27 березня, 2015
Климакс у мужчин
Долгие годы активно дискутировался вопрос о правомочности термина «мужской климакс». В отношении женщин климакс четко связывается с прекращением овуляции и утратой репродуктивной способности. Что касается мужчин, то описано большое количество случаев сохранения у них фертильности до глубокой старости. Тем не менее, отрицать наличие определенной перестройки мужского организма нельзя. Изменения со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем, в основе которых лежит так называемая частичная андрогенная недостаточность у мужчин (PADAM) и проявляется снижением продукции свободного тестостерона, повышением содержания эстрогенов и глобулинов, связывающих половые гормоны, и нарушениями андрогенно-эстрогенного баланса, позволили выделить понятие мужского климакса.
Климакс у мужчин может наступить в любом возрасте. Принято различать ранний климакс — до 45 лет, обычный — от 46 до 60 лет и поздний — после 60 лет, он обусловлен влиянием многих эндо- и экзогенных факторов. Прежде всего, это — врожденная неполноценность нейрогуморальной регуляции половых функций, нарушение полового созревания, гипогонадизм, крипторхизм. Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, все виды кастрации (травматическая, хирургическая, медикаментозная, лучевая), алкогольная и другие хронические интоксикации.
С биологической точки зрения климакс — необходимый и неизбежный механизм, позволяющий вывести стареющие особи из воспроизводства, что целесообразно для сохранения вида. Общность проявлений климакса у мужчин и женщин доказана клинически, это позволяет считать его физиологическим синдромом, обусловленным возрастными сдвигами в гормональном балансе и обмене веществ и, прежде всего, возрастным угасанием функции половых желез. У мужчин климакс наступает позже, чем у женщин, протекает менее заметно, его часто расценивают как старческие изменения организма.
Существует большое количество теорий старения. Многие ученые подчеркивают, что старение — не только результат общих и местных инволюционных процессов, протекающих в органах и системах, но и приспособление стареющего организма к ним. При физиологическом старении происходит координированная перестройка различных уровней регуляции. Этот процесс во многом зависит от конституциональных особенностей индивида. В тех случаях, когда старение протекает неравномерно, нарушается функционирование регуляторных механизмов и возникает клинический патологический климакс — андропауза. Пусковым механизмом ее является снижение чувствительности гипоталамических центров к уровню гонадотропинов и половых гормонов, что приводит к дисбалансу секреции гипофизом лютеотропного гормона (ЛГ), фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) и изменению коэффициента ФСГ/ЛГ.
По поводу патогенеза климакса у мужчин многие исследователи высказывали различные противоречивые теории. Тем не менее, при анализе немногочисленных данных в медицинской литературе вырисовывается следующая картина. Возрастные изменения считаются следствием изменения нейрогуморального гомеостаза. У мужчин инволюционного возраста повышается порог чувствительности гипоталамуса к действию половых гормонов, что приводит к повышению уровня гонадотропинов в крови на фоне относительно медленного снижения концентрации андрогенов. По последним данным, у мужчин в возрасте 45-59 лет отмечается резкое повышение фолликулостимулирующего гормона, тогда как в 60-74 года характерно почти двукратное увеличение концентрации лютеотропного гормона в крови. Содержание пролактина у здоровых мужчин с возрастом практически не изменяется. Эти наблюдения свидетельствуют о сохранении гипофизом своей высокой функциональной активности.
Яички с возрастом утрачивают экскреторные и инкреторные функциональные возможности. При морфологическом исследовании яичек в различных возрастных группах отмечается нарастание атрофических изменений в их интерстициальной ткани с вовлечением в патологический процесс клеток Лейдига. Когда гипофиз сохраняет способность адекватно реагировать на снижение концентрации тестостерона в плазме крови при повышении секреции ЛГ, гландулоциты яичек теряют способность реагировать на эту стимуляцию. Такие изменения обнаруживаются уже в 30-40 лет. Вначале они протекают латентно, затем манифестируют признаками андрогенной недостаточности.
Тестостерон — это основной мужской половой гормон и вместе с дигидротестостероном, андростендионом, с их метаболитами определяет функционирование мужского организма, создавая соответствующий тонус центральной нервной системы, подкорковых образований, центров автономной нервной системы, поддерживая функциональную активность половых желез и обеспечивая копулятивную функцию. Значительное снижение секреции тестостерона должно сопровождаться таким же повышением продукции гонадотропинов, но в большинстве случаев этого не наблюдается и обусловливается усилением превращения тестостерона в эстрадиол в периферических тканях, повышением концентрации в крови общего эстрадиола и изменением андроген-эстрогенного баланса. Поскольку эстрадиол эффективно подавляет (по механизму обратной отрицательной связи) секрецию ФСГ и ЛГ, уровни гонадотропинов не достигают ожидаемых высоких значений. Таким образом, гипоандрогения, повышение содержания эстрогенов и нарушение андроген-эстрогенного баланса являются тем самым патобиохимическим фоном, на котором развивается мужской климакс.
Возникшие эндокринные изменения влияют на все основные системы организма. Известно, что тестостерон обладает мощным антидепрессивным и психостимулирующим действием. Следовательно, снижение андрогенной насыщенности приводит к угнетению структур так называемого эмоционального мозга — гиппокампа, миндалины, лимбического комплекса, лобных участков коры головного мозга. Возникают психоэмоциональные нарушения астено-депрессивного характера, развиваются ипохондрические тенденции, эгоцентризм, плаксивость, нарушения памяти и сна, резко снижается работоспособность. На электроэнцефалограмме отмечается феномен угнетения a-ритма. Изменения наблюдаются и со стороны гипоталамических структур. Помимо нарушения секреции гонадотропинов, в инволюционный период наблюдаются повышение продукции тиреотропного гормона и тироксина, активация с последующим истощением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и срывом вагоинсулярной систем. Изменяется функционирование автономной нервной системы. Активация и дезорганизация деятельности ядерного комплекса гипоталамуса приводят к повышению секреции вазопрессина, усилению симпатической импульсации, повышению сосудистого тонуса, сосудистым кризам диэнцефального генеза, сопровождающихся приливами и покраснением лица, головной болью, головокружением, тошнотой.
Значительные изменения происходят в сердечно-сосудистой системе. Помимо гипоталамических кризов, возникают приступы тахикардии, лабильность пульса и артериального давления. По данным А. Н. Середы, из 30 пациентов в возрасте 45-60 лет гиперсимпатическая реактивность в сочетании с гипокинетическим типом гемодинамики регистрировалась в 88,8% случаев. Уровень тестостерона у наблюдаемых снижался в среднем на 46,5% и коррелировал с повышением концентрации холестерина и атерогенных липидов в плазме крови.
Особенно отчетливо андрогенная недостаточность проявляется в изменении структуры и функции основных органов-мишеней тестостерона. К ним в первую очередь относятся предстательная железа и семенные пузырьки, функциональное состояние которых прямо зависит от андрогенных стимулов. Нарушение метаболизма тестостерона в ткани предстательной железы способствует местному накоплению дигидротестостерона, что, в конечном итоге, может привести к возникновению таких болезней климактерического периода, как аденома и рак предстательной железы.
Изменение гормонального фона и связанная с ним перестройка психических и нейрогуморальных компонентов копулятивного цикла являются основой нарушений копулятивной функции. Г. С. Васильченко выделяет cлeдующиe варианты инволюционных форм нарушения потенции: спокойное угасание (44,1%), экзальтационный вариант с ускоренной эякуляцией (30,1%), ажитированно-неврастенический вариант (25,5%).
По данным И. И. Горпинченко (1991), наиболее распространенная форма сексуального расстройства у лиц старшего возраста — смешанная копулятивная дисфункция, характеризующаяся поражением не менее трех уровней регуляции половых функций, которая наблюдается в 40-60% случаев. Наиболее ранний и характерный для возрастной патологии симптом — половая дисфункция: значительное снижение либидо выявляется у 50% мужчин старше 60 лет, а полное его отсутствие — у 28% обследованных.
Адекватные эрекции у здоровых мужчин пожилого возраста снижались в 19%, в 55% случаев отсутствовали полностью. Достаточно часто наблюдаются уменьшение количества и ослабление спонтанных эрекций, стертость оргастических ощущений. Наиболее тяжело климакс протекает в том случае, когда ослабление эрекций опережает по времени угасание либидо. Немногочисленные данные о состоянии генеративной функции у мужчин пожилого возраста свидетельствуют об ухудшении количественных и качественных характеристик сперматозоидов. Также нарушается ферментный состав семенной жидкости, снижается содержание в ней фруктозы и лимонной кислоты.
У мужчин репродуктивная функция обеспечивается двумя механизмами: генеративным и копулятивным. Оба они претерпевают инволюцию с различной скоростью, поэтому климактерический период может растягиваться на длительное время.
Диагностика мужского климакса основывается на характерных жалобах, на выявлении признаков андрогенной недостаточности и дисгормональных изменений. Пациенты жалуются на расстройство половой функции, головную боль, приливы, покраснение лица и шеи, приступы сердцебиения, потливость, расстройства памяти и сна, снижение работоспособности. Их беспокоят болевые ощущения сенестопатического характера. Обращают на себя внимание частые депрессии, повышенная тревожность. В клинической картине могут присутствовать признаки сопутствующих заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и другие).
При осмотре пациентов обнаруживаются косвенные объективные признаки андрогенной недостаточности: изменение характера оволосения на лобке, атония мошонки, атония и гипоплазия яичек. В некоторых случаях, особенно при сопутствующих заболеваниях печени, наблюдается гинекомастия. Для правильной диагностики заболевания необходимо выполнять пальцевое ректальное исследование предстательной железы для выявления изменений, характерных для гипоандрогении, — уплощения и серповидной атрофии. При их диагностике следует исключить аденому или рак предстательной железы. Бледность либо гиперемия, влажность кожных покровов, акроцианоз, выраженный дермографизм, учащенный пульс указывают на вегетососудистую дистонию.
При диагностике половых нарушений у больных климактерического возраста очень важен системный подход: выяснить особенности протекания пубертата, так как именно в этот период объединяются в единое целое органы и системы половой сферы, формируются прочные функциональные связи между ними; определить тип половой конституции больного. Доказано, что сексуальные расстройства в пожилом возрасте развиваются чаще у мужчин со слабой половой конституцией и задержкой пубертата в анамнезе.
Из лабораторных и инструментальных методов обследования предпочтение следует отдавать определению уровней гонадо-тропинов и половых гормонов в крови, изучению суточной экскреции половых гормонов и их метаболитов с мочой. Анализы секрета предстательной железы и эякулята позволяют косвенно оценить эндокринный статус организма. Достаточно информативно УЗИ органов малого таза, позволяющее уточнить состояние предстательной железы и семенных пузырьков. Для изучения кавернозного кровотока используют реофаллографию, ультразвуковую допплерографию, кавернозографию. Исследование латентного периода бульбокавернозного рефлекса позволяет определить состояние спинальных половых центров.
Поскольку в пожилом возрасте развивается целый ряд общесоматических заболеваний, пациентам рекомендуют пройти обследование у профильных специалистов (терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога, психиатра).
Терапию климакса необходимо проводить только в том случае, если его проявления в значительной степени выходят за физиологические рамки и сопровождаются расстройствами важных функциональных систем организма. Лечение должно быть комплексным, этиотропным, патогенетически обусловленным, включать симптоматическую терапию. В первую очередь необходимо отрегулировать режим труда и отдыха, откорректировать пищевой рацион, устранить гиподинамию, максимально уменьшить избыточную массу тела.
Лечение строится по принципу парности и включает все виды психотерапевтической коррекции: индивидуальную и групповую рациональную психотерапию, гипносуггестивную терапию. Одновременно назначают седативные средства (препараты пустырника, валерианы, пиона, бромиды). При повышенной тревожности, беспричинных страхах, расстройствах сна применяют транквилизирующие препараты (Сибазон, Нозепам, Элениум, Рудотель, Сонапакс, триоксазин и другие). Для стимулирования трофических и ускорения репаративных процессов в нервной ткани целесообразно использовать препараты фосфора и ноотропы (фитин, глутаминовая кислота, Аминалон, Пирацетам, Энцефабол). Для улучшения мозгового кровообращения применяют Кавинтон, циннаризин, Трентал, Курантил.
Диэнцефальные расстройства, сопровождающиеся явлениями вегетососудистой дистонии, требуют назначения вегетотропных лекарственных средств: комбинированных препаратов эрготамина и белладонны (Беллоид, Белласпон, Беллатаминал), центральных a-адреноблокаторов (Пирроксан, бутироксан, Грандаксин).
Большое значение в лечении патологических проявлений климакса имеет гормонотерапия. При установленной андрогенной недостаточности назначают препараты тестостерона: тестобромлецит, метилтестостерон, тестостерона пропионат, тестэнат. При необходимости длительной терапии целесообразно использовать Сустанон-250, Омнадрен. Для подавления секреции гонадотропинов применяют амбосекс, Декапептил. Гормонотерапию следует проводить строго индивидуально и при отсутствии противопоказаний: новообразований предстательной железы, сердечной, печеночной и почечной недостаточности, декомпенсированной артериальной гипертензии.
Для стимуляции психической и сексуальной активности широко применяют поливитаминные комплексы (Декамевит, Глутамевит, Пангексавит, Зевит), препараты адаптогенов (спиртовые настойки женьшеня, заманихи высокой, эхинацеи пурпурной, китайского лимонника, Пантокрин и другие). Общее психостимулирующее воздействие оказывают препараты группы стрихнина (стрихнина нитрат, дуплекс, секуринин, эхинопсин). Широко используют средства, улучшающие тканевой обмен, а также биостимуляторы.
Опыт применения эпиталамина свидетельствует о его выраженном положительном воздействии на гипоталамо-гипофизарную область. Препарат относится к новому классу биологических регуляторов — цитомединам, отличительным свойством которых является способность индуцировать процессы дифференцировки в популяции клеток, из которых они выделены. В норме цитомедины регулируют защитные функции — репаративные и репродуктивные, гемопоэз, клеточные иммунные реакции и другие.
Препарат получают путем экстракции из эпиталамо-эпифизарной области крупного рогатого скота. Он повышает чувствительность гипоталамуса к эндогенным воздействиям, способствует нормализации функций передней доли гипофиза и содержания гонадотропных гормонов, восстанавливает гормональный баланс при старении, стимулирует клеточный иммунитет.
Удачно дополняют медикаментозное лечение физиотерапевтические процедуры (бальнеотерапия, броммагнезиальный электрофорез на воротниковую зону по Щербаку), рефлексотерапия. Одновременно назначают стимулирующую физиотерапию: ректальную электростимуляцию, ЛОД-терапию, электрофорез прозерина на пояснично-крестцовую область, а также ЛФК.
При лечении мужчин пожилого возраста, особенно с явлениями патологического климакса, следует обращать особое внимание на восстановление регулярности, темпа и полноценности половой жизни, поскольку идея о «половом покое» во время лечения не выдержала проверки медицинской практикой. Для предотвращения немотивированных нагрузок половая жизнь должна быть изменена таким образом, чтобы фрикционный период был укорочен, то есть, чтобы интроекция проводилась позже, вплоть до предоргастического периода у женщины. Соответственно удлиняется и усиливается предоргастический период. Рекомендуется предварительный прием сосудорасширяющих, противоаритмических и других медикаментов.
Применение такого комплексного подхода позволило добиться значительного снижения патологической симптоматики у 85% пациентов. Более скромные результаты получены при оценке восстановления сексуальной активности. Только 34% мужчин после проведенного лечения отмечали повышение либидо, адекватные эрекции, восстановление половой активности. Терапия при патологическом климаксе у мужчин должна быть длительной и комплексной, воздействовать на все поврежденные уровни регуляции.
Профилактика климакса направлена не на устранение его как такового, а на ликвидацию патологических проявлений. Для этого необходимы широкое распространение медицинских знаний о природе мужского климакса, а также повышенное внимание специалистов к жалобам мужчин после 40-45 лет. Большую роль в поддержании гормонального гомеостаза играет регуляция половой жизни, сохранение супружеской гармонии, нормализация режима труда и отдыха, устранение психотравмирующих ситуаций, дозированные физические нагрузки, соблюдение диеты. Мужчины критического возраста должны находиться под наблюдением врача-андролога.