27 березня, 2015

Актуальные проблемы гастроэнтерологии

Автори:

Подготовил Дмитрий Решотько, г. Киев

6 декабря 2002 года в Крымском государственном медицинском университете им. С. И. Георгиевского (г. Симферополь) состоялось заседание Симферопольского терапевтического общества, в работе которого приняли участие сотрудники кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца. На заседании обсуждались актуальные проблемы гастроэнтерологии.

С докладом «Язвенная болезнь: диагностика, лечение» выступил доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 НМУ Вячеслав Григорьевич Передерий. Он акцентировал внимание на том, что на последней Х юбилейной Европейской гастроэнтерологической неделе, которая проходила в Женеве в ноябре этого года, из более чем пяти тысяч прозвучавших докладов ни один не был посвящен язвенной болезни и только в нескольких из них освещались вопросы лечения осложнений этого заболевания. Докладчик подчеркнул, что на Западе эта проблема уже давно решена и нам следует тоже стремиться к тому, чтобы знать, уметь и применять на практике эффективные методы лечения язвенной болезни, дабы не возвращаться к данному вопросу вновь и вновь. Вячеслав Григорьевич коснулся и проблемы симптоматических язв, первое место по распространенности среди которых занимает целиакия. Целиакия, или глютеновая энтеропатия — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкого кишечника у лиц с генетически обусловленной непереносимостью глютена — растительного белка, содержащегося в злаковых (пшеница, ячмень, рожь; но его нет в рисе, овсе и маисе). Распространенность целиакии сопоставима с непереносимостью молока, при этом только 40% больных имеют классическую форму целиакии (неопределенные боли и дискомфорт в животе, вздутие и чувство переполнения, снижение аппетита, потеря веса, диарея, полифекалия, зловонный кал).

Говоря о лечении язвенной болезни, профессор обратил внимание, что начинать лечение можно только тогда, когда установлен точный диагноз. В отношении подходов к терапии язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, существуют международные консенсусы, для Европы — это «Maastricht 2-2000». Прокомментировав схемы эрадикации Н.рylori, Вячеслав Григорьевич привел выдержку из этого консенсуса: «…в настоящее время ни один из известных способов эрадикации H.pylori не подтвердил своей 100% эффективности в клинической практике, поэтому другие, не упомянутые антибиотики, пробиотики и вакцина, возможно, в будущем войдут в арсенал антихеликобактерной терапии».

О современных представлениях в диагностике и лечении неспецифических воспалительных заболеваний кишечника сообщил в своем докладе доцент кафедры факультетской терапии № 1 НМУ, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Ткач. Он проанализировал ситуацию с терминологией заболеваний кишечника и отметил, что существуют разные подходы к постановке таких диагнозов как «хронический колит», «синдром раздраженной кишки», «дисбактериоз» в Украине и других странах.

Очень интересная ситуация сложилась с таким термином, как «дисбактериоз», этот диагноз вообще не включен в МКБ-10, тем не менее, в Украине и других странах СНГ это едва ли не самый популярный диагноз. Так, в мировой научной базе данных по медицине (Медлайн) этот термин фигурирует в заголовках 257 научных работ (с 1966 по 2000 год), 250 из которых опубликованы в русскоязычных журналах. Данный диагноз в качестве самостоятельной нозологической единицы гастроэнтерологи в странах с развитой медициной не используют. В России практика широкого использования термина «дисбактериоз» осуждена еще в 1999 году как порочная, поскольку он не имеет присущей только ему клинической составляющей.

В тех случаях, когда имеется симптоматика, приписываемая дисбактериозу кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к диарее, запорам или их чередованием), следует искать другое заболевание. Чаще всего — это синдром раздраженной кишки, реже встречаются лактазная недостаточность, целиакия, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, лямблиоз.

С. М. Ткач остановился на вопросах этиологии и патогенеза истинных воспалительных заболеваний кишечника — неспецифического язвенного колита (НЯК) и болезни Крона (БК). Он отметил, что этиопатогенез этих тяжелых заболеваний до конца неясен, поэтому результаты лечения их нельзя признать удовлетворительными. Докладчик сделал исторический обзор методов лечения НЯК и БК за последние 100 лет и отметил, что они проводились эмпирически и колебались чрезвычайно широко — от инсуффляции кислорода или введения каломели в прямую кишку до проведения ваготомии и даже лоботомии. Серьезный прорыв в лечении этих заболеваний произошел в середине 80-х годов прошлого века, когда был испытан и внедрен в клиническую практику препарат месалазин (Салофальк), который позволил эффективно и с минимальным количеством побочных эффектов лечить обострения и поддерживать ремиссию у больных НЯК и БК. В середине 90-х годов при лечении этих заболеваний (особенно болезни Крона) стали применять топический стероид будезонид (Буденофальк), который в несколько раз активнее преднизолона и не обладает нежелательными системными эффектами глюкокортикоидов, ограничивающих длительность их применения. В настоящее время эти препараты рассматриваются как наиболее эффективные в лечении НЯК и БК, позволяя длительно поддерживать ремиссию и избегать тяжелых инвалидизирующих операций у больных.

С. М. Ткач подчеркнул, что пришло время и в Украине пересмотреть терминологию и диагностику заболеваний кишечника, таких как хронический колит и дисбактериоз. Это будет способствовать улучшению лечения заболеваний кишечника, в первую очередь функциональных, а наши врачи будут разговаривать на одном профессиональном языке с гастроэнтерологами всего мира.

С докладом «Современные подходы к диагностике и лечению хронического гепатита С» выступил доцент кафедры факультетской терапии № 1 НМУ Вадим Петрович Шипулин. Актуальность проблемы лечения хронических форм вирусного гепатита С обусловлена тем, что он занимает до 70% в структуре заболеваемости хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) при высоком уровне заболеваемости и инфицированности среди всех групп населения, а также отсутствует вакцина как средство активной иммунопрофилактики заболевания. Вирус гепатита С (HCV) имеет на сегодняшний день 6 генотипов (1а, 1b, 2а, 2b, 3а, 3b), более 90 субтипов и множество вариантов (квазивидов), что делает создание вакцины практически невозможным. При естественном течении HCV-инфекции развитие острого гепатита — раритетный случай, выздоравливают только 20% больных. У остальных 80% развивается хронический гепатит, который 60% случаев протекает как активный хронический гепатит, приводящий к циррозу печени (25%) или гепатоцеллюлярной карциноме (35%). В связи с этим очень остро стоит вопрос о выявлении носителей HCV, поскольку инфицированные люди невольно становятся источниками инфекции. Согласно официальному консенсусу по гепатиту С, принятому EASL 26-27 февраля 1999 году в Париже, скринингу должны подвергаться следующие группы риска:

пациенты, которым проводились переливания продуктов крови до появления второго поколения ELISA-тестов (1991), в Украине — практически всем реципиентам крови;
больные гемофилией;
пациенты, находящиеся на гемодиализе;
дети, родившиеся от матерей, инфицированных HCV;
наркоманы и лица, ранее употреблявшие наркотики;
доноры органов или тканевых трансплантатов.

Лабораторное обследование при подозрении на HCV необходимо проводить в такой последовательности: иммуноферментный анализ, реакция иммуноблоттинга (у нас в стране практически не выполняется). Для окончательного установления HCV-инфицирования используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) — наиболее высокочувствительный метод, который позволяет определить даже минимальное (<100) количество вирусных частиц. ПЦР проводят с целью генотипирования вируса и количественного определения HCV, чтобы оценить минимальную продолжительность лечения и прогноз лечения. Так, при 1b генотипе HCV (наиболее часто регистрируемом в нашей стране) лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев, при этом эффективность комбинированной терапии составляет 50-60%; а при 2-х и 3-х генотипах HCV — 6 месяцев, с эффективностью до 70-80%. Говоря о подходах к лечению хронического гепатита С, докладчик отметил, что некоторые ученые рекомендуют монотерапию ПегИнтроном, однако большинство из них стоят на позиции комбинированной терапии ПегИнтроном и Ребетолом (Manns et al., 2001). ПегИнтрон (пегилированный интерферон-альфа 2b) представляет собой интерферон, соединенный с молекулой полиэтиленгликоля, которая значительно удлиняет время циркуляции и полувыведения (около 70 часов) самого интерферона, являясь для него как бы защитной оболочкой. Это значительно повышает его эффективность в сравнении со стандартным интерфероном. Пациентов для интерферонотерапии нужно очень тщательно отбирать: уровень аланинаминотрансферазы не менее чем в 2 раза выше нормы, нормальный уровень сывороточного железа, отсутствие декомпенсированного цирроза, депрессия, суицидальные тенденции, эпилепсия (также и в анамнезе), аутоиммунные заболевания, беременность, выраженная сердечная недостаточность, тромбоцито/лейкопения, некорригируемые заболевания щитовидной железы.

Вторым компонентом комбинированной терапии является Ребетол — рибавирин производства компании «Шеринг-Плау». Ребетол — аналог нуклеозидов из группы ингибиторов обратной транскриптазы, он замещает собой натуральные нуклеозиды и тем самым блокирует синтез нуклеиновых кислот. В виде монотерапии он неэффективен, так как не оказывает прямого противовирусного действия, поэтому используется в комбинации с интерферонами. Доза Ребетола определяется в соответствии с массой тела больного: до 65 кг — 800 мг/сут, 65-75 кг — 1000 мг/сут, более 75 кг — 1200 мг/сут. Существует утвержденный дозовый режим для лечения ранее нелеченных больных с хроническим вирусным гепатитом С: ПегИнтрон 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю плюс Ребетол 800-1200 мг/сут в течение 48 недель. Если у больного отсутствуют маркеры репликации HCV через 24 недели после завершения лечения, то он считается излеченным от хронического вирусного гепатита С.

Необходимо проводить тщательный контроль проводимого лечения: ежемесячно — общий анализ крови; раз в три месяца — ПЦР-HCV с количественным определением (в случаях, если не наблюдается положительной реакции и количество HCV не уменьшается по сравнению с первоначальным, лечение рекомендуется прекратить). К сожалению, практически у 100% пациентов, получавших такое лечение, наблюдались побочные эффекты, имеющие разную степень выраженности и, как правило, не требующие отмены терапии. К ним относятся: лихорадка, гриппозоподобный синдром, депрессия, сонливость, слабость, артралгии, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, снижение либидо, нарушение тиреоидной функции, диарея. В этих случаях проводят терапию сопутствующей патологии или коррекцию дозового режима.

На конференции выступила главный гастроэнтеролог Минздрава АР Крым, доктор медицинских наук, доцент кафедры терапии и гастроэнтерологии факультета последипломного образования Крымского государственного медицинского университета Ирина Львовна Кляритская. Она рассказала о приказе Минздрава Крыма, который регламентирует порядок выявления и лечения хронического вирусного гепатита С, в создании которого принимали участие ведущие специалисты в данной области. Тот факт, что к проблеме хронического вирусного гепатита С привлечено внимание не только ученых, но и руководителей терапевтической службы Крыма, подчеркивает актуальность данной проблемы. Свой доклад «Хронические вирусные гепатиты, состояние дел в Крыму» Ирина Львовна начала со статистики: в мире насчитывается более 300 млн. инфицированных HCV; в США таких больных более 3 млн., из них ежегодно умирает 8-10 тыс. человек, и большинство трансплантаций печени проводится по поводу хронического вирусного гепатита С. В Европе количество таких больных — 2-3%, в России — 3-4 млн. человек, в Украине статистика по хроническому вирусному гепатиту С отсутствует, однако его распространенность, по оценкам специалистов, составляет также порядка 3%. Существуют объективные причины, которые обусловливают серьезность проблемы. К ним относятся асимптоматическое течение острого гепатита С, что приводит к невыявлению больных, и, следовательно, дальнейшему распространению инфекции. Высок процент хронизации заболевания и развития его осложнений. Многочисленными исследованиями доказано, что в регионах, где чаще регистрируется гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), выше показатели и инфицирования HCV. В Японии были проведены исследования, которые показали, что интерферонотерапия приводит к снижению заболеваемости ГЦК.

Как подчеркнула И. Л. Кляритская, приказ Минздрава АР Крым по диагностике хронического вирусного гепатита С содержит ответы на такие вопросы: кого обследовать и лечить, где и как лечить? Поскольку создание центров по диагностике хронического вирусного гепатита С в данный момент не представляется возможным, принято решение о создании единого лабораторного диагностического центра в АР Крым, куда из лечебных учреждений будут доставлять материал для исследований. Таким центром может стать Республиканский диагностический центр, который имеет необходимое лабораторное оборудование. Немаловажно то, что это значительно облегчит учет инфицированных HCV лиц. В приказе оговорена роль консультативного звена. Лечением хронического вирусного гепатита должны заниматься сотрудники профильных кафедр медицинского университета, инфекционных, гастроэнтерологических отделений больниц. Эти врачи будут отбирать больных для лечения, определять показания, проводить лечение, контролировать его безопасность и эффективность, корректировать побочные эффекты.

Существуют и определенные сложности в реализации данного приказа. Так, по закону врач не имеет права обследовать больного без его согласия. В Украине в обязательном порядке обследуют на HCV только доноров.

В заключение отметим, что многие вопросы гастроэнтерологии требуют дальнейших научных исследований, а результаты проведенных необходимо внедрять в клиническую практику. Только активная позиция ученых, врачей-практиков и пациентов в решении проблем, связанных с гепатитом С, может привести к положительным результатам.