27 березня, 2015
Получится ли в ближайшее время приостановить пагубное распространение инсульта? (укр)
Шалені темпи, яких, згідно із статистичними даними, за останні роки набула поширеність судинних захворювань нервової системи, дають повне право вважати їх однією з найактуальніших медико-соціальних проблем. Це також зумовлено високими показниками смертності. Так, якщо на кожні 100 млн. жителів припадає близько 500 тис. інсультів і церебральних судинних кризів на рік, то за даними ВООЗ, смертність від інсультів становить 12-15% загального показника, тобто займає друге-третє місце після захворювань серця та злоякісних новоутворень різної локалізації. Дослідження наукових центрів і провідних учених за останні десятиріччя спрямовані на вивчення патогенезу, удосконалення методів діагностики, лікування та реабілітації хворих на мозковий інсульт. Зокрема, використання найсучасніших методів нейровізуалізації дозволило розробити принципово нові концепції патогенезу мозкового інсульту, механізмів компенсації церебрального кровотока, що зумовило необхідність перегляду раніше існуючих методів лікування, впровадження нових підходів до комплексної інтенсивної терапії. Щорічно в різних країнах світу проводяться міжнародні конференції та конгреси з питань інсульту, зростає кількість публікацій з цієї теми. І все ж згубна хода цієї тяжкої недуги залишається неспинною. Сьогодні на наші питання стосовно даної проблеми відповідає відомий вчений-невролог, академік Академії наук вищої школи України, дійсний член Нью-Йоркської академії наук, науковий керівник неврологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, завідувач кафедри нервових хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Степан Мілентійович Віничук.
- Мозковий інсульт, дійсно, є досить поширеною патологією головного мозку. Щорічно у світі реєструється близько 6 млн. випадків інсульту, у країнах Західної Європи — 1 млн., США — від 400 до 500 тис., Росії — 300 тис., Японії — 200 тис., в Україні — близько 130 тис. Смертність від інсульту в країнах Західної Європи в середньому становить 100 на 100 тис. населення. Слід зазначити, що в більшості економічно розвинених країн Західної Європи та США за останні 15-20 років спостерігається стійке зниження смертності від цієї патології, що зумовлено різними причинами. Основного значення надають зменшенню поширеності тяжких форм артеріальної гіпертензії (АГ) та підвищенню ефективності її лікування. Поліпшення системи терапії ішемічного інсульту, а також запобігання його рецидивам зменшують показники летальності. Цьому сприяють і ранні терміни госпіталізації та початку лікування хворих у перші 1-6 років після розвитку інсульту в межах так званого терапевтичного вікна. Має значення покращення соціально-економічних показників, умов життя населення індустріально розвинених країн. Меншою мірою це стосується крововиливів у мозок. Зокрема, щодо показників смертності у разі субарахноїдальних крововиливів, то вони залишаються стабільними.
Дещо інша ситуація спостерігається в країнах Центральної та Східної Європи, де показник смертності від інсульту за останні роки має тенденцію до подальшого зростання. Це свідчить про необхідність докорінного поліпшення організації надання медичної допомоги хворим на мозковий інсульт. Що стосується безпосередньо України, то поширеність судинних захворювань головного мозку у нас, на жаль, щорічно зростає. При цьому найвищий приріст цієї недуги реєструється в осіб віком 40-49 років. Рівень смертності від інсульту в Україні у 2,5 разу перевищує відповідні показники західноєвропейських країн, що фактично відображає нинішнє економічне становище в країні, значну різницю в організації та ресурсах, необхідних для лікування хворих на інсульт.
- Які захворювання найчастіше стають причиною виникнення мозкових інсультів?
- Як гострі, так і повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу можуть зумовлюватися різними захворюваннями і патологічними станами. Перш за все, це атеросклероз, артеріальна гіпертензія та їх поєднання, патологічні стани, що супроводжуються симптоматичною АГ, вазомоторні дистонії, артеріальна гіпотензія, патологія серця та порушення його діяльності, інфекційні та алергічні васкуліти і багато інших. Щодо питомої ваги кожного з наведених етіологічних факторів, то погляди дослідників розходяться. Я не буду вдаватися до їх аналізу, зазначу лише, що значна частина мозкових інсультів все-таки є наслідком артеріальної гіпертензії, атеросклерозу та їх поєднання. Статистичні дані матеріалів неврологічних бригад швидкої медичної допомоги свідчать про те, що мозковий інсульт у 76% випадків супроводжує АГ. Досить часто причиною інсульту є атеросклероз. Зокрема, за даними наших досліджень, це спостерігається в 75% випадків усіх гострих порушень мозкового кровообігу. Останнім часом висловлюється думка щодо існування низки спільних для атеросклерозу та АГ патофізіологічних механізмів. Не випадково їх поєднання створює сприятливі умови для розвитку інсульту.
Щодо факторів ризику, які відтворюють зв’язок з етіологічним фактором, то їх поділяють на ендогенні, переважно біологічні, та екзогенні, переважно соціально-екологічні. До першої групи належать стать і вік, артеріальна гіпертензія, атеросклероз, спадкова схильність, гіперліпопротеїдемія, ожиріння, до другої — паління, зловживання алкоголем, гіподинамія. Зокрема, паління — один із факторів ризику щодо виникнення атеросклерозу аорти і коронарних артерій. Механізми, що призводять до атеросклерозу в курців досі не розкриті. Вважають, що у розвитку дегенеративно-склеротичних змін судин відіграють роль вільні радикали та оксид вуглецю. Доведено, що паління підвищує ризик субарахноїдальних крововиливів: серед чоловіків — у 3 рази, серед жінок — у 4,7 разу. Якщо зловживання нікотином поєднується з АГ, вірогідність розвитку інсульту зростає в 15 разів порівняно з тими, у кого ці фактори ризику відсутні. Щодо зловживання алкоголем, то в цьому випадку механізми розвитку порушень мозкового кровообігу є різноманітними. У разі систематичного і тривалого зловживання настають розлади системної гемодинаміки внаслідок порушення серцевого ритму, формування кардіоміопатії, що, у свою чергу, загрожує розвитком кардіогенної тромбоемболії судин головного мозку.
Ще один фактор розвитку порушень мозкового кровообігу — здавлювання магістральних судин голови на шиї під час «алкогольного сну». Значення зловживання алкоголем щодо розвитку інсульту значно підвищується, якщо воно поєднується з таким фактором ризику, як тютюнова інтоксикація. Є повідомлення про тісний зв’язок між одноразовим вживанням надмірної кількості алкоголю та розвитком інсульту в молодих осіб. Зловживання алкоголем спричинює системну АГ, зміни реологічних властивостей крові, що підвищує ризик геморагічного та ішемічного інсультів. Окрім того, церебральна судинна патологія нерідко зумовлена гематологічними порушеннями.
Серед ендогенних факторів ризику мозкового інсульту, які не підлягають корекції, треба насамперед виділити вік понад 60 років, спадкову схильність за материнською лінією — генеалогічний аналіз підтверджує існування родинної схильності щодо розвитку інсульту. Наприклад, у родині відомого німецького композитора, піаніста, диригента і органіста Фелікса Мендельсона три члени сім’ї перенесли і вмерли від раннього інсульту — стану, відомого як «прокляття Мендельсона». Зокрема, сам Фелікс Мендельсон захворів на інсульт і помер у віці 38 років.
На формування цереброваскулярних захворювань, а саме мозкового інсульту, суттєво впливають стресові ситуації. Це на сьогодні настільки актуально, що вчені винайшли нове наукове поняття — «хронічний психологічний стрес». Для населення України стресові ситуації з негативним психологічним впливом тісно пов’язані з економічними негараздами, безліччю турбот і проблем, комплексом несприятливих факторів Чорнобильської аварії. Хочу зазначити, що з віком відбувається накопичення стресогенних ефектів, що призводять до змін структури особистості, а відтак впливають на формування та перебіг гострих і повільно прогресуючих порушень мозкового кровообігу.
- Степане Мілентійовичу, чи має принципове значення той факт, що початкові прояви недостатності кровопостачання мозку, згідно з існуючою в Україні класифікацією судинних захворювань нервової системи, виділено у самостійну нозологічну форму цереброваскулярної патології?
- Звичайно, так, оскільки своєчасно встановлений діагноз може забезпечити найвищу ефективність лікувальних і профілактичних заходів. Початкові прояви недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ) розвиваються на фоні системних судинних захворювань: церебрального атеросклерозу, АГ, вегетативно-судинної дистонії. Щодо клініки, то залежно від семіотики виділяють три варіанти клінічного перебігу ППНКМ. Доклінічний або безсимптомний перебіг характеризується нестабіль-ністю артеріального тиску, іншими ознаками вегетативно-судинної дистонії: акроціанозом, акрогіпергідрозом, стійким червоним дермографізмом, блідістю або почервонінням шкіри, тремтінням пальців рук, повік, пожвавленням сухожилкових рефлексів. Скарги у хворих відсутні. Ознаки недостатності кровопостачання мозку виявляють лише під час проведення функціональних проб. Вони характеризуються змінами біоелектричної активності головного мозку, гіперсинхронним і десинхронним типами електроенцефалограми. На реоенцефалограмах визначають підвищення або зниження тонусу судинної стінки, лабільність пульсових хвиль, міжпівкульні асиметрії, утруднення венозного відтоку. На електрокардіограмах часто виявляють ознаки синусової аритмії, порушення фази деполяризації, зміщення сегмента ST і зубця T. Зміни біохімічних показників, у свою чергу, характеризуються збільшенням вмісту холестерину, тригліцеридів, b-ліпопротеїдів.
Перманентний варіант перебігу ППНКМ проявляється суб’єктивними ознаками недостатності кровопостачання мозку. Найтиповішими скаргами хворих при цьому є головний біль, запаморочення, шум у голові, розлади пам’яті, зниження розумової працездатності. Характерним є посилення цих скарг під час розумового напруження, особливо в умовах гіпоксії або перевтоми, поганого сну. У таких хворих відсутня вогнищева симптоматика, але можуть з’являтися субкортикальні рефлекси, асиметрія черевних, пожвавлення сухожилкових і періостальних рефлексів. Наявні ознаки загального судинного захворювання. Діагноз можна підтвердити у разі виявлення змін біопотенціалів мозку, реоенцефалографічних та біохімічних показників.
Що стосується пароксизмального перебігу ППНКМ, то він найчастіше зустрічається у хворих з вегетативно-судинною дистонією, АГ, значно рідше — у разі атеросклерозу. Домінуючими у клінічній картині є вегетативно-судинні пароксизми по типу енцефалічних, вестибулярних, синкопальних, симпатико-адреналових, вагоінсулярних і змішаних. Здебільшого пароксизмальні розлади є проявом дисфункції надсегментарного рівня вегетативної нервової системи, зокрема, утворень лімбіко-ретикулярного комплексу.
Звичайно, особливе значення має лікування хворих на ППНКМ, оскільки неврологічні розлади у цій стадії захворювання є оборотними, тому своєчасна терапія є одночасно й профілактикою гострих порушень мозкового кровообігу. На сьогодні вже розроблено систему поетапного лікування, яка складається з наступних ланок: поліклініка — стаціонар — курорт — поліклініка, що включає диспансерний нагляд. На кожному з цих етапів застосовують сучасні схеми обстеження та лікування хворих з урахуванням варіанту клінічного перебігу, а також загального судинного захворювання.
- Ви є одним з небагатьох вчених, які мають можливість бути присутнім на організованих зарубіжними спеціалістами з’їздах, конгресах, отримувати найсучаснішу інформацію стосовно всіх аспектів проблеми судинних захворювань нервової системи. Чи набагато діагностичні та лікувальні заходи, які застосовуються в наших клініках, відстають від зарубіжних?
- Ви знаєте, ні. За кордоном краще обладнання, краще фінансування, але якщо взяти, наприклад, методи обстеження хворих з судинними захворюваннями головного мозку, то вони однакові. До речі, якщо ми вже розпочали говорити на цю тему, мені б хотілося дещо докладніше зупинитися саме на методах обстеження. Безперечно, вирішальне значення в діагностиці судинних захворювань головного мозку має комплексна оцінка даних клініко-лабораторного та інструментального обстеження хворого. Тому цілком правильно і обгрунтовано наші попередники, відомі вітчизняні медики, стверджували, що основним напрямом діяльності лікаря-спеціаліста насамперед повинно бути клінічне мислення. Знання особливостей клініки збагачує практику і теорію, формує у лікаря співчуття хворій людині.
Як правило, обстеження хворих розпочинається з детального вивчення анамнезу, оцінки факторів ризику серцево-судинних захворювань, а також провідних факторів розвитку гострих порушень мозкового кровообігу. Особливу увагу при цьому слід звертати на стан периферичних судин, можливу асиметрію артеріального тиску на кінцівках. Методом пальпації досліджують пульсацію сонних артерій на шиї, проводять аускультацію магістральних судин голови. Важливе значення серед клінічних методів має оцінка загального психічного стану хворого. Зокрема, втрата свідомості, що швидко прогресує до глибокої коми, характерна для паренхіматозного крововиливу; вона виникає і при субарахноїдальному крововиливі та емболії судин, але є короткочасною; для ішемічного інсульту ця ознака невластива, за винятком закупорки великих судин мозку. Для субарахноїдального крововиливу характерним є також психомоторне збудження хворого. В усіх випадках необхідно виключати розлади мови. Важливо досліджувати рефлекси, аналізувати порушення чутливості. Загалом неврологічне обстеження хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу має на меті виділення патологічних симптомів і синдромів, визначення локалізації патологічного вогнища, уточнення виду мозкового інсульту.
Важливим компонентом програми обстеження хворих на мозковий інсульт є дослідження стану серцево-судинної системи, тобто частоти і характеру пульсу, рівня артеріального тиску, параметрів мозкової та центральної гемодинаміки. Із сучасних методів дослідження центральної гемодинаміки найінформативнішою залишається ехокардіографія. Щодо визначення регіонарного та загального мозкового кровообігу, перспективним є застосування неінвазивних методів: ксеноінгаляційного, тетраполярної церебральної реоплетизмографії, яка дозволяє визначити об’ємний мозковий кровообіг. Недоліком цієї методики є неможливість вимірювання регіонарного мозкового кровообігу в окремих судинних басейнах, а також складність розрахунків показників гемодинаміки.
Не менш важливе значення в діагностиці порушень мозкового кровообігу має ультразвукова допплерографія — принципово новий неінвазивний метод дослідження мозкової гемодинаміки і діагностики судинних захворювань головного мозку. За його допомогою можна визначити функціональний стан екстракраніального відділу магістральних судин голови, а також інтракраніальних артерій вілізієвого кола, які безпосередньо кровопостачають головний мозок.
Серед додаткових методів обстеження слід зазначити роль комп’ютерної й магнітно-резонансної томографії, які дозволяють не тільки диференціювати ішемічний інсульт від геморагічного у ранні терміни, але й верифікувати вогнища ішемії у стовбуровій частині головного мозку, дрібні лакунарні інфаркти, виявляти набряк прилеглих до ішемічного вогнища структур мозку. Не можна обійти увагою позитронну емісійну томографію — метод, що поєднує можливості комп’ютерної томографії й радіоізотопної діагностики та дозволяє діагностувати порушення церебрального метаболізму і кровотоку. У клініці ми застосовуємо всім відомі ехоенцефалоскопію, електроенцефалографію, ангіографію. До речі, останнім часом для діагностики субарахноїдальних крововиливів використовують суперселективну ангіографію, яка дозволяє визначити ділянку, що васкуляризується тією чи іншою артеріолою, виявити мальформації, які не контрастуються шляхом ангіографії.
Таким чином, найповноцінніший діагностичний комплекс методів обстеження хворих на мозковий інсульт включає нейрорентгенологічні, електрофізіологічні та ультразвукові методи дослідження. У комплексі вони дозволяють отримати об’єктивну інформацію щодо структурно-морфологічного стану головного мозку в нормі та при патології.
І, повертаючись до вашого питання стосовно можливої різниці вітчизняних і зарубіжних методів обстеження, хочу додати, що робочою групою з інсульту при Європейській федерації неврологічних товариств рекомендовано у відділенні гострого мозкового інсульту упродовж 24 годин використовувати такі методи, як комп’ютерна томографія; нейросонологічні дослідження; електрокардіографія; ехокардіографія; лабораторне дослідження, у тому числі показників коагуляції; визначення артеріального тиску, газів крові, рівня глюкози в крові, температури тіла. Додатковими методами обстеження хворих у цьому відділенні мають бути: магнітно-резонансна томографія; комп’ютерно-томографічна ангіографія; церебральна артеріографія; транскраніальна допплерографія; електроенцефалографічний моніторинг; лікарський нагляд при порушеннях центрального дихання. Нами створено і впроваджено власну програму обстеження хворого на мозковий інсульт у приймальному і нейрореанімаційному або нейросудинному відділеннях, яка враховує можливості нашої національної служби охорони здоров’я.
- Що передбачають сучасні підходи до лікування хворих з мозковим інсультом?
- Перш за все необхідно наголосити на максимально швидкій госпіталізації хворих, ранніх термінах терапевтичного втручання після розвитку інсульту, коли у пошкоджених тканинах починається регенерація, утворюються нові синаптичні зв’язки для компенсації втрачених. Успіх лікування мозкового інсульту загалом визначається чинником часу. Більшість хворих на ішемічний та геморагічний інсульти підлягають госпіталізації до спеціалізованого нейросудинного відділення. У разі порушення життєво важливих функцій пацієнтів госпіталізують до реанімаційного відділення, а за наявності епідуральних, а також внутрішньомозкових гематом — до нейрохірургічного.
Щодо існуючих методів лікування мозкового інсульту, то вони в цілому ґрунтуються на сучасних уявленнях про патогенетичні механізми розвитку даного захворювання і передбачають комплекс лікувальних заходів невідкладної допомоги незалежно від характеру інсульту — заходи, спрямовані на лікування серцево-судинних розладів, профілактики та лікування дихальної недостатності, підтримку нормального водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану у хворих у коматозному стані, лікування набряку мозку, боротьбу з гіпертермією та диференційоване лікування після визначення виду інсульту.
З метою корекції циркуляторних розладів у разі порушень мозкового кровообігу призначають препарати різних фармакологічних груп. Крім спазмолітичних та вазоактивних засобів, які давно використовуються в клініці, застосовують фібринолітичні засоби, антикоагулянти, нейропротектори, антиагреганти, антигіпоксанти, антиоксиданти, нейротрофічні та протинабрякові препарати, коагулянти. Щорічно арсенал лікарських засобів для лікування гострих і повільно прогресуючих порушень мозкового кровообігу поповнюється. Тому, на мою думку, лікар зобов’язаний керуватися встановленою клінічною ефективністю фармакологічних препаратів, ураховувати економічні витрати на лікування хворого інсультом. Лікувальна тактика, в свою чергу, залежить від клінічної форми захворювання, виду інсульту, а також періоду його розвитку. Відомо, наприклад, що гострі та хронічні повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу зумовлені синергічним впливом на організм різних патофізіологічних механізмів. Тому специфіка цих захворювань диктує необхідність застосування у лікуванні комплексних лікарських засобів. Такий підхід обгрунтований тим, що вираженість та поширеність циркуляторно-метаболічних розладів неоднакові у кожному конкретному випадку в разі того чи іншого захворювання.
- Степане Мілентійовичу, і, звичайно, хотілося б підняти тему профілактики та реабілітації хворих на мозковий інсульт, адже це є, мабуть, основним завданням у боротьбі з цією грізною недугою?
- Звичайно, я з вами повністю згоден. За даними ВООЗ, морально-психологічний стан нації визначається поєднаним впливом на організм людини багатьох чинників, найважливіше значення мають адекватні методи профілактики, сучасне лікування та реабілітація хворих. Уже зараз необхідно переглянути існуючу систему допомоги хворим із судинними захворюваннями головного мозку, наблизити її до кращих європейських стандартів. Профілактика гострих порушень мозкового кровообігу повинна бути складовою боротьби із серцево-судинними захворюваннями. Тому, насамперед, необхідна тісна взаємодія неврологічної служби з кардіологічною, нейрохірургічною. Інакше кажучи, кардинальним у профілактиці й лікуванні хворих з цереброваскулярними захворюваннями є принцип взаємодії та координації роботи різних спеціалістів: невропатологів, кардіологів, нейрохірургів.
Служба реабілітаційного лікування в Україні, як і у всьому світі, знаходиться на недостатньо високому рівні. Хворі нашого неврологічного центру проходять реабілітаційний курс у санаторії «Жовтень» (Конча-Заспа), де відкрито спеціальне відділення на 30 койок. Але цього недостатньо, зважаючи на ту велику кількість людей, що потрапляють під прес цієї важкої недуги. Щодо якості реабілітації, то важливим її показником є реінтеграція, реадаптація хворого до умов побуту, праці, тобто повернення його до активного життя. Взагалі, дані літератури, результати наших спостережень показують, що медична реабілітація може допомогти навіть хворим з тяжким перебігом інсульту, оскільки економічно вона себе виправдовує. Тому на цю важливу ланку медичної допомоги треба виділяти більше коштів — до цього сьогодні закликає національні уряди робоча група Європейської асоціації неврологічних товариств, до нього приєднуємось і ми.