27 березня, 2015
Некоторые аспекты диагностики и лечения диабетических ангиопатий
В настоящее время проблема сахарного диабета (СД) превратилась в проблему сердечно-сосудистой патологии: судьбу и прогноз, трудоспособность и качество жизни больного определяют сердечно-сосудистые нарушения. По данным экспертов ВОЗ, продолжительность жизни больных при развитии диабета в детском возрасте составляет 30 лет. При СД ІІ типа — 70% от продолжительности жизни здоровых людей. Сегодня в мире более 100 млн. больных СД, и число их ежегодно увеличивается на 5-7%, каждые 12-15 лет — удваивается. Поэтому раннее выявление сердечно-сосудистых нарушений необходимо для своевременного лечения и проведения профилактических мер с целью предупреждения их прогрессирования, для сохранения трудоспособности большинства больных СД.
Сахарному диабету свойственно генерализованное поражение всех звеньев системы кровообращения, проявляющееся дегенеративными изменениями артериол, вен, капилляров, именуемое микроангиопатией, а также порождением крупных и средних артериальных сосудов — макроангиопатией.
Для микроангиопатии характерна триада факторов Сенако-Вирхова: изменения в сосудистой стенке, нарушения системы свертывания крови и замедление кровотока, которые создают условия для микротромбирования. Эти изменения по мере заболевания обнаруживаются на протяжении всего сосудистого русла, оказывая основное влияние на почки, сетчатку глаза, миокард, кожу и периферические нервы. Наиболее ранними проявлениями диабетических ангиопатий являются сосудистые изменения в нижних конечностях, частота которых колеблется от 30 до 90%.
На основе ретроспективного анализа 5324 историй болезни за десять лет госпитализации в клинику Института диабетическая нефропатия выявлена у 54% больных сахарным диабетом, диабетическая ретинопатия — у 52%, микроангиопатия нижних конечностей — у 90,2%. Фатальные стадии — пролиферирующая ретинопатия, ведущая к слепоте, наблюдалась у 18,3% пациентов; нефросклеротическая нефропатия, приводящая к уремии, — у 6,6%; 3-я стадия микроангиопатии нижних конечностей как предшественник диабетической гангрены — у 33%. Риск ампутаций по поводу заболеваний периферических сосудов у больных сахарным диабетом выше в 40 раз, чем у здоровых людей.
Макроангиопатия в большинстве случаев — следствие ускоренного атеросклероза. Это — атероматозный процесс, развивающийся раньше и прогрессирующий быстрее у больных сахарным диабетом по сравнению с общей популяцией. Помимо атеросклероза, в крупных артериях обнаруживают кальциноз средней оболочки артерий (склероз Менкеберга) и диффузный артериофиброз. Указанные изменения не являются специфическими только для диабета, кроме оссификации бедренной и большеберцовой артерий, которая встречается исключительно у больных сахарным диабетом. Макроангиопатии, проявляющиеся как сосудистые заболевания сердца, мозга и нижних конечностей, — основная причина смерти больных сахарным диабетом. Риск развития этих осложнений у таких пациентов в 2-3 раза превышает таковой в общей популяции.
Атеросклеротические изменения периферических сосудов у больных сахарным диабетом тоже специфичны. Окклюзии артериальных сосудов при диабете имеют многосегментарный и диффузный характер, тогда как у больных без диабета они встречаются с одной стороны, поражая единичный сегмент артериального дерева. Прогноз при сахарном диабете значительно хуже: поражаются периферические сосуды, локализованные ниже коленного сустава; без диабета — более крупные сосуды (аорта, подвздошные или бедренные артерии). Нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей ведет к трофическим изменениям кожи голеней, стоп и сухой гангрене с незначительным болевым синдромом, которая локализуется в области большого пальца и является одной из причин развития диабетической стопы. Облитерирующий атеросклероз может быть причиной развития как хронической, так и острой ишемии стопы. Хроническая ишемия нижних конечностей бывает бессимптомной, если окклюзия не превышает 60% просвета сосудов.
У больных сахарным диабетом макроангиопатии часто сочетаются с изменениями соматической и вегетативной нервной систем, и тогда уже на ранних функциональных стадиях, которые обусловлены нарушениями нейрогормональной регуляции сосудистого тонуса, появляются жалобы на вазомоторные изменения разной степени выраженности (вазоконстрикция или вазодилатация). Присоединение к вазомоторным нарушениям медиокальциноза или атеросклероза способствует нарушению эластичности сосудистой стенки, снижает способность сосудов к вазодилатации при физической нагрузке, что постепенно приводит к недостаточности кровообращения. Вазоконстрикция артерий, артериол, нарушения структуры и функции капилляров приводят к повышению общего периферического сопротивления и наряду с нейрогормональными факторами ведут к формированию гипертензии. Кроме того, нагрузка давлением на гипертрофированный левый желудочек вызывает рано или поздно недостаточность кровообращения.
Изменение функции вегетативной нервной системы в результате нейропатии служит у больных сахарным диабетом причиной появления серьезных клинических симптомов и синдромов. Это — ортостатическая гипотония, тахикардия покоя, безболевой инфаркт миокарда, бессимптомная гипогликемия, нарушение регуляции температуры тела и другие.
С целью превентивной диагностики сосудистых изменений (доклиническая стадия), установления стадии нарушений, своевременного назначения адекватной терапии и динамического наблюдения за результатами лечения необходимо использовать инструментальные методы исследования. На сегодняшний день существует множество методических подходов в диагностике сосудистых изменений и оценке периферической гемодинамики. Наряду с новыми современными методами исследования, используют реовазографию и капилляроскопию, которые позволяют дифференцировать функциональные сосудистые изменения и органические, определить тип нарушений (вазоконстрикция или вазодилатация), оценить степень развития коллатерального кровообращения.
Важным критерием оценки состояния кровообращения является величина регионарного систолического давления в различных артериальных сосудах, величина перфузионного давления, которая может быть определена с помощью ультразвуковой допплерометрии и допплерографии с последующим расчетом индекса лодыжка-плечо путем деления величин систолического давления, измеренных в указанных сосудистых областях. При отсутствии сосудистой патологии индекс равен единице, при облитерации — ниже 0,7. При критической ишемии его величина — 0,5 и ниже, что требует необходимости проведения ангиографии с целью определения участка окклюзии и решения вопроса о необходимости ангиопластики или люминальной ангиопластики. Данный метод исследования может выступать как метод скрининговой диагностики и широко использоваться в поликлинических условиях, помогая выработать стратегию и тактику ведения больных.
Широкие возможности в диагностике заболеваний периферических сосудов открывает ультразвуковое ангиосканирование. С помощью эхографии можно установить локализацию и протяженность поражения с точностью, идентичной ангиографии. Сканограммы помогают диагностировать эмболию, тромбоз, аневризму, хроническую окклюзию.
Кардинальные нарушения при сахарном диабете возникают вследствие метаболических изменений (кардиомиопатия), развития нейропатии (автономная, висцеральная), гипоксии, микроангиопатии, атеросклероза коронарных артерий (макроангиопатия).
Атеросклероз коронарных артерий встречается у 70-80% больных сахарным диабетом, вследствие которого развивается ИБС, — ведущая причина смертности при данной нозологии.
Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибают 35% больных диабетом (в общей популяции — 7-15%). Причины столь частого атеросклероза коронарных сосудов: сочетание известных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции (артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия, курение, наследственная отягощенность по ИБС, малоподвижный образ жизни) и специфические неблагоприятные атерогенные факторы (гипергликемия, гиперинсулинемия, ускоренное тромбообразование, нефропатия, нейропатия, гипертрофия левого желудочка, электрическая нестабильность миокарда, периферическая ангиопатия).
Ишемическая болезнь сердца возникает преимущественно у больных СД ІІ типа и у лиц с длительным течением диабета І типа, у 76% больных сопровождается артериальной гипертензией, у 85% — избыточной массой тела, у 83% регистрируются преобладание холинергического влияния, угнетение автоматизма синусового узла, замедление атриовентрикулярной проводимости. Установлено, что сочетание СД с артериальной гипертензией увеличивает и ускоряет риск развития ИБС, нефропатии и ретинопатии. Эффективное обеспечение кровью органов и тканей согласно их метаболическим потребностям реализуется благодаря гармоничному взаимодействию насосной функции сердца и функций периферических сосудов. При повреждении этих двух систем сердце работает в условиях пред- и постнагрузки, что и наблюдается при СД.
На основании исследований, проведенных в нашей клинике, у 60% больных СД ІІ типа и у 34% І типа ИБС сопровождается гипертрофией левого желудочка; у 31 и 27% — гипертрофией левого предсердия; у 80% независимо от типа диабета — микроциркуляторными нарушениями в области стоп. У больных СД ІІ типа чаще (у 35% против 10%) наблюдается «сладж-феномен».
За последние два десятилетия выявлена существенная взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть. Используется компьютерный метод оценки состояния вегетативной регуляции сердца путем расчета структуры вариабельности ритма сердца (ВРС). Последовательный ряд кардиоинтервалов не является набором случайных чисел, а отражает регуляторное влияние на синусовый узел сердца вегетативной нервной системы (ВНС), медиаторы которой изменяют электролитные соотношения и электрофизиологические свойства клеток миокарда.
Оценка состояния вегетативного тонуса ВНС с помощью метода ВРС имеет важное значение для проведения патогенетической терапии, так как позволяет оценить вегетативный баланс, то есть соотношение симпатического и парасимпатического влияния, исследовать суточные ритмы вегетативного тонуса и применять эти данные в хронотерапии, прогнозировать осложнения при инфаркте миокарда.
Изменения ВРС предшествуют патологическим сдвигам гомеостаза. Изменения суточных биоритмов расцениваются как ранний диагностический признак функциональной патологии сердечно-сосудистой системы или предболезни.
Для анализа ВРС используют статистический метод, предусматривающий расчет показателей, среди которых наиболее важным является величина дисперсии кардиоинтервалов, определяющая общую степень ВРС. В исследованиях доказано, чем выше вариабельность ритма сердца, тем выше уровень здоровья, адаптационные возможности и резервы организма. При старении и патологии ВРС значительно снижается. У больных сахарным диабетом, независимо от его типа и возраста пациента, выявлено снижение вариабельности ритма сердца различной степени выраженности.
Спектральный анализ позволяет определить частоту и степень выраженности колебательных компонент сердечного ритма (HF, LF, VLF) и оценить состояние тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Литературные данные о состоянии вегетативного тонуса у больных СД весьма противоречивы. Одни исследователи отмечают снижение мощности во всех частотных диапазонах и отсутствие реакции симпатического звена при ортопробе; другие — снижение только мощности компоненты HF, отражающей парасимпатическое влияние. Указанные противоречения могут быть связаны с проведением исследований на разных стадиях нейропатии. Этот метод исследования, несмотря на его высокую информативность, требует дальнейшего накопления данных для правильной интерпретации.
Основные надежды при хорошем контроле и лечении артериальной гипертензии в клинической практике связывают с суточным мониторированием артериального давления (СМАД), что стало возможным на протяжении последних 5 лет после 35-летних попыток создать малогабаритную автоматическую систему измерения артериального давления с компьютерной обработкой полученных данных. Суточное мониторирование АД позволяет выявить артериальную гипертензию и уточнить степень ее тяжести, оценить состояние вариабельности АД на протяжении суток и в ночное время. Длительными многоцентровыми исследованиями доказано, что отсутствие снижения ночного АД на 10-22%, активное снижение его или устойчивые ночные подъемы потенциально опасны как факторы повреждения органов-мишеней сердечных и церебральных катастроф.
Повышенная вариабельность АД ассоциируется также с изменениями органов мишеней.У таких больных существенно увеличена частота атеросклеротических изменений сонных артерий и гипертрофии левого желудочка, изменений микрососудов глазного дна. Нами, наряду с другими исследователями, на основе суточного мониторинга АД у 52% больных СД в сочетании с ИБС и гипертензией установлено увеличение его вариабельности, у 79% пациентов отмечены патологические типы суточного профиля АД, что указывает на важность проведения данного исследования у больных СД и ИБС как с диагностической, так и с терапевтической целью.
При отсутствии клинических признаков ИБС крайне необходимо ее выявление у больных СД с наличием факторов риска ИБС: артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия, курение, наследственная отягощенность по ИБС, гиперинсулинемия, нарушения микроциркуляции и нефропатия. Для этого рекомендуется проведение исследований: ЭКГ на фоне физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре) и холтеровского мониторирования (регистрация ЭКГ от 6 до 24 часов при обычном режиме жизни больного), которые выступают как методы скрининг-диагностики ИБС. После проведения велоэргометрических нагрузок у 12% больных СД диагностируют безболевые формы ишемии миокарда, еще чаще при суточном мониторировании ЭКГ, что особенно важно учитывать при назначении больным физических нагрузок как метода лечения СД.
Помимо диагностического аспекта, предусматривающего раннюю доклиническую оценку состояния сердечно-сосудистой системы, очень важны выбор тактики лечения и проведение мероприятий первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и нейропатий.
Алгоритм лечения сахарного диабета должен включать нормализацию метаболических нарушений, это касается, прежде всего, углеводного обмена, так как гипергликемия может играть одну из основных ролей в атерогенезе. Удовлетворительный контроль гликемии при СД І типа способствует улучшению и липидного профиля. На сегодняшний день получены убедительные данные о положительном влиянии стойкой компенсации на течение диабетических ангиопатий.
Для снижения фактора риска атеросклероза — атерогенной дислипидемии рекомендуются контроль показателей липидного обмена, особенно уровней триглицеридов и ЛПНП, и при их повышении назначение гиполипидемических средств (статины, фибраты, антиоксиданты).
Приоритетным направлением в метаболической терапии является назначение препарата метаболического действия — триметазидина, который активирует окисление глюкозы в миокарде путем ингибирования окисления свободных жирных кислот.
В патогенезе диабетических ангиопатий большое значение отводят изменениям системы гемостаза и реологическим нарушениям (увеличение агрегационной способности тромбоцитов, угнетение фибринолиза, дисфункция сосудистого эндотелия), что нарушает внутрисосудистую гемодинамику и приводит к формированию микротромбов. Поэтому обоснованно использование антитромбоцитарных средств, основные механизмы которых — подавление образования тромбоксана, стимуляция выработки сосудистой стенкой простациклина или то и другое (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, Тиклид, гепарин, Вазапростан).
Следующие важные моменты в лечении и профилактике сердечно-сосудистых нарушений — контроль артериального давления и достижение целевых уровней АД (130/85 мм рт. ст.) для предупреждения прогрессирования нефро- и ретинопатий, снижения смертности от инсульта и инфаркта миокарда. С этой целью особенно важно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальциевых каналов, которые не влияют на углеводный и липидный обмены.
Очень важна и нормализация вегетативного гомеостаза, которая достигается путем ингибирования альдозоредуктазы, повышения активности сорбитол-дегидрогеназы, усиления антиоксидантной защиты. Перспективно в указанном плане использование препаратов a-липоевой кислоты.