиомиопатии единственным более-менее эффективным медикаментозным средством для профилактики внезапной смерти является Кордарон. b-адреноблокаторы в данном случае неэффективны. Пациентам с дилатационной кардиомиопатией применяют b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов альдостерона и Кордарон. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора в этом случае не показана (доказательства ІІБ класса). Для оценки эффективности проводимой антиаритмической терапии разработаны специальные критерии (по результатам Холтеровского мониторирования): уменьшение частоты единичных желудочковых экстрасистол за сутки на 50%, снижение на 90% числа парных экстрасистол, исчезновение пробежек желудочковой тахикардии. Таким образом, исходя из существующих условий работы клиник, наиболее реальным методом профилактики внезапной кардиальной смерти у большинства категорий больных, помимо соответствующей терапии для лечения основной кардиологической патологии, является назначение Кордарона.