27 березня, 2015

Применение нейропротекторов при неврологических осложнениях сахарного диабета

Автори:

О. Г. Морозова, д. м. н., кафедра нервных болезней, Харьковский государственный медицинский университет им. В. Н. Каразина

На сегодняшний день в мире зарегистрировано около 150 млн. больных сахарным диабетом. По прогнозам ВОЗ, к 2025 году число их увеличится вдвое. Выраженные метаболические нарушения, возникающие при сахарном диабете, являются основой для развития осложнений со стороны нервной системы.

Поражения нервной системы при сахарном диабете можно разделить по топическому принципу: центральной нервной системы (энцефалопатии и церебральные инсульты), периферической нервной системы с развитием различных форм поли- и мононевропатий, а также поражение периферической нервной системы с вегетативными (автономными) полиневропатиями, сопровождающимися нарушениями функций внутренних органов.

Диабетическая энцефалопатия

Термин «диабетическая энцефалопатия» предложен R. De Jong в 1950 году. Под диабетической энцефалопатией понимали стойкую церебральную патологию, возникающую под воздействием острых, подострых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений, клинически проявляющихся неврозоподобными и психоподобными дефектами, органической неврологической и вегетативной церебральной симптоматикой.

По классификации Е. В. Шмидта (1985), энцефалопатия представляет собой прогрессирующее диффузное мелкоочаговое поражение головного мозга, клинически выраженное сочетанием симптомов очагового поражения головного мозга и астенических проявлений.

Для диабетической энцефалопатии прежде всего характерен астенический синдром: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, тревожность, нарушение концентрации внимания. Часто выявляется цефалгический синдром, причем головные боли носят характер болей напряжения (сжимающие, стискивающие, по типу «тесного головного убора») или ишемически-гипоксических (чувство тяжелой головы и невозможность сосредоточиться).

У пациентов практически облигатно наблюдается синдром вегетативной дистонии с развитием вегетативных пароксизмов, синкопе и предобморочных состояний.

Для постановки диагноза энцефалопатии, кроме астенических и вегетативно-дистонических жалоб, необходимо установление у больного очаговой неврологической симптоматики. У больных сахарным диабетом выявляют верхнестволовую симптоматику (анизокорию, нарушения акта конвергенции, симптомы пирамидной недостаточности), вестибулярно-атаксический синдром в виде головокружения, шаткость при ходьбе, нарушения в выполнении проб на координацию. Указанные проявления сочетаются с расстройствами когнитивных функций: нарушениями памяти, внимания, замедлением мыслительного процесса.

У части больных сахарным диабетом в результате гипогликемических состояний развивается гипогликемическая энцефалопатия. Клинически она проявляется нарастанием вялости, апатии, адинамии после физической работы и натощак, расстройством сознания, чаще всего по типу делирия. Характерно наличие судорожного синдрома, возможны пирамидные гемипарезы.

Независимо от этиологии энцефалопатии в основе формирования неврологических синдромов лежит гибель нейронов. Известны два типа их гибели: некроз и апоптоз. Некроз происходит вследствие набухания, отека, вакуолизации, распада, лизиса внутриклеточных структур нейрона. Апоптоз — это запрограммированная смерть нейронов в результате эндогенных внутриклеточных процессов, запускающихся «суицидными» генами. Они заключаются в уменьшении размеров клеток, секвестрации тела нейрона на тельца, которые фагоцитируются соседними клетками. Программа апоптоза находится под контролем нейротрофических факторов, гормонов и медиаторов.

На сегодняшний день механизмы гибели нейронов связывают с патологической ролью нейротрансмиттеров, прежде всего глутамата, с отягощением нейронов кальцием, оксидантным стрессом, с нарушением целостности мембран, которые и приводят к отеку, набуханию нейрона, активации внутриклеточных протеаз и в конечном итоге — к гибели нейрона. В центре этих патологических каскадов лежит энергетический дефицит, развивающийся в результате снижения активности митохондриальных ферментов, окислительного фосфорилирования.

Потребность нейронов в энергетическом обеспечении выше, чем всех других клеток организма. Нейроны коры головного мозга потребляют 353-450 мкл кислорода в минуту. Для сравнения: глиоцит и гепатоцит утилизируют до 60 мкл кислорода в минуту каждый. При массе мозга около 2,5% общей массы тела головной мозг утилизирует 20-25% всего потребляемого организмом кислорода; а в самом мозге нейроны, занимающие 5% его объема, — 25% всего поглощаемого им кислорода. Снижение потребления кислорода мозгом лишь на 20% может вызвать потерю сознания. Дефицит кислорода приводит к нарушению продукции энергии (АТФ, креатинфосфата) в митохондриях, которое осуществляется в ходе окисления в цикле трикарбоновых кислот дыхательной цепи. В норме аэробный гликолиз служит источником 80% потребляемой энергии. Остальные 20% приходятся на долю анаэробного гликолиза. При нарушении процессов окислительного фосфорилирования источником энергии становится анаэробный гликолиз, который не в состоянии обеспечить количество энергии на прежнем уровне. Кроме того, анаэробный гликолиз способствует развитию лактацидоза, что усиливает отек и набухание нейронов.

Адекватное обеспечение кислородом мозга зависит от гемодинамики. При сахарном диабете вследствие микроангиопатий развиваются ишемия и гипоксия. Церебральная дисциркуляция усугубляется атеросклерозом и гипертонической болезнью. То есть первым условием для развития энергодефицита является недостаточная оксигенация нейронов, которая и возникает при сахарном диабете.

Второе условие адекватного энергетического метаболизма — наличие достаточного количества энергетического субстрата, в качестве которого для клеток мозга выступает глюкоза. А поскольку при сахарном диабете, несмотря на наличие гипергликемии, нарушается утилизация глюкозы, то соблюдается и второе условие для развития энергодефицита. Именно поэтому при диабете часто нарушается энергетический метаболизм в клетках нервной системы.

Таким образом, терапевтические мероприятия при диабетической энцефалопатии должны быть направлены прежде всего на коррекцию энергетического метаболизма.

На сегодняшний день существует большой арсенал лекарственных средств, улучшающих биоэнергетические процессы в нервной системе. Когда речь идет о сахарном диабете, для избежания полипрагмазии целесообразно выбирать препараты, сочетающие эффекты активации метаболизма, улучшения гемодинамики и нормализации углеводного обмена.

Этим условиям отвечает препарат Актовегин, производимый компанией «Никомед», обладающий антигипоксической активностью и улучшающий микроциркуляцию. Актовегин — высокоактивный стимулятор утилизации кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии, увеличивающий транспорт и накопление глюкозы в клетках, что улучшает аэробный синтез макроэргических соединений и повышает энергетические ресурсы нейронов, препятствуя их гибели. Препарат Актовегин представляет собой гемодиализат телячьей крови, содержит такие органические вещества, как аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды.

Кроме того, целесообразность выбора Актовегина при сахарном диабете в качестве нейропротектора связана с инсулиноподобным действием активной фракции препарата. Причем, антитела к инсулину не ведут к торможению этого эффекта и не нарушают транспорт глюкозы, который под влиянием Актовегина усиливается в 5, а не в 10 раз, как под воздействием инсулина. Это свидетельствует об отличном от инсулина действии Актовегина.

Как показали исследования последних лет, существует несколько ступеней активации транспорта глюкозы и 5 типов транспортеров субстрата. Инсулин вдвое увеличивает число переносчиков в мембранах путем их транслокации из эндоплазмы. Существует и возможность активации переносчиков, находящихся в самой плазматической мембране, за счет инозитолфосфоолигосахаридов (ИФОС). Гликолипидная фракция Актовегина как раз и содержит ИФОС, вызывающие прямую активацию переносчиков, расположенных в мембране; один из переносчиков ответствен за транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер. То есть Актовегин повышает концентрацию в клетках мозга единственного энергетического субстрата — глюкозы.

Результаты исследования S. Jacob et al. (2002) показали, что после лечения Актовегином больных сахарным диабетом II типа в течение 10 дней захват глюкозы увеличился на 85%, а уровень глюкозы в крови снизился без изменения уровня инсулина.

Важным представляется также факт наличия в составе Актовегина большинства основных макроэлементов, среди которых магний, натрий, кальций, фосфор и эссенциальные, нейроактивные микроэлементы — Si, Cu. Макро- и микроэлементы, входящие в нейропротекторы природного происхождения, в том числе Актовегина, являются частью нейропептидов, ферментов и аминокислот, поэтому значительно лучше усваиваются, распознаваясь нейронами, чем макро- и микроэлементы, находящиеся в составе солей. Магний, по данным последних исследований, — основной компонент нейропептидных ферментов и каталитический центр всех известных нейропептидов головного и спинного мозга, а кроме того, имеет статус нейроседативного иона.

По последним данным, Актовегин обладает высокой супероксиддисмутазной активностью, что дает право считать его одновременно и антиоксидантом.

Режим дозирования препарата: по 200-400 мг внутривенно капельно или медленно струйно в течение 5-10 дней, затем по 200 мг дважды в сутки 1-2 месяца.

Под влиянием терапии Актовегином улучшаются мыслительный процесс, концентрация внимания, память, уменьшаются головные боли ишемически-гипоксического характера.

В целях воздействия на определенные клинические синдромы в терапии диабетических энцефалопатий используют комбинированный препарат Инстенон, сочетающий ноотропный, сосудистый и нейрометаболический эффекты, действующий на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения нервной системы. В состав Инстенона входят: этамиван, гексобендин и этофиллин. Этамиван нормализует деятельность лимбико-ретикулярного комплекса в условиях ишемии и гипоксии, поэтому наиболее целесообразно использовать при наличии у больных вегетативной дистонии и астенического синдрома Инстенон не только в качестве метаболика, но и адаптогена. Под воздействием гексобендина увеличивается утилизация глюкозы, кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов в условиях ишемии и гипоксии. Стимуляция анаэробного окисления дает энергетический субстрат для синтеза и обмена медиаторов и нейротрасмиттеров и восстановления синаптической передачи.

Вследствие такого механизма действия наиболее адекватным является сочетание Инстенона, активирующего анаэробный гликолиз, что необходимо в условиях гипоксии, и Актовегина, улучшающего аэробный метаболизм. Это повышает общую эффективность терапии. Инстенон дает более выраженный эффект при астеническом, вестибулярно-атаксическом синдромах и вегетативной дистонии за счет воздействия на сегментарные и надсегментарные вегетативные структуры и активирующего влияния на лимбико-ретикулярный комплекс.

При диабетической энцефалопатии предпочтительно пероральное назначение Инстенона форте от 2 до 4 таблеток в сутки в течение месяца или до клинического улучшения.

При астеническом синдроме и склонности к пароксизмальным состояниям целесообразно назначение Энцефабола, улучшающего потребление кислорода и глюкозы мозгом, по 100-200 мг трижды в сутки в течение 1-2 месяцев.

При использовании активаторов метаболизма следует учитывать возможность усиления перекисного окисления липидов. Учитывая, что диабет сопровождается оксидантным стрессом, при лечении диабетической энцефалопатии необходимо назначать антиоксиданты.

После проведенной терапии у пациентов отмечают существенный клинический и гемодинамический положительный эффект в виде уменьшения головокружения, головных болей, повышения работоспособности и качества жизни на фоне объективного улучшения церебральной гемодинамики по данным ультразвуковых и нейрофизиологических методов исследования.

Церебральный инсульт

Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом II типа. Среди сердечно-сосудистой патологии, которая выступает причиной смерти у 75% больных, церебральный инсульт находится на втором месте после инфаркта миокарда. Доказано, что сахарный диабет II типа — самостоятельный и независимый фактор риска церебрального инсульта наряду с артериальной гипертензией, дислипопротеидемией, нарушениями сердечного ритма, курением, гиподинамией и другими факторами. Многочисленные исследования показали, что при сахарном диабете II типа даже без сопутствующей артериальной гипертензии риск развития церебрального инсульта повышается в 2-3 раза.

При сахарном диабете церебральный инсульт чаще всего носит ишемический характер. Патогенез инсульта связан с избыточным накоплением углекислоты, расширением мозговых сосудов, регионарным падением вследствие этого артериального давления, что приводит к нетромботическому размягчению мозговой ткани.

У больных с острым нарушением мозгового кровообращения ухудшается течение сахарного диабета с повышением уровня глюкозы в крови до необычных для этих больных величин, с развитием гипергликемической комы, ацетонурии. Коматозные состояния отличаются большой длительностью (от 1 до 3-5 и более суток).

Геморрагический инсульт наблюдается при сочетании сахарного диабета с гипертонической болезнью или как осложнение диабетической комы в результате токсического воздействия на сосуды кетоновых тел.

Принципы нейропротекторной терапии церебральных инсультов при сахарном диабете, как и при энцефалопатиях, включают средства, улучшающие мозговой метаболизм, реологические свойства крови, антиоксиданты.

Актовегин, сочетающий свойства активатора энергетического метаболизма, инсулинзависимой утилизации глюкозы, антиоксидантные и антиагрегатные, у больных диабетом можно считать нейропротектором при лечении церебрального инсульта в остром и восстановительном периоде. Режим дозирования в остром периоде инсульта: 400-800 мг внутривенно капельно в течение 10 дней, затем перорально по 200 мг 3 раза в сутки в течение месяца. В реабилитационном периоде: 200-400 мг внутривенно медленно струйно в течение 5-10 дней с последующим пероральным приемом дважды в сутки по 200 мг.

Терапевтический эффект Актовегина потенцируется одновременным назначением Инстенона (перорально 2 раза в сутки в течение месяца).

Диабетические невропатии

Среди неврологических осложнений сахарного диабета диабетические невропатии относят к основным и наиболее частым. Причем, различные варианты невропатий развиваются как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом диабете и клинически выявляются у 15% пациентов, а электронейромиографически — не менее чем у половины больных сахарным диабетом. К моменту установления диагноза сахарного диабета I типа невропатии выявляются у 2% пациентов, а при впервые выявленном диабете II типа — у 14-20% пациентов. С увеличением продолжительности заболевания и возраста больного повышается вероятность поражения периферической нервной системы, при длительности сахарного диабета свыше 15 лет клинические признаки невропатии выявляют у 50-70% пациентов. В некоторых случаях невропатия предшествует появлению клинических признаков сахарного диабета.

Развитие диабетических невропатий связывают прежде всего с микроангиопатиями, вызывающими ишемическое повреждение нервов и приводящими к асимметричным невропатиям. По-видимому, при ишемии возникает демиелинизация нервных стволов. При адекватном лечении — прогноз благоприятный.

Второй механизм развития диабетических невропатий — метаболические нарушения в нейронах и леммоцитах, возникающие вследствие гипергликемии, накопления сорбитола и дефицита миозитола в результате полиольного пути утилизации глюкозы. Все это приводит к снижению синтеза и нарушению аксонального транспорта белков и развитию аксональных невропатий, то есть медленно нарастающих симметричных полиневропатий. С прогрессированием метаболических расстройств нарушается синтез белка миелина и развивается вторичная демиелинизации. Потому для симметричных полиневропатий прежде всего характерны вегетативно-трофическая, вегетативно-висцеральная и поверхностная чувствительная симптоматика (гипестезия или анестезия), а для асимметричных — двигательная и глубокая чувствительная с развитием сенситивных атаксий.

Важную роль в патогенезе играют процессы активации перекисного окисления липидов мембран, а также снижение активности ионных каналов; определенную роль — генетические факторы, значение которых в генезе сахарного диабета несомненны.

Варианты диабетичеких невропатий чрезвычайно разнообразны по клинике, патогенезу, гистологическим изменениям и, соответственно, клиническим проявлениям. Также разнообразны и реакции на терапию и прогноз. Демиелинизирующие невропатии более благоприятны, чем аксональные.

Диабетические полиневропатии можно разделить на симметричные и асимметричные. К симметричным относят дистальную полиневропатию с сенсорно-моторно-вегетативними проявлениями, вегетативную (автономную) и проксимальную моторную невропатию. Среди асимметричных выделяют проксимальную моторную, торако-абдоминальную, краниальные невропатии и множественные мононевропатии.

Симметричная дистальная полиневропатия

Это наиболее частая форма диабетической невропатии, возникающей при поражении аксонов тонких немиелинизированных волокон, к которым относятся вегетативные и чувствительные. Данный тип полиневропатии отражает прежде всего тяжесть и длительность гипергликемии. В Украине это осложнение регистрируют у 25,8-34% больных сахарным диабетом I типа.

Клинические проявления связаны с типом поражения волокон. Первые симптомы — нарушения болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах ног: онемение, жжение, боли и дизестезии в стопах, которые усиливаются в ночное время. Дифференциально диагностический критерий полиневритических болей — их стихание после физической нагрузки, в отличие от болей при поражении периферических сосудов. Постепенно чувствительные нарушения распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным. Кисти вовлекаются в процесс после того, как нарушения чувствительности доходят до уровня колен.

При объективном исследовании отмечается снижение болевой и температурной чувствительности по типу «носков» и «перчаток». Двигательные нарушения выражены минимально и проявляются легкой слабостью и атрофией мышц стопы. Изредка возникает паралич разгибателей стоп, в результате чего развивается походка «степпаж», в последующем к ней может присоединяться слабость мышц кисти. В проксимальных отделах конечностей слабость обычно не развивается, а происходит снижение сухожильных рефлексов (вначале ахилловых, затем коленных). Степень утраты рефлексов связана преимущественно с поражением не столько двигательных, сколько чувствительных (тонких или толстых) волокон. Кроме того, при вовлечении в процесс толстых волокон глубокой чувствительности у больных наблюдается сенситивная атаксия, и тогда требуется дифференциальная диагностика со спинной сухоткой.

Вследствие поражения вегетативных волокон развиваются вегетативно-трофические расстройства в виде нейроартропатий, проявляющихся прогрессирующей деформацией голеностопного сустава или суставов стопы. Кроме того, образуются безболезненные язвы, в патогенезе которых, кроме вегетативно-трофических расстройств, играют роль поражение сосудов, нарушение чувствительности и инфекция. Невропатические язвы и артропатии приводят к вторичному инфицированию с развитием остеомиелита или гангрены (диабетическая стопа).

Боль при диабетической полиневропатии связана с регенерацией волокон и с гипергликемией, последняя снижает порог болевой чувствительности и эффект анальгетиков, поэтому нормализация уровня глюкозы приводит к существенному уменьшению боли. Боль интенсивная, симметричная, носит жгучий характер, усиливается при соприкосновении с одеждой или постельным бельем. Часто болевые ощущения сопровождаются депрессией, нарушением сна и аппетита, иногда даже развитием невротической кахексии.

Вегетативно-висцеральная (автономная) полиневропатия

Вегетативная полиневропатия обычно сопутствует сенсомоторным нарушениям, но иногда ее проявления выходят на первый план, и тогда развивается синдром диабетической пандизавтономии. Клиническая картина зависит от того, какая система вовлечена в патологический процесс. При вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы развивается ортостатическая гипотензия, которая может провоцироваться введением инсулина, обладающего сосудорасширяющим действием. При падении артериального давления компенсаторной тахикардии (фиксированный пульс) не возникает, могут встречаться безболевые инфаркты миокарда. Диабетическая автономная невропатия сердца — одно из самых тяжелых и распространенных осложнений сахарного диабета. Она наблюдается у 8,5-19,3% больных, в 5 раз повышает риск летального исхода у таких больных и может стать причиной внезапной смерти.

При вегетативной дисфункции желудочно-кишечного тракта развиваются дисфагия, диспепсия, отрыжка, диабетический гастропарез, энтеропатия с диареей, дискинезия желчных путей. Могут развиваться дыхательные аритмии, гипоксемии при вегетативной дисфункции бронхолегочной системы. Дисфункция мочеполовой системы приводит к импотенции, ретроградной эякуляции, нарушению мочеиспускания, денервации надпочечников и является причиной уменьшения вегетативной реакции на гипогликемию, поэтому больные перестают ее замечать, что создает определенные трудности для своевременного ее устранения.

Симметричная проксимальная моторная невропатия

Это довольно редкий вариант диабетической полирадикулоневропатии, возникающей у больных сахарным диабетом. В основе патогенеза данной патологии лежит сегментарная демиелинизация. Клиника развивается подостро и характеризуется слабостью и атрофией проксимальных мышц нижних конечностей (четырехглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничной, задних мышц бедра), иногда — мышц плечевого пояса и плеча. Выпадают сухожильные и периостальные рефлексы, регистрируются минимальные расстройства чувствительности. В ликворе выявляется повышение уровня белка до 1 г/л.

При адекватной коррекции гликемии наблюдаются положительные результаты в течение нескольких месяцев, но иногда восстановление бывает неполным, что связано, по-видимому, со вторичной аксональной дегенерацией.

Асимметричная проксимальная моторная невропатия (диабетическая амиотрофия)

Развивается она чаще у мужчин после 60 лет. Диабетическая амиотрофия может быть первым проявлением диабета, но чаще возникает при длительно существующем заболевании. Асимметричная проксимальная моторная невропатия обусловлена фокальным или мультифокальным повреждением верхнепоясничных корешков (L₁-L₃) и (или) поясничного сплетения.

В основе диабетической амиотрофии лежит аксональное поражение, вызванное микроангиопатией, которая приводит к ишемии и инфаркту нерва.

Начало — острое или подострое, характеризующееся интенсивными жгучими болями в области передней поверхности бедра или поясницы, нарушения чувствительности минимальны. На фоне болевого синдрома возникают парез и атрофия передних мышц бедра. Объективно выявляется выпадение коленного рефлекса, слабость сгибателей бедра и разгибателей голени, а также мышц, отводящих бедро. Неврологические расстройства могут быть достаточно выраженными, но прогноз благоприятен, реабилитационный период иногда длится от нескольких месяцев до нескольких лет.

Торако-абдоминальная невропатия и другие варианты диабетической радикулопатии

Торако-абдоминальная невропатия возникает в результате поражения нижнегрудных корешков Th₆-Th₁₂. Для заболевания характерна интенсивная опоясывающая боль в средней или нижней части грудной клетки, иррадиирующая в верхние или средние отделы живота, имитируя патологию органов брюшной полости, сердца, плевры. Объективно выявляется гипестезия или гиперестезия в соответствующих дерматомах. При вовлечении в процесс двигательных корешков, иннервирующих мышцы стенки живота, возможно формирование абдоминальной грыжи. Болевой синдром проходит в течение нескольких дней, нарушение чувствительности регрессирует около месяца.

Диабетическая радикулопатия, вовлекающая нижнепоясничные и верхнекрестцовые корешки L₅-S₂, возникает реже. При поражении L₅ отмечается слабость разгибателей стопы, больной не может встать на пятку, появляется так называемая свисающая стопа. При двустороннем поражении возникает походка «степпаж», как при тяжелой дистальной полиневропатии. Радикулопатия шейных корешков, чаще всего С₅-С₈ с соответствующей клинической симптоматикой, развивается гораздо реже.

Нижнепоясничную и шейную радикулопатии следует дифференцировать от вертеброгенной патологии, лечение которой предоставляет значительные трудности. При диабетической радикулопатии подвижность позвоночника не ограничена, сколиоза, напряжения паравертебральных мышц не отмечается, боль не уменьшается в положении лежа, усиливается ночью. Следует помнить, что рентгенологическая картина в виде дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника не является основанием для диагностики вертеброгенной патологии.

Мультифокальная, или множественная, мононевропатия проявляется острым одновременным или последовательным ишемическим поражением отдельных нервов.

Краниальная невропатия

Наиболее часто при сахарном диабете поражается глазодвигательный нерв, реже — отводящий и блоковый нервы, и развивается острая диабетическая офтальмоплегия. Заболевание начинается остро с интенсивной боли в периорбитальной области, затем через несколько дней развивается слабость мышц с ограничением подвижности глазных яблок. Сохранность реакций зрачка при болевой офтальмоплегии является дифференциально-диагностическим признаком ишемии нерва в отличие от компрессии (например, аневризмой), когда первым симптомом выступает мидриаз. Это объясняется тем, что при ишемии страдают центральные волокна нерва, а парасимпатические волокна, расположенные по периферии, остаются неизмененными.

Прогноз краниальной невропатии благоприятный; как правило, полное восстановление происходит в течение 3-6 месяцев. Бывают случаи рецидивов, особенно при сочетании сахарного диабета с артериальной гипертонией.

Лечение неврологических осложнений

Лечение — основное условие стабилизации и регресса неврологических проявлений диабетических невропатий, нормализация уровня гликемии.

Поскольку важное место в патогенезе невропатий занимают ишемия и нарушения микроциркуляции, обоснованно применение средств, улучшающих периферическую гемодинамику, к которым относятся препараты никотиновой кислоты, Актовегин, Инстенон, одним из механизмов действия которых является вазоактивный.

Поскольку нарушение энергетического метаболизма развивается как при аксональных, так и демиелинизирующих невропатиях, то основное направление патогенетической восстановительной терапии — активаторы энергетического метаболизма. Особое значение метаболическая терапия приобретает при автономных невропатиях в силу трудности их лечения и грозности осложнений.

Актовегин при полиневропатиях назначают по 200-400 мг внутривенно струйно 5-10 инъекций с переходом на пероральный прием в течение 1-2 месяцев. Целесообразно сочетание Актовегина с Инстеноном как адаптогеном и вазоактивным препаратом. Инстенон применяют перорально по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 1-2 месяцев.

При мононевропатиях показано местное применение Актовегина-геля с помощью ультразвука, что повышает эффективность терапии.

В структуре метаболической патогенетической терапии целесообразно применение альфа-липоевой кислоты (Эспалипон, Берлитион), обладающей антиоксидантной активностью, а также стимулирующей регенерацию миелина. Кроме того, с учетом замедления развития дислипопротеинемий при сахарном диабете, усугубляющих ишемию и гипоксию, препараты альфа-липоевой кислоты назначают и из-за их гиполипидемического эффекта. Используют также витамины группы В, антихолинэстеразные препараты.

Важное значение имеет симптоматическая терапия. Постоянные жгучие боли требуют назначения анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, а также антидепрессантов. При болях стреляющего характера эффективны антиконвульсанты карбамазепинового ряда, так как фенитоины (дифенин) тормозят секрецию инсулина, в связи с чем у больных сахарным диабетом их применять нежелательно.

Наиболее сложно симптоматическое лечение периферической вегетативной недостаточности, развившейся при вегетативно-висцеральных полиневропатиях. Для уменьшения ортостатической гипотензии рекомендуют сон на высокой подушке, подсоленную еду, ограничение потребления алкоголя, отмену вазодилататоров.

При неэффективности немедикаментозных мер назначают дигидроэрготамин, флудрокортизон, индометацин. При затруднительном мочеиспускании применяют холиномиметики и a-адреноблокаторы.

Литература

Громова О.А., Панасенко О.М., Скальный А.В. Нейрохимические механизмы действия современных нейропротекторов природного происхождения (элементный анализ и ферментативная антиокислительная активность) // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002, с. 15-18.
Маньковский Б.Н. Диагностика и лечение диабетической нейропатии //Лікування та діагностика, 1999, №1, с. 37-42.
Нейрометаболическая фармакотерапия/Под ред. Е.М. Бурцева. М., 2000, 55 с.
Нордваск Б. Механизмы действия и клиническое применение препарата актовегин // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002, с. 18-25.
Румянцева С.А., Гридчик И.Е., Врублевский О.П. Комбинировання терапия с применением актовегина и инстенона при энцефалопатиях различного генеза // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002, с.42-51.
Скоромец А.А., Бараневич Е.Р., Петрова Н.Н., Мельникова Е.В. Комплексная оценка эффективности лечения диабетической энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии, 2002, №1, с. 30-32.
Тронько Н.Д., Науменко В.Г. Современное лечение диабетической нейропатии. Метод. рекомендации. К., 2000, 16 с.
Щербак А.В. Метаболическая терапия: доказуемые перс-пективы, оправдавшиеся надежды // Здоров’я України, 2002, №10, с.10-11.
Collier B., Cill M.. Pharmacocinetics of aktovegin // Jurnal of Neurochemistry. 2001. Suppl.4-5. P.13-18.
Jakob S., Dietze J. et al. Улучшение метаболизма глюкозы у больных с сахарным диабетом II типа после лечения актовегином // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002, с. 220-226.