27 березня, 2015
Дисбактериоз: болезнь или симптомокомплекс?
Анализ состояния здоровья населения свидетельствует об увеличении числа пациентов с различными заболеваниями или предрасположенностью к ним, прежде всего к так называемым болезням цивилизации. По данным ВОЗ, заболеваемость многими из них, к сожалению, неуклонно растет. Известно, что у 90% населения выявляют ту или иную форму дисбиоза, в том числе кишечника. Обусловлено это, прежде всего, нерациональным питанием, стрессами, снижением иммунологической реактивности организма, влиянием экологических и физико-химических факторов внешней среды, неоправданным применением лекарственных препаратов, угнетающих микрофлору кишечника. О причинах возникновения, методах диагностики, профилактики и лечения дисбактериоза кишечника мы попросили рассказать доктора медицинских наук, профессора, заведующую кафедрой гастроэнтерологии и диетологии, декана терапевтического факультета КМАПО им. П. Л. Шупика, ведущего эксперта Фармакологического комитета МЗ Украины Наталию Вячеславовну Харченко.
— Дисбактериоз — количественное и качественное изменение кишечной флоры. Это, скорее, не диагноз, а состояние, то есть вторичный ответ организма на нарушение гомеостаза. Неслучайно этот термин отсутствует в регистре Международной классификации болезней травм и причин смерти 10-го пересмотра. Вместо принятых в отечественной научной литературе терминов «дисбактериоз» или «дисбиоз» кишечника чаще употребляют термин, заимствованный из англоязычной медицинской литературы, «синдром избыточного роста бактерий», который не всегда требует коррекции, но может иметь определенные последствия. К ним относятся: нарушения пищеварения и всасывания питательных веществ, метаболизма, секреции, проницаемости кишечного барьера, иммунитета, моторики кишечника, репаративных процессов.
Хочу отметить, что развитию дисбактериоза способствует пероральное применение антибиотиков. Рост условно-патогенной микрофлоры начинается уже во время антибактериальной терапии, под влиянием высоких доз препаратов происходит деконтаминация кишечника, но сразу после прекращения курса лечения различные микроорганизмы занимают свободную экологическую нишу, развивается стойкий и выраженный дисбактериоз. Он может возникать и при длительном контакте с антибиотиками, то есть у медицинских работников и работников фармацевтических предприятий.
К дисбактериозу может привести длительный прием салицилатов, антисекреторных, психотропных, адсорбентных, слабительных препаратов.
«Лекарственный», или антибиотикозависимый дисбактериоз протекает стабильнее и приводит к серьезным последствиям.
К сожалению, незаслуженно мало внимания уделяется алиментарным причинам возникновения дисбактериоза, когда чаще развиваются латентные и легкие формы дисбиозов, которые можно корригировать с помощью диетотерапии.
Среди причин возникновения заболевания следует назвать кишечную инфекцию — дизентерию, сальмонеллез, вирусные поражения и другие. Постинфекционный дисбиоз провоцирует развитие хронических энтеритов и колитов и отягощает их течение.
Различные ферментопатии с врожденными или приобретенными дефектами функций слизистой оболочки кишки, в результате которых развивается синдром мальабсорбции, приводящий к нарушению микробного состава кишечника, также является причиной дисбиоза.
Развитию дисбактериоза способствуют стрессы, нерациональное питание, эндокринные нарушения, ионизирующая радиация, анатомо-физиологические нарушения ЖКТ, изменение климато-географических условий, нарушение экологии, слабая иммунная система.
Ведущая роль в формировании дисбактериоза принадлежит нарушению популяционного уровня бифидо-, лакто- и эубактерий. Условно-патогенные бактерии, колонизирующие слизистую оболочку кишечника, нарушают процессы всасывания, конкурируют с нормальной микрофлорой за участие в ферментации и усвоение питательных веществ.
Развитие дисбактериоза характеризуется увеличением количества патогенных и уловно-патогенных микроорганизмов и заселением ими верхних отделов кишечника на фоне уменьшения числа микробов молочнокислого брожения.
От дисбактериоза следует отличать дисбиотические реакции — изменения микрофлоры кишечника, которые возникают при кратковременном неблагоприятном воздействии и могут самопроизвольно исчезать.
Гастроэнтерологи выделяют четыре степени дисбактериоза, каждая из которых характеризуется определенным микробным пейзажем. Дисбиозы чаще всего проявляются подавлением роста, в первую очередь бифидо- и лактобактерий, и расширением спектра условно-патогенных штаммов, усилением адгезии условно-патогенных бактерий на слизистой оболочке кишечника.
Классификация отражает в большей степени количественную оценку микрофлоры при дисбактериозе, но существует и качественная оценка, рассматривающая определение степени агрессивности, патогенности штаммов микробов, то есть способность вырабатывать гемолизины, спазмокоагулянты и т.д.
При длительном дисбиозе происходят воспалительные изменения слизистой оболочки и повреждение липопротеинов межклеточных мембран эпителиоцитов, образуются антигены. Повышенная проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы способствует развитию аллергических реакций, непереносимости определенных пищевых продуктов.
При хроническом энтерите и колите практически всегда выявляют дисбактериоз кишечника различной степени выраженности, который часто предшествует развитию патологического процесса либо возникает на фоне заболевания, усугубляя его течение.
— Наталия Вячеславовна, расскажите, пожалуйста, о клинике заболевания.
— Клинические проявления дисбиоза кишечника вариабельны. У некоторых пациентов течение болезни бессимптомное. Однако чаще клиническая картина дисбактериоза кишечника характеризуется синдромами кишечной диспепсии, астеновегетативным и нарушениями пищеварения.
К синдрому кишечной диспепсии относятся: метеоризм, урчание, вздутие живота, дискомфорт, чувство тяжести; боль, чувство распирания, неустойчивый стул; к синдрому нарушения пищеварения — стеаторея, нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е, D, К), нарушение водно-электролитного баланса. Астеновегетативный синдром обусловлен гиповитаминозом, диспротеинемией, интоксикацией.
Основными симптомами нарушения биоценоза кишечника являются неустойчивый стул (диарея, запор или их чередование), вздутие живота, урчание; боль спастическая или тупая, ноющая, в нижней половине живота, пупочной области. Выраженность боли может снижаться после отхождения газов и дефекации. Нередко возникают диспептические явления: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Дисбиоз нередко сочетается с синдромом раздраженной толстой кишки (СРК).
Дисбактериоз часто сопровождается развитием анемии, гиповитаминозами, остеомаляцией, нарушением свертыванием крови, гипопротеинемией, возможно уменьшение массы тела. Характерен астеноневротический синдром, проявляющийся слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, головной болью.
В зависимости от преобладающего вида патогенной микрофлоры дисбактериоз протекает по-разному. Наиболее часто отмечают дисбактериоз грибковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, вызванный эшерихиями и различными ассоциациями указанных микроорганизмов. Стафилококковый дисбактериоз характеризуется тяжелым течением и проявляется изнуряющими поносами, интоксикацией, уменьшением массы тела. Грибковый, в частности кандидозный, дисбактериоз развивается в основном у ослабленных больных. В редких случаях грибки могут поражать и подслизистую оболочку, приводя к глубоким некрозам вплоть до перфорации кишечника. Дисбактериоз, вызванный синегнойной палочкой, отличается упорным течением, резистентностью к антибактериальной терапии, склонностью к генерализации; протейный — относительно «мягким» течением. Это основные мономикробные формы. Реже выявляются ассоциативные формы дисбактериоза, обусловленного комбинацией двух, трех и более микробов. Ассоциативным формам дисбактериоза присущи более выраженная агрессивность, высокая резистентность к антибактериальной терапии, грубые структурные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее неблагоприятными считаются ассоциации стафилококка с другими видами микроорганизмов, особенно с кандидами и синегнойной палочкой.
Следует проводить дифференциальную диагностику с хроническим и неспецифическим язвенным колитом, хроническим энтеритом, синдромом раздраженной толстой кишки, болезнью Крона, хроническим аппендицитом, туберкулезом, опухолями толстой кишки.
— Каковы особенности диагностики кишечного дисбактериоза?
— Обязательно всестороннее обследование желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, тонкой и толстой кишки. Для оценки переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов широко используют копрограмму, дыхательный тест для выявления усиленной микробной контаминации тонкой кишки.
Диагностика дисбактериоза в большинстве случаев базируется на данных бактериологического исследования испражнений путем посева на специальные питательные среды, которое позволяет обнаружить достаточно широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов и изменение их свойств, снижение уровня нормальных симбионтов (бифидумбактерий, лактобактерий и других). У большинства больных при дисбактериозе кишечника возникают и количественные, и качественные изменения нормальной микрофлоры.
Нужно помнить, что результаты исследования характеризуют только внутриполостную флору, а основную пристеночную флору — косвенно. Поэтому делать окончательные выводы нужно крайне осторожно, так как возможны ошибки. Об обсеменении тонкой кишки можно говорить после проведения посевов содержимого тонкой кишки. Как один из методов можно использовать дыхательный тест для определения усиленной микробной контаминации тонкой кишки — водородный дыхательный тест. Водород, один из продуктов бактериальной ферментации углеводов, образуется в кишечнике, всасывается в кровь, затем определяется в выдыхаемом воздухе. У больных с избыточным ростом бактерий исходный уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки. На этом принципе основан дыхательный тест.
Диагноз синдрома избыточного роста бактерий подтверждается также с помощью посева дуоденального аспирата.
— Каковы принципы лечения кишечного дисбактериоза, есть ли новые алгоритмы?
— Лечение дисбактериоза комплексное. Оно включает элиминацию условно-патогенных микроорганизмов и восстановление нормальной микрофлоры, конкурирующей с условно-патогенной, стимуляцию иммунитета, регуляцию скорости транзита кишечного содержимого. Обязательными и важнейшими моментами при лечении дисбиоза являются устранение причин его возникновения и эффективная терапия основного заболевания. Мы должны устранить не симптомы, а причину, вызвавшую нарушение. Кроме того, комплексное лечение кишечного дисбактериоза включает в себя диетотерапию, которая должна быть направлена на обеспечение полноценного питания, улучшение функционального состояния кишечника и других органов пищеварительной системы, стимуляцию процессов регенерации и повышение иммунитета.
При дисбактериозе больным показано: нежирное отварное мясо, рыба, каши, пресный творог, белый черствый хлеб, продукты, содержащие пищевые волокна (они в большом количестве имеются в овощах и фруктах).
При диарее рекомендуют временно исключить черный хлеб, цельное молоко, сырые овощи и фрукты, жирные и острые приправы. Следует употреблять слизистые, рисовые и овсяные супы, каши, кисели, суфле и запеканки из вареных овощей, желе, муссы, сок из моркови, черной смородины, айвы, граната.
Диета при хроническом запоре включает продукты, богатые пищевыми волокнами, оказывающими послабляющее действие. Способствуют опорожнению кишечника фруктовые соки, кислые фрукты, сладкие блюда, газированные напитки, соленая пища, минеральные воды высокой степени минерализации.
При выраженном метеоризме сокращают или временно исключают употребление бобовых, капусты, сахаристых продуктов, цельное молоко; увеличивают количество белковых продуктов — вареного мяса, рыбы; рекомендуют неконцентрированные бульоны, уху, омлет, вареный или запеченный картофель.
В рацион нужно включать продукты, содержащие бифидогенные элементы, а также препараты, которые способствуют нормализации микрофлоры кишечника. Есть целая группа препаратов, в том числе кишечные антисептики, в ряде случаев могут быть и антибиотики, особенно при усиленной микробной контаминации тонкой кишки, и пробиотики. Лечение этого заболевания сложное, поэтому в первую очередь нужно повысить иммунитет и устранить причину нарушения гомеостаза в организме.
При дисбактериозе І и ІІ степени для нормализации микрофлоры, подавления роста патогенных и условно-патогенных микробов, учитывая их антагонистическую активность, в ряде случаев достаточно применения бактериальных препаратов, содержащих полноценную нормальную микрофлору. Наиболее эффективны из них многокомпонентные пробиотики широкого спектра действия, при использовании которых нет необходимости одновременно назначать специальные подкисляющие препараты или диеты, что позволяет применять их в качестве монотерапии.
Медицина не стоит на месте, поэтому с каждым годом мы получаем все новые и новые данные, которые помогают корректировать подходы, улучшать использование препаратов, которые появляются на нашем рынке, улучшать результаты лечения.
Я не сторонник алгоритмов лечения дисбактериоза, потому что алгоритм — это однозначная схема лечения. Нужен индивидуальный подход, поскольку даже препараты, содержащие полезные бактерии, имеют свои особенности и действуют на каждый организм по-разному.
Тактика лечения должна зависеть от основного заболевания, степени выраженности дисбактериоза, наличия сопутствующей патологии. В лечении больных необходимо использовать новейшие научные разработки.