27 березня, 2015

Оптимизация терапии послеинфарктной стенокардии тиотриазолином (укр)

Автори:

В. Д. Сиволап, В. В. Сиволап, Запорізький державний медичний університет

Хворі на ішемічну хворобу серця (ІХС) після виникнення гострого інфаркту міокарда (ІМ), коли зберігається або знову з’являється стенокардія, становлять групу підвищеного ризику щодо розвитку рецидиву ІМ [4, 6]. Серед таких хворих рецидив ІМ зустрічається у 13-18%, при цьому госпітальна летальність складає 15-33% [3, 5, 10].

Відомо, що прогноз на обширному ІМ передньої локалізації здебільшого залежить від розміру порожнини лівого шлуночка. Процес її збільшення розпочинається з перших днів захворювання і продовжується кілька тижнів, причому чим більший ступінь дилатації лівого шлуночка, тим гірший прогноз [9].

Збільшення об’єму лівого шлуночка, кінцевого діастолічного тиску призводить до зростання напруження міокарда та стовщення стінки лівого шлуночка, підвищення кисневого боргу міокарда.

Незважаючи на широке використання при лікуванні хворих з ранньою післяінфарктною стенокардією нітратів, b-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, антикоагулянтів, антиагрегатів у вигляді монотерапії або різних комбінацій препаратів, високі летальність та частота ускладнень примушують шукати нові шляхи лікування.

Метою дослідження було порівняльне вивчення ефективності та внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на інфаркт міокарда з післяінфарктною стенокардією під впливом терапії нітратами, антагоністами кальцію та тіотриазоліном.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 81 хворого на ІХС (78 чоловіків, 3 жінки), що перенесли ІМ різної локалізації, у яких спостерігалась стенокардія протягом 30 діб після виникнення ІМ. У 69 хворих ІМ виник уперше, 12 пацієнтів перенесли ІМ двічі. Ушкодження передньої стінки лівого шлуночка відзначено у 40 (49,4%), верхівки — у 3 (3,7%), бічної стінки лівого шлуночка — у 4 (4,9%), поширене ушкодження передньої стінки — у 1 (1,2%), задньої — у 28 (34,6%) хворих, циркулярний ІМ — у 5 (6,2%) пацієнтів.

При обстеженні використовували електро- та ехокардіографію, визначення активності ферментів (АСТ, ЛДГ) у сироватці крові, а також рівень міоглобіну.

До першої групи було включено 21 хворого на ІМ з післяінфарктною стенокардією (усі чоловіки), яким призначали нітросорбід (добова доза — 60 мг). До другої групи увійшли 26 хворих з аналогічною клінічною картиною, котрих лікували нітросорбідом (60 мг на добу) та тіотриазоліном (по 2 мл 1% розчину 3 рази на добу, протягом 20-25 днів). Хворі третьої групи (34 пацієнти, серед них 31 чоловік і 3 жінки) одержували нітросорбід (60 мг на добу), фенігідин (30 мг на добу) та тіотриазолін за вищезазначеною схемою.

Для оцінки ефективності лікування використовували традиційні методи: опитування, об’єктивне обстеження, реєстрацію частоти та вираженості нападів стенокардії вимірювання, артеріального тиску, визначення частоти серцевих скорочень, підбір дози нітрогліцерину, реєстрація ЕКГ у стані спокою. У всіх хворих до і після лікування за допомогою ехокардіографії вивчали параметри морфофункціонального стану міокарда; оцінювали кінцевий систолічний (КСО), кінцевий діастолічний (КДО) об’єми, ударний об’єм (УО), ударний індекс (УІ), хвилинний об’єм крові (ХОК), серцевий індекс (СІ), фракцію викиду (ФВ), швидкість циркулярного скорочення міокарда (Vcf), масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ), показник відношення КДО до ММЛШ (ІОМ), розміри лівого передсердя у систолу (РЛПс) та діастолу (РЛПд), фракцію спорожнення лівого передсердя (ФОЛП) за спеціальною методикою [1, 2]. Визначили також тиск заклинювання легеневих капілярів (ТЗЛК), використовуючи рівняння регресії, що зв’язує логарифм співвідношення передньозадніх розмірів лівого передсердя до рівня тиску заклинювання. Розрахунки внутрішньоміокардіального напруження проводили з урахуванням діастолічного тиску, кінцевого діастолічного розміру порожнини та товщини стінок міокарда лівого шлуночка.

Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики з використанням критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперсійного аналізів за допомогою пакету «Statgrafics» на персональному комп’ютері.

Результати та їх обговорення

За даними ехографії, у першій групі нітросорбід сприяв зменшенню КСО на 29,7% (з 97,75 до 68,75 мл), КДО — на 14,4% (з 168,05 до 143,91 мл), збільшенню фракції викиду — на 20,3% (з 43,01 до 52,71%), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда — на 25,4% (з 0,59 до 0,74 с^-1), амплітуди руху міжшлуночкової перегородки — на 51,4% (з 0,37 до 0,56 см). Це свідчить про те, що у хворих на ІМ з післяінфарктною стенокардією позитивна дія нітросорбіду на внутрішньосерцеву гемодинаміку реалізується головним чином через периферійний венодилатуючий ефект препарату, що забезпечує зниження серцевого переднавантаження. Проте суттєвого впливу монотерапії нітросорбідом на ТЗЛК, РЛПд, ВМН, ПШВ не визначено.

В експерименті продемонстровано [7, 8], що тіотриазолін знижує чутливість серцевого м’яза до адренергічних кардіостимулюючих впливів катехоламінів та гальмує прогресивне пригнічення скорочувальної функції серця, розвиток порушень ритму, нормалізує процеси реполяризації міокарда, обмежує осередок некрозу, зменшує зону ішемії міокарда.

У 2-й групі хворих простежувалося вірогідне зниження КСО на 45,2% (з 135,76 до 74,39 мл), КДО — на 21,4% (з 208,40 до 163,89 мл), зростання УI на 22,3% (з 38,33 до 46,87 мл/м²), ХОК — на 32,0% (з 4,50 до 5,94 л/хв), СІ — на 31,2% (з 2,37 до 3,11 л/хв*м²), ФВ — на 52,9% (з 37,38 до 57,15%), Vcf — на 97,8% (з 0,45 до 0,89 с^-1), амплітуди руху міокарда задньої стінки лівого шлуночка — на 50,6% (з 0,79 до 1,19 см). Одержані дані свідчать про те, що додавання до комплексної терапії хворих на ІМ з післяінфарктною стенокардією тіотриазоліну сприяє поліпшенню систолічної функції серця, що зумовлено збільшенням скорочуваності та посиленням насосної функції серця.

Поряд з цим виявлено вірогідне поліпшення діастолічної функції серця, про що свідчить зниження ТЗЛК на 16,4% (з 9,50 до 7,94 мм рт. ст.), ФСЛП — на 7,9% (з 0,63 до 0,58%).

У 3-й групі спостерігалося вірогідне зниження КСО на 11,5% (з 87,60 до 51,19 мл), КДО — на 16,3% (з 153,44 до 128,38 мл), РЛПд — на 7,0% (з 3,41 до 3,17 см), підвищення УО — на 17,3% (з 65,78 до 77,2 мл), УI — на 20,0% (з 36,15 до 43,4 мл/м² ), ХОК — на 22,8% (з 4,20 до 5,16 л/хв), ФВ — на 52,4% (з 44,91 до 60,15%), СІ — на 23,9% (з 2,30 до 2,85 мл/хв*м²), Vcf — на 52,4% (з 0,59 до 0,90 c^-1), амплітуди руху міокарда задньої стінки лівого шлуночка — на 19,6% (з 0,92 до 1,10 см) та міжшлуночкової перегородки — на 31,9% (з 0,47 до 0,62 см); ТЗЛК знижувався на 20,2% (з 9,13 до 7,28 мм рт. ст.), ФСЛП — на 11,1% (з 0,63 до 0,56%), ВМН — на 13,7% (з 266,71 до 230,2).

Отже, комплексна терапія хворих на ІМ з післяінфарктною стенокардією за допомогою нітросорбіду, фенігідину і тіотриазоліну позитивно впливає на внутрішньосерцеву гемодинаміку не тільки завдяки зниженню серцевого переднавантаження (нітросорбід) і післянавантаження (фенігідин), але й шляхом підвищення інотропної функції серця через кардіопротекторну дію тіотриазоліну як засобу метаболічного захисту ішемізованого міокарда.

Порівняльна оцінка впливу нітросорбіду, фенігідину та тіотриазоліну у вигляді монотерапії або різних комбінацій препаратів методом дисперсійного аналізу показала, що вплив методів лікування має статистичну значущість щодо таких показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, як КСО (F=4,06; р=0,02), КДО (F=3,87; р=0,02), Vcf (F=4,43; р=0,02), ФВ (F=3,7; р=0,03).

Аналіз середніх показників дисперсійного аналізу у досліджуваних групах засвідчив переваги за всіма вказаними методами лікування нітросорбідом, фенігідином і тіотриазоліном перед монотерапією нітросорбідом.

Включення до комплексної терапії хворих на ІМ з післяінфарктною стенокардією тіотриазоліну на фоні базової терапії нітросорбідом справляє суттєвий вплив на скорочувальну здатність міокарда. Призначення до комплексної терапії нітросорбідом і тіотриазоліном антагоністу кальцію — фенігідину — супроводжується, поряд з вищезазначеними позитивними зрушеннями комбінації з двох препаратів, суттєвим поліпшенням діастолічної функції серця.

Таким чином, у хворих на ІМ з післяінфарктною стенокардією тіотриазолін сприяє значному поліпшенню внутрішньосерцевої гемодинаміки, позитивно впливаючи на інотропну функцію серця.

Застосування тіотриазоліну разом з нітросорбідом і фенігідином нормалізує систолічну, діастолічну, насосну функції серця і скоротливість міокарда.

Відсутність побічних явищ дозволяє вважати тіотриазолін одним з найефективніших засобів метаболічного захисту міокарда та оптимізації терапії хворих на ІМ з післяінфарктною стенокардією.

Література

Атьков О.Ю., Серганова Л.М., Митина И.Н. Ультразвуковые методы исследования сердца.- В кн.: Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, 1992, т.1, с.318-382.
Беленков Ю.Н. Определение размеров левого желудочка и сократительной способности миокарда у больных ишемической болезнью сердца и ранними признаками сердечной недостаточности // Кардиология, 1975, №4, с.127-134.
Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М.: Медицина, 1987, 239с.
Иоселиани Д.Г., Работников В.С., Разуваева И.А. и др. Постинфарктная стенокардия: сравнительная оценка результатов хирургического и консервативного лечения // Вест. акад. мед. наук СССР, 1989, №12, с.39-43.
Попов В.Г., Мартынов А.И., Безь И.С. и др. Постинфарктная стенокардия (клиническое и прогностическое значение) // Кардиология, 1991, №1, с.29-32.
Соловьев Г.М., Михеев А.А., Петровский П.Ф. и др. Аортокоронарное шунтирование в ранние сроки после возникновения инфаркта миокарда // Кардиология, 1989, №8, с.9-11.
Стец В.Р., Мазур И.Л., Кныш Е.Г., Стец А.В. К токсикологии тиотриазолина //Тезисы республиканской научно-практической конференции,Харьков, 1993, с.24.
Стец В. Р. Фармакологическое изучение новых производных азолов и азинов. Дисс. д. м. н. Запорожье, 1988, 347с.
Fouchard J., Touiza K., Cabanes L. Infussisance cardiaque a function ventriculaire qauche systolique normale // Sem.Hop.- 1991.- V.67, N.1/2.- P.40-43.
Theroux P. A pathophisiologic basis for the clinical classification and managament of unstable angina // Circulation.- 1987.- V.75. Suppl.V.-P.103-109.