Использование Аспирина как основы профилактики сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете

Сахарный диабет — величайшая медико-социальная проблема современного общества. Это широко распространенное заболевание, характеризующееся высокой частотой микро- и макрососудистых осложнений. Риск неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете очень велик.

К сожалению, врачи-практики часто недооценивают серьезность прогноза при сахарном диабете и необходимость интенсивного медикаментозного вмешательства, направленного на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, которые являются главной причиной смерти больных сахарным диабетом [6, 11].

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что сахарный диабет является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин [2, 5, 12, 15].

Эффективная профилактика сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом немыслима без квалифицированной и компетентной борьбы со всеми факторами риска (рис.).

У больных сахарным диабетом часто возникают нарушения свертывания крови, предрасполагающие к артериальному тромбозу, кроме того, повышаются уровни фибриногена, ингибитора плазминогена, наблюдаются различные тромбоцитарные нарушения [2, 5, 14, 15]. В связи с этим становится очевидной необходимость проведения медикаментозной профилактики данных нарушений.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что Аспирин является эффективным средством как вторичной, так и первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом [6, 10]. Например, по данным метаанализа 145 проспективных контролируемых исследований, применение Аспирина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями снижает риск сосудистых событий примерно на 25%. Благоприятный эффект Аспирина сопоставим у больных, страдавших и не страдавших диабетом. Сходные результаты были получены в исследовании ETRDS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) у больных диабетом 1 и 2 типов, у 48 из которых имелись сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе [6, 9]. На фоне терапии Аспирином относительный риск инфаркта миокарда в течение 5 лет снизился на 28%. Эффективность Аспирина в первичной профилактике изучалась в контролируемом плацебо исследовании (us Physicians’ Health Study). При анализе результатов лечения в группе больных диабетом выявлено снижение риска инфаркта миокарда.

В настоящее время четко установлено, что при стабильной и нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте и других состояниях эффективные профилактические дозы Аспирина составляют 50-160 мг/сут [3,4], причем во многих случаях увеличение дозы не приводило к повышению эффективности терапии. Состояния, при которых установлена эффективность Аспирина, и минимальные эффективные дозы приведены в таблице. Следует отметить, что антитромботическое действие Аспирина в низкой дозе нарастает постепенно, поэтому в тех случаях, когда необходимо добиться быстрого эффекта, например, при остром инфаркте миокарда лечение целесообразно начинать с более высокой дозы (162,5 мг/сут). Таким образом, с точки зрения клинической эффективности снижение дозы Аспирина оказалось оправданным.

Применение Аспирина в малых дозах обоснованно как с клинической, так и с фармакологической точки зрения. Антитромботический эффект ацетилсалициловой кислоты связан с подавлением агрегации тромбоцитов за счет блокады циклооксигеназы-1 и снижения продукции тромбоксана А₂ этими клетками [4, 7]. Циклооксигеназа-1 примерно в 50-100 раз чувствительнее к действию ацетилсалициловой кислоты, чем циклооксигеназа-2, поэтому противовоспалительные дозы Аспирина многократно превышают антитромботические. При этом антитромботический эффект ацетилсалициловой кислоты является насыщаемым, увеличение ее дозы выше 50-100 мг не приводит к дальнейшему усилению влияния препарата на тромбоциты. Более того, это, по крайней мере теоретически, может привести к нежелательным последствиям, так как ацетилсалициловая кислота блокирует не только образование тромбоксана А₂ тромбоцитами, но и простациклина эндотелиальными клетками сосудов. Последний снижает агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилатацию. В синтезе тромбоксана А₂ принимает участие в основном циклооксигеназа-1, в то время как синтез простациклина происходит под действием обоих изоферментов циклооксигеназы. В связи с этим, в малых дозах Аспирин, блокируя только циклооксигеназу-1, преимущественно снижает продукцию тромбоксана А₂, в то время как уровень простациклина остается достаточно высоким благодаря сохранению активности циклооксигеназы-2. В более высоких дозах Аспирин подавляет оба изофермента, что приводит к снижению продукции простациклина и нивелированию его благоприятных эффектов на тромбоциты.

Рекомендации по приему Аспирина больным сахарным диабетом
(по данным Американской диабетической ассоциации, 2002)

1. Вторичная профилактика у больных сахарным диабетом с признаками заболевания сердечно-сосудистой системы:
   • инфаркт миокарда в анамнезе;
   • аортокоронарное шунтирование;
   • инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения;
   • заболевания периферических сосудов;
   • стенокардия.
2. Первичная профилактика больных сахарным диабетом (1 и 2 типов) с высоким риском:
   • ишемическая болезнь сердца в семейном анамнезе;
   • курение;
   • гипертензия;
   • ожирение (>120 % нормального веса); ИМТ>27,3 кг/м² у женщин и ИМТ>27,8 кг/м² у мужчин;
   • альбуминурия (микро- или макро-);
   • липиды — холестерин>200 мг/дл, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) >100 мг/дл, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 45 мг/дл для мужчин и < 55 мг/дл для женщин;
   • возраст > 30 лет.
3. Использование покрытого специальной оболочкой Аспирина в дозе 81-325 мг/сут.
4. Лица с гиперчувствительностью к Аспирину, со склонностью к кровотечениям, которым проводили терапию антикоагулянтами, и с обострениями заболеваний печени не должны получать Аспирин.
5. Терапию Аспирином не назначают пациентам в возрасте младше 21 года.

Одним из главных доводов в пользу снижения дозы Аспирина является потенциальное повышение безопасности лечения [4]. Следует подчеркнуть, что в целом Аспирин в низких дозах безопасен, а малый риск желудочно-кишечного кровотечения при лечении ацетилсалициловой кислотой компенсируется ее пользой.

Важное преимущество применения Аспирина — одноразовый прием. Длительное, на протяжении суток действие Аспирина обусловлено основными его особенностями влияния на циклооксигеназу: необратимое воздействие на циклооксигеназу-1 тромбоцитов; ингибиция циклооксигеназы-1 происходит в относительно зрелых мегакариоцитах еще до поступления новых тромбоцитов в кровь [4, 7].

Все вышеизложенное свидетельствует в пользу обязательного проведения как первичной, так и вторичной аспиринопрофилактики у больных сахарным диабетом. Американская диабетическая ассоциация разработала специальные рекомендации по применению Аспирина при сахарном диабете [8]. Аспирин в дозе 81-325 мг/сут предложено назначать всем мужчинам и женщинам, страдающим сахарным диабетом, при наличии клинических признаков макроангиопатии.

Своевременная и рациональная аспиринопрофилактика у больных сахарным диабетом обоих типов при наличии факторов риска будет способствовать замедлению развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, что значительно улучшит качество жизни данной категории пациентов. Высокая эффективность, безопасность и доступная цена должны обеспечить широкое использование аспиринопрофилактики при сахарном диабете.

Литература

1. Амосова Е. Н. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца//Журнал АМН Украины, 2000, т.6, №3, с 508-517.
2. Єфімов А.С., Сергієнко О.С. Діабетичні макроангіопатії. Київ, 1994, 128 с.
3. «Кардиологический» аспирин и риск желудочно-кишечного кровотечения//Клиническая фармакология, терапия, 2002, т. 11, № 1, с. 8-10.
4. Роль аспирина в малых дозах в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний// Клиническая фармакология, терапия, 2002, т. 11, № 3, с. 11-14.
5. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Научное заключение Американской ассоциации сердца (1999) // Клиническая фармакология, терапия, 2000, т.9, № 2, с. 67-70.
6. Сахарный диабет 2 типа как сердечно-сосудистое заболевание // Клиническая фармакология, терапия, 2001, т.10, № 10, с. 7-18.
7. Antiplatelet Therapy with Acetylsalicylic Acid. — Bayer, 2002. — 192 p.
8. Aspirin Therapy in Diabetes. American Diabetes Association // Diabetes Gare. — 2002. — Vol.25, Suppl.n. — P.8-9.
9. Bergerhoff K., Clar C., Richter B. Aspirin in diabetac retinopathy // Endocrinol.Metab. din. N. Amer. — 2002. — Vol. 51, N 5. — p.779-79.
10. Oolwell J.A. Aspirin Therapy in Diabetes // Diabetes Oare. 1997. — Vol.20, -N -11. — P.lpep-Wi.
11. Srdmann S. Jardio vascular events in patients with type 2 diabetes // Diabet.Vase.Bis. — 2002. — Vol.2, Suppl.1. — P.4-8.
12. Marks J., Kaskin P. Cardiovascular risk in diabetes // J.Mabel. Gomplicat. — 2000. — P.OS-I.
13. Mykk’anen. Prevention of coronary heart disease in Type 2 diabetes // J.Clin.Pract. — 2000, Suppl.l. — P.40-45.
14. Sachs Е., Valensi P. Dysfonction endotheliale et diabete // STV. — 2000. — Vol.2, N 8. — P.500-509.
15. Tennyson &.IS. Under standing type 2 diabetes mellitus and associated cardiovascular disease // Am.J.Mang.Gare. — 2002. -Vol.8, N 16. — Suppl.1. — P.450-459.