27 березня, 2015
Киевское городское общество терапевтов
Тема заседания: хронические колиты
Настоящей статьей мы открываем рубрику, в которой будем освещать деятельность Киевского городского научного общества терапевтов, существующего уже 7 лет. Его организатор и председатель — член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, профессор Екатерина Николаевна Амосова. Вот что она рассказала нашему корреспонденту.
— Киевское городское научное общество терапевтов было основано в 1995 году. Тогда в Украине было недостаточно информации, доступной широкому кругу врачей, студентов, научных сотрудников. Публикаций в отечественных научных изданиях было мало, а зарубежные практически были недоступны для большей части медицинской общественности. Именно эти причины побудили нас к созданию Общества, основной целью которого явилась бы активная пропаганда современных научных знаний и достижений в облас-ти терапии. При Обществе работает дискуссионный клуб, где после прослушивания докладов аудитория активно обсуждает их. Учитывая пожелания посетителей клуба, мы стремимся, чтобы темы докладов соответствовали интересам специа-листов. Несмотря на то, что наше Общество терапевтическое, мы привлекаем к работе специалистов смежных отраслей медицины, учитывая актуальность и значимость тех или иных проблем. Мы часто проводим совместные заседания с хирургами, инфекционистами, фтизиатрами, невропатологами. Нам удалось наладить тесные контакты с учеными, работающими в разных регионах Украины (Днепропетровск, Донецк, Львов, Харьков, Винница), с московскими коллегами. На заседаниях Общества звучали доклады ведущих украинских специалистов по актуальным вопросам медицины. Так, проблемы СПИДа и вирусных гепатитов освещала академик АМН Украины, заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца Ж. И. Возианова. С докладом, посвященным оказанию помощи больным, пострадавшим после аварии на Чернобыльской АЭС, выступал генеральный директор научного Центра радиационной медицины АМН Украины, профессор В. Г. Бебешко. Постоянные члены Общества имели возможность прослушать выступления таких ведущих ученых, как академик АМН Украины, член-корреспондент НАН и РАМН, заведующий отделом клинической физиологии и патологии внутренних органов Института геронтологии АМН Украины О. В. Коркушко; академик АМН, член-корреспондент НАН Украины, заведующий кафедрой нефрологии КМАПО им. П. Л. Шупика Л. А. Пыриг; член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, директор Института кардиологии АМН Украины им. Н. Д. Стражеско В. Н. Коваленко; профессор Центра атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ (г. Москва) Н. А. Грацианский; член-корреспондент АМН и НАН Украины, доктор медицинских наук, директор Института клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины, профессор В. Ф. Саенко; член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, профессор В. З. Нетяженко; доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, профессор Г. Н. Дранник.
Сегодня в городском терапевтическом общест-ве зарегистрировано более 800 членов, они используют в своей практической деятельности рекомендации, о которых узнают на заседаниях Общества, например, рекомендации Европейского кардиологического общества (2001) по лечению сердечной недостаточности. Зачастую врачи меняют свои взгляды и представления о диагностике и лечении тех или иных заболеваний, когда узнают, как обстоят дела по этим вопросам в мире, в Украине. Об этом нам рассказывают сами врачи, а также свидетельствует медицинская документация.
На заседании Общества, которое состоялось 26 ноября 2002 года, рассматривались проблемы лечения хронических колитов. С современными подходами в диагностике и лечении этих заболеваний присутствующих ознакомили Наталья Вячеславовна Харченко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и диетологии КМАПО им. П. Л. Шупика и Михаил Петрович Захараш, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 НМУ им. А. А. Богомольца, главный колопроктолог МЗ Украины.
Н. В. Харченко подчеркнула, что в последнее время наблюдается гипердиагностика хронического колита, врачи ставят этот диагноз только на основании жалоб больного на боли в животе, неустойчивость стула, вздутие и другие симптомы, в то время как постановка диагноза хронического колита требует морфологического подтверждения (по аналогии с хроническим гастритом). Хронический колит — полиэтиологичное заболевание, характеризующееся воспалительными дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением ее функций. В соответствии с МКБ-10 выделяют неинфекционные гастроэнтериты и колиты: радиационные, токсические, аллергические, алиментарные и другие.
Наиболее частыми причинами, вызывающими хронический колит, являются острые инфекции: шигеллез, брюшной тиф, холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, вирусные заболевания. Хронические инфекции — туберкулез, сифилис, актиномикоз, малярия — также могут приводить к развитию этого заболевания. После перенесенных острых и на фоне хронических инфекций надолго сохраняются ферментативная недостаточность и дискинезия кишечника. Немаловажную роль в развитии хронического колита играет дисбактериоз. Следует отметить, что более корректно в этом случае применять термин «дисбиоз», который отражает изменения микрофлоры кишечника в ответ на угнетение роста нормальных микроорганизмов при длительном и не всегда обоснованном приеме антибактериальных препаратов, а также при повреждении слизистой оболочки. В норме в кишечнике взрослого человека содержится около 1,5 кг бактерий определенных видов. Это — генетически детерминированная стабильная среда. Дисбиоз вызывает изменения местного иммунологического ответа на бактериальные антигены, аутоантигены, пищевые белки и полисахариды. Нарушение биоценоза толстой кишки сопровождается расстройствами ее моторной и секреторной функций. В кишечнике развиваются бродильные и гнилостные процессы с образованием избыточного количества органических кислот и газов, образуются токсины, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку и нервные окончания в ней, способствуя воспалению, дискинетическим расстройствам и гиперсекреции слизи. При этом происходит усиленное заселение тощей кишки микроорганизмами. Кишечный дисбиоз усиливает проницаемость слизистой оболочки кишечника для микробных аллергенов, что способствует аллергизации организма.
Медикаментозные колиты возникают при длительном приеме некоторых лекарственных средств: слабительных, салицилатов, препаратов наперстянки, золота, химиотерапевтических средств, сульфасалазина, метилдопы, нестероидных противовоспалительных препаратов и других. Хронический колит может быть вторичным как следствие заболеваний других органов пищеварительного аппарата: хронического гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита, язвенной болезни, гепатита, цирроза печени, врожденного или приобретенного дефицита кишечных ферментов.
Основным проявлением хронического колита является неустойчивый стул (диарея или запор). Для этого заболевания характерен также симптом недостаточного опорожнения кишечника, когда после дефекации у больного остается ощущение неполного его освобождения. При обострении процесса появляются ложные позывы к дефекации, которые сопровождаются отхождением газов и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи, либо слизи с прожилками крови, либо периодическим отхождением слизи в виде пленок.
Боль при хроническом колите часто тупая, ноющая, носит спастический характер, локализуется преимущественно в нижней части живота и в области флангов, иногда — в левом подреберье; возможны тенезмы, императивные позывы на низ, гастроцекальный синдром (позывы, возникающие сразу же после принятия пищи). Боль уменьшается после отхождения газов, акта дефекации, а также при воздействии тепла, приеме спазмолитических, антихолинергических средств. Нередко возникают диспептические явления: тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие, урчание в животе и другие. Метеоризм при хрониче-ском колите объясняется нарушением переваривания пищи в тонкой кишке и дисбактериозом. Для больных с хроническим колитом характерен астеноневротический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, снижение работоспособности, нарушение сна.
Снижение массы тела при хроническом колите часто связано с уменьшением количества потребляемой пищи из-за боязни того, что усилятся проявления заболевания, а также в результате длительного соблюдения чрезмерно щадящей диеты. Гиповитаминозы и анемия при этом заболевании нередко имеют алиментарное происхождение, либо являются следствием бесконтрольного приема антибактериальных препаратов, которые губительно действуют на кишечную флору, принимающую участие в синтезе витаминов и биологически активных веществ. Различные проявления гиповитаминозов наблюдаются приблизительно у половины больных с хроническим колитом.
Правильной постановке диагноза способствуют тщательно собранный анамнез, анализ клинических проявлений, результаты копрологического, бактериологического, эндоскопического, гистологического и рентгенологического исследований.
Ирригоскопия особых изменений со стороны кишечника не выявляет, регистрирует лишь функциональные нарушения (ускорение или замедление перистальтики кишечника, усиленную гаустрацию, спастические сокращения или атонию кишечной стенки). При тяжелых формах колитов рельеф слизистой оболочки кишки изменен за счет воспалительного отека и инфильтрации, в некоторых случаях наблюдаются участки рубцово-воспалительного сужения просвета кишки.
При колоноскопии и ректороманоскопии в зависимости от локализации процесса чаще выявляют гиперемию, отек, кровоточивость, реже — эрозивные изменения, скопления слизи или истонченность и бледность слизистой оболочки (в случае атрофического процесса). Гистоморфологическое исследование всегда показывает, что имеет место продуктивное воспаление, сочетающееся с нарушением регенерации эпителия.
Лечение хронического колита должно быть дифференцированным и комплексным с учетом локализации патологического процесса, характера моторно-эвакуаторных нарушений, вида дисбактериоза, выраженности аллергических проявлений и астеновегетативного синдрома.
Питание при этом занимает существенное место в комплексной терапии. В период обострения рекомендуется щадящий рацион для уменьшения перистальтики и устранения раздражения слизистой оболочки кишечника. Если преобладает диарея, то нужно временно исключить черный хлеб, цельное молоко, сырые овощи и фрукты, жирную пищу, острые приправы. При выраженном метеоризме сократить или временно исключить потребление бобовых, капусты, мягкого хлеба, сладких блюд, газированных напитков и других продуктов, вызывающих образование кишечных газов. Если хронический колит, сопровождается запором, рекомендуется пища, содержащая достаточное количество балластных веществ. Больному нужно поддерживать физическую активность, избегать стрессов.
Балластные вещества — это пищевые волокна, которые не расщепляются пищеварительными ферментами и выделяются в неизмененном виде. Потребность в них в среднем 30 г в сутки. Больным с хроническим запором следует больше употреблять продуктов, содержащих пищевые волокна: свеклу, морковь, тыкву, чернослив, абрикосы, курагу, а также овощные и фруктовые соки. Пищевые волокна выступают в роли модулятора моторики кишечника: при диарее они удлиняют продолжительность транзита химуса по кишке, а при запоре — уменьшают ее. Важное значение имеет питьевой режим. Больным, страдающим запором, необходимо выпивать до двух литров жидкости в сутки.
В качестве противовоспалительной терапии в настоящее время с успехом применяется Салофальк в суточной дозе 1,5-2 г. Доказана его эффективность в отношении подавления синтеза простагландинов, угнетения миграции лейкоцитов. Салофальк рекомендуют в свечах по 0,5 г 2-3 раза в день или в виде микроклизм для снижения боли, уменьшения диареи. Данные ректороманоскопии фиксируют положительную динамику. Салофальк можно одновременно назначать per os и per rectum, причем дозу препарата внутрь уменьшают на столько, на сколько вводят в виде свечей. При компенсации патологического процесса у значительной части больных наряду с регрессом клинических симптомов восстанавливается нормальная микрофлора кишечника, нормализуется стул.
Для нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника применяют прокинетик цизаприд по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды. Он не имеет побочных эффектов, связанных с центральной нервной системой, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер. При выраженной диарее назначают Имодиум (лоперамид) по 1 капсуле 2-3 раза в сутки или реасек: 10 мг (4 таблетки) на первый прием, далее по 2-3 таблетки в сутки в течение недели. При диарее показаны обволакивающие и вяжущие средства: Смекта по 1 пакету, таннальбин по 1 г 3 раза в сутки. Подобным действием обладают и отвары растений, содержащих дубильные вещества (плоды черники, черемухи, соплодия ольхи, корневище змеевика, лапчатки, кровохлебки). При выраженной дискинезии кишечника показаны средства, обладающие спазмолитическим действием. Спазмомен — синтетический препарат, он оказывает выраженное специфическое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, его назначают по 1 драже 2-3 раза в день. Бускопан — спазмолитик с антихолинергическим действием — по 1 драже или по 1 суппозиторию 3-4 раза в сутки. Выраженный гипертонус снимается препаратом Дицетел — селективным для кишечника антагонистом кальция — по 50 мг 3-4 раза в сутки.
Коррекция нарушений микрофлоры кишечника достаточно трудна. В диету следует включать больше овощей, особенно обладающих фитонцидными свойствами (лук, чеснок), белков растительного происхождения (фасоль, горох), можно использовать отвары ромашки, шалфея. Из пробиотиков применяют Нормазе, Симбитер, Хилак, Биоспорин и другие, основной целью использования которых является заселение кишечника бифидумфлорой. Антибиотикотерапия назначается только при усиленном заселении тонкой кишки бактериями. Выбор средств антибактериальной терапии зависит от результатов бактериологического исследования кала.
Главный колопроктолог МЗ Украины Михаил Петрович Захараш, говоря о современных аспектах лечения болезни Крона (БК) и неспецифического язвенного колита (НЯК), в частности хирургических, обратил внимание на высокие показатели заболеваемости БК (среди женщин — 11 человек на 100 тысяч населения, среди мужчин — 7). Он отметил, что заболевание часто развивается в молодом возрасте (пик заболеваемости приходится на 20-30 лет), требует пожизненного приема препаратов, нередко приводит к инвалидизации больных, особенно оперированных. Болезнь Крона — гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.
Лечебная тактика при БК должна определяться активностью патологического процесса. При небольшой активности хорошего эффекта можно достичь с помощью базисной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты, в том числе — 5-АСК (месалазин). Таблетки месалазина покрыты рН-чувствительной оболочкой, благодаря которой 15-30% 5-АСК, содержащейся в таблетке, растворяется в подвздошной кишке. Основная часть активного вещества (60-75%) высвобождается из таблетки в толстой кишке. Месалазин постепенно высвобождается из микрогранул и достигает всех отделов кишечника, от двенадцатиперстной до прямой кишки, поэтому данный препарат можно применять при любой локализации БК в кишечнике. Препараты 5-AСК уменьшают активность воспалительного процесса при болезни Крона, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты, активность нейтрофильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов. Иммуномодуляторное действие 5-AСК проявляется и в подавлении секреции лимфоцитами иммуноглобулинов.
При выраженной активности, а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-АСК показано применение преднизолона. Его следует назначать сразу же больным со среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Кортикостероиды используют внутривенно в высокой дозе в случае тяжелого течения болезни. Длительность приема этих препаратов ограничивают системные побочные проявления, а также малая эффективность в поддержании клинической ремиссии. Стероидная зависимость или рефрактерность к их приему развиваются почти у половины больных. В настоящее время успешно решается задача создания нового поколения глюкокортикоидов с преимущественно местным действием. Особенно хорошо себя зарекомендовал будезонид. Он легко проникает через клеточные мембраны, распределяется в воспаленных тканях, быстро подвергается метаболизму в печени и становится биологически неактивным. Капсула с препаратом покрыта составом, устойчивым к действию желудочного сока. Защитный слой растворяется при рН>6,4 в терминальном отделе подвздошной кишки. Будезонид особенно активен в этом отделе кишечника, где его концентрация наибольшая. Показанием для применения будезонида служит острая стадия БК легкой и средней степени тяжести с вовлечением в процесс подвздошной кишки и/или части ободочной (восходящей) кишки. Будезонид не показан больным с локализацией БК в желудке и верхних отделах тонкой кишки, а также при наличии внекишечных поражений, то есть поражений кожи, глаз, суставов, так как действует локально. Следует помнить, что будезонид, как и традиционные кортикостероиды, не поддерживает ремиссию.
Единого мнения о целесообразности использования иммунодепрессантов (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин) пока нет. Их лучше применять при длительной терапии кортикостероидами для достижения стойкого клинического эффекта с помощью минимальных доз.
Новым направлением в лечении болезни Крона стало применение антицитокиновой терапии. Инфликсимаб явился первым препаратом биологического происхождения, который применен для лечения болезни Крона. По своей природе он представляет собой моноклональный иммуноглобулин, который связывает циркулирующий и фиксированный на мембранах фактор некроза опухоли (TNFa). Внутривенное однократное введение 10 или 20 мг на 1 кг массы тела вызывает у большинства больных клиническую и эндоскопическую ремиссию, позволяет уменьшить дозу или вовсе отказаться от кортикостероидов. Побочные эффекты сводятся, главным образом, к головным болям или аллергическим реакциям.
Что касается хирургического лечения, то различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению БК. К абсолютным показаниям относятся: перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и острая кишечная непроходимость. Относительные показания: отсутствие эффекта от комплексной медикаментозной терапии, наличие хронической частичной кишечной непроходимости, а также поражения кожи, глаз и суставов, не поддающиеся консервативному лечению. Приблизительно 70% больным необходимо хирургическое лечение, до 40% из них с локализацией процесса в тонкой кишке подвергаются повторной резекции. Результаты хирургического лечения при локализации БК в толстой кишке несколько лучше, чем при локализации в тонкой кишке, так как повторные резекции тонкой кишки ведут к нарушению процессов всасывания.
После резекции пораженного участка кишки больной должен находиться под наблюдением гастроэнтеролога, при необходимости ему назначают медикаментозное лечение.
От редакции. Заседания Киевского городского научного терапевтического общества проходят каждый последний вторник месяца в клубе Главного военного клинического госпиталя МО Украины по адресу: г. Киев, ул. Госпитальная, 18 (ст. метро «Печерская», трол. №№ 14, 15 до остановки «Военный госпиталь»).
Желающим получать индивидуальные приглашения на заседания необходимо сообщить регистраторам почтовый индекс, адрес, место работы и должность. Киевское терапевтическое общество приглашает на заседания всех заинтересованных специалистов.