1 квітня, 2015

Профилактика и лечение гелиометеотропных реакций

И.И. Никберг, д.м.н., профессор, член Международной академии экологии и безопасной жизнедеятельности человека, член-корреспондент Российской академии естествознания, г. Сидней, Австралия Еще на заре формирования человеческого сообщества люди осознавали, что их жизнь и здоровье во многом зависят от природной среды обитания. Однако, не обладая познаниями о Вселенной и основываясь лишь на сугубо эмпирическом опыте, они нередко обожествляли природные явления, придавали им мистическую силу и в меру своего понимания и восприятия этой силы приспосабливали cвой образ жизни к ее проявлениям. Научные достижения ХІХ-ХХ вв. позволили объективно оценить сущность и роль погодных воздействий на биосферу Земли и здоровье человека. Однако и в наше время влияние погоды на больного и здорового человека крайне редко учитывается в практической медицине. Есть немало объективных причин, объясняющих создавшееся положение. Одна из них состоит в том, что подавляющее большинство медиков, специально не вникавших в эту проблему, имеют весьма упрощенное представление о погоде и, как следствие, характеризуя ее влияние на здоровье пациента, оценивают (зачастую субъективно) по доступному минимуму термобарических показателей (температура и давление воздуха, его влажность, осадки, сила ветра). Между тем реальный погодный комплекс – сложный феномен, насчитывающий как минимум несколько десятков показателей. Современное природоведение определяет погоду как динамическую совокупность физических свойств приземного слоя атмосферы, формируемую в относительно коротком промежутке времени комплексом метеорологических, синоптических, космических, геофизических и экологических факторов. Рассмотрим некоторые из них. Метеорологические факторы – температура воздуха, атмосферное давление, абсолютная и относительная влажность, скорость и направление движения воздуха, облачность, характер и величина осадков, температура и другие физические свойства почвы. В медицинской характеристике возможного влияния метеорологических факторов особо важное значение имеют не абсолютные показатели, а их внутри- и межсуточные перепады. От метеорологических (термобарических) свойств воздуха в значительной мере зависит и абсолютное (весовое) содержание в нем кислорода: чем выше температура и влажность вдыхаемого воздуха, тем ниже весовое содержание кислорода в нем. Так, в г. Киеве весовое содержание кислорода при разных погодных условиях колеблется от 298,0 до 260,0 г/м³.

Космогенные факторы – взаиморасположение планет, межпланетное магнитное поле, периодическая и непериодическая активность Солнца, фазы Луны и др. Геофизические – атмосферное электричество, характер и уровень ионизации воздуха (коэффициент униполярности). Среди других геофизических погодоформирующих факторов медицинский интерес представляет геомагнитное поле (ГМП). Усиление высокоскоростных (≥400-1000 км/с) потоков солнечного ветра и связанной с ним ударной волны к Земле вызывает сильные изменения напряженности и индукции магнитного поля (возмущение), получившие название геомагнитных бурь (ГМБ). Подсчитано, что в условиях умеренных и сильных ГМБ человек находится в течение 15% своей жизни; в зависимости от продолжительности последней количество пережитых им бурь может достигать ≥2500. Активность ГМП характеризуется различными физическими индексами (Dst, G, А и К-индекс). По принятой в настоящее время шкале геомагнитная обстановка оценивается как спокойная, если К-индекс находится в пределах 0-2, слабовозмущенная – К-индекс 2-3, малая ГМБ – К-индекс 4-5, большая буря – К-индекс 6-7, очень большая – К-индекс 7,5-9. Научные исследования, в т. ч. проводившиеся в России и в Украине, привели массу фактов, убедительно свидетельствовавших о связи состояния здоровья человека с ГМБ. Синоптические факторы (атмосферная циркуляция) – доминирующий тип и термогидробарические свойства воздушной массы (антициклоническая, циклоническая), прохождение и тип погодного фронта (теплый, холодный, окклюзии). Погодным условиям присущи сезонные колебания, к большинству из них в процессе эволюционного развития адаптированы биоритмы постоянно проживающих в данных климатических условиях. Непериодические изменения погоды на фоне ее сезонной нормы (оттепель зимой, резкое похолодание весной и летом и т. д.) отрицательно влияют на физиологические ритмы организма. Известно, что в январе 1780 г. в течение одной ночи в г. Петербурге температура воздуха повысилась с -44°С до +6°С, в результате заболели около 40 тыс. жителей. В Австралии, например, в один из дней января 2006 г. температура, накануне превышавшая +40°С, упала до +2°С. Подобные погодные аномалии встречаются и в других регионах мира.

Экологические факторы – природное и техногенное (антропогенное) загрязнение атмосферного воздуха, его суммарный уровень и значения отдельных показателей, расположение района обитания относительно источника загрязнения воздуха (надветренно, подветренно, параллельно факелу), интенсивность загрязнения воздуха выбросами автотранспорта, наличие и частота образования смога, природные и техногенные аварии и другие чрезвычайные ситуации. Изменения погодного комплекса как в целом, так и отдельных формирующих его факторов способны оказывать более или менее выраженное отрицательное влияние на здоровье. Старшее поколение хорошо помнит фразу из песни к кинофильму «Служебный роман» в исполнении известной актрисы Алисы Фрейндлих: «У природы нет плохой погоды, всякая погода – благодать». Будучи, вероятно, справедливой в лирико-бытовом восприятии, эта фраза не согласуется с медицинскими наблюдениями. По характеру реакции на погодные условия людей (пациентов) принято делить на чувствительных и субъективно не чувствительных к воздействию указанных факторов. Среди практически здоровых лиц молодого возраста первых и вторых примерно 20% и 70% соответственно. Но такое соотношение существенно изменяется с возрастом и формированием различных хронических заболеваний. Так, среди пациентов с сердечно-сосудистыми, бронхолегочными, аллергическими, нервно-психическими и другими заболеваниями количество гелиометеочувствительных достигает 80-90%. Как показывают результаты медико-статистического анализа, плохая погода детерминирует около 40% обострений сердечно-сосудистых заболеваний и обусловленных ими обращений за скорой медицинской помощью. Более половины острых проявлений сердечно-сосудистой патологии совпадают с днями неблагоприятной погоды (хотя на долю последней приходится только 25-30% всех видов погодных ситуаций). У многих больных резко увеличивается артериальное давление, появляются болевые ощущения в области сердца, возникают тяжелые гипертензивные кризы, нередки инсульты, инфаркты миокарда, случаи внезапной смерти; обостряется течение нервно-психических заболеваний. Начиная с 1950-х гг. в медицинской терминологии подобные реакции (в большинстве случаев трактуемые как метеоневрозы дезадаптации) получили название гелиометеотропных (ГМР). Если более строго подходить к упомянутой дефиниции, то, учитывая весь комплекс погодоформирующих факторов, вероятно, было бы оправданным обозначение этих реакций как космогелиометеотропных. Субъективные и объективные проявления ГМР не всегда совпадают. Зачастую, особенно в молодом возрасте, при достаточных адаптационных возможностях организма манифестные симптомы ГМР не очевидны. Отсутствие субъективных проявлений неблагоприятного влияния погодных факторов на здоровье и работоспособность человека вовсе не свидетельствует о том, что такое влияние действительно отсутствует. В одном из наших наблюдений за практически здоровыми молодыми людьми (студентами) было показано: хотя наблюдаемые и не предъявляли никаких субъективных жалоб на плохое самочувствие или снижение работоспособности, в дни плохой погоды, сочетавшиеся с ГМБ по сравнению с обычными показателями, у них увеличивалось время реакции на внешние раздражители (звуковые, оптические), время выполнения, снижалось количество правильных ответов на различные тестовые задания и др. Наличие и степень метеочувствительности в значительной мере зависят от типа нервной регуляции. Исследование, проведенное нами совместно с Е.Л. Ревуцким и соавт., показало, что среди наблюдавшихся метеочувствительных больных более 75% составляли ваготоники. Метеочувствительность у городских жителей значительно более выражена, нежели среди сельских. К наиболее биотропно активным составляющим погодного комплекса относятся резкое (более чем на 2 мм рт. ст. в течение 3 ч и более чем на 5-6 мм рт. ст в течение суток) снижение атмосферного давления, прохождение фронтов погоды. На такое снижение организм реагирует компенсаторным повышением артериального давления. Если у здорового человека оно остается в пределах физиологической нормы, то у больного велика вероятность возникновения гипертензивного криза. Сопутствующий плохой погоде спазм кровеносных сосудов усугубляет течение ишемической болезни сердца, провоцирует возникновение острого инфаркта миокарда, приступа стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения. Зачастую присущее такой погоде снижение весовой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе усугубляет тканевую гипоксию. Повышенная солнечная активность, ГМБ, смена знака межпланетного магнитного поля и другие космогеофизические составляющие погодного комплекса снижают фибринолитические свойства крови, ускоряют тромбообразование, являются весомым фактором риска возникновения инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых катастроф. Накануне и в период гелиогеомагнитных возмущений повышается выделение кортикостероидов и других так называемых гормонов стресса, при этом снижается производство иммуномодулятора мелатонина. Уменьшается концентрация кальция в водных средах организма, нарушается проницаемость клеточных мембран, изменяется активность ферментных систем, снижается уровень естественного иммунитета. Когда речь идет о влиянии гелиогеомагнитных факторов на функции организма, нередко высказывается сомнение в том, что слишком малая их физическая энергия вряд ли способна восприниматься чувствительными рецепторами организма. Однако еще в 1967 г. Г.В. Плеханов показал, что, хотя энергетический уровень магнитных бурь действительно невелик, но все же он примерно в 100 раз выше пороговых значений клеточной воприимчивости и реакции клеточных структур человека и животных. Опасность магнитных бурь состоит и в том, что ритмичные изменения ГМП происходят в диапазоне 0,5-2 Гц, совпадающем с ритмом биения сердца человека. В проблеме влияния погодных факторов на здоровье человека остается еще много белых пятен, требующих более глубокого научного анализа. Однако накопленный к настоящему времени международный и отечественный медицинский опыт свидетельствует о том, что, несмотря на безусловную необходимость такого изучения, уже в настоящее время вполне возможны достаточно эффективные профилактика и лечение ГМР. Каждый человек, ощущающий, что на его самочувствие оказывают влияние погодные условия, и наблюдающий его врач должны уточнить, какие именно погодные ситуации переносятся плохо. Для этого в течение 2-3 мес больной должен провести соответствующее самонаблюдение. В составленном в произвольной форме дневнике надо ежедневно записывать основные показатели погоды: температуру, влажность, направление и скорость движения воздуха, атмосферное давление, перепады этих показателей в течение суток и межсуточные значения, прохождение и тип погодного фронта, облачность, наличие и интенсивность осадков. Соответствующие данные доступны каждому из газет, телевизионных программ, Интернета. Неплохо, если есть возможность располагать информацией и о солнечной активности, магнитных бурях, фазах Луны и других гелиогеофизических и синоптических показателях (они сейчас доступны в Интернете). В большинстве случаев можно ограничиться доступными метеорологосиноптическими показателями. Каждый день необходимо оценивать и свое самочувствие, появление, локализацию и интенсивность (усиление или ослабление) болевых ощущений, артериальное давление, любые другие неблагоприятные реакции организма (головокружение, тошноту, общую слабость, снижение умственной и физической работоспособности, чувство тревоги, бессоницу и др.), а также обострения течения имеющегося заболевания. Следует также отмечать особенности режима дня, его нарушения, виды и дозы принимаемых лекарств, проводимые медицинские манипуляции и т. п. Сопоставление и анализ накопленных данных самонаблюдений позволят определить, какие именно погодные ситуации индивидуально переносятся лучше, а при каких самочувствие явно ухудшается. Факторы, влияющие на проявления метеочувствительности, условно могут быть разделены на три основные группы – долговременные (постоянные), сезонные и относительно кратковременные (в среднем продолжительностью до 1 нед). Исходя из такого деления всем метеочувствительным больным в условиях амбулаторного или стационарного лечения следует проводить сезонную (за 3-4 нед накануне и в первые 2-3 недели в начале наиболее неблагоприятного для больного сезона года), курсовую (2-3 нед) перед хирургическими вмешательствами или иными сложными лечебно-диагностическими мероприятиями и кратковременную оперативную профилактику, обусловленную прогнозом предстоящей неблагоприятной погоды типа 3 (2-3 дня до и 3-4 дня после). Профилактические меры имеют целью: • поддержание фибринолитических свойств крови и снижение ее свертываемости; • контроль уровня артериального давления и прием лекарств, предотвращающих его резкие колебания; • купирование болевых ощущений, при необходимости прием аналгетиков; • снижение чувства беспокойства, тревоги, обеспечение нормального сна (желательно с помощью лекарственных трав, но при недостаточном эффекте не следует отказываться от непродолжительного приема лекарственных препаратов); • устранение дефицита кислорода в тканях организма; • временное снижение умственной и физической нагрузки; • поддержание здорового образа жизни, прогулки и доступные виды спорта, предпочтительнее с пребыванием на свежем воздухе и у водоемов, отказ от курения, потребления алкоголя, других вредных привычек; ограничение времени пользования компьютером и просмотра ТВ-программ, закаливающие процедуры, использование одежды и обуви, обеспечивающей тепловой комфорт и предохраняющей от перегрева; • коррекцию методов, обычно применяемых больным с каким-либо хроническим заболеванием. Несмотря на полиморфность генеза и проявлений ГМР, по своей клинической картине в подавляющем большинстве случаев такие реакции являются обострением имеющихся у данного больного хронических заболеваний и состояний и проявлением индивидуальных особенностей. Поэтому основу профилактики ГМР должна составлять адекватная коррекция режима медикаментозной и немедикаментозной терапии основного заболевания с целью профилактики его обострения. Примером эффективности такой профилактики является одно из наблюдений, выполненное профессором Е.Л. Ревуцким совместно с Т.Г. Новиковой. Под наблюдением находились 136 метеочувствительных пациентов с ишемической болезнью сердца (стабильная стенокардия напряжения, в 46 случаях в сочетании с гипертонической болезнью) и 90 пациентов с синдромом нейроциркуляторной дистонии. У всех участников имели место тяжелые или средней тяжести ГМР, возникавшие накануне и в первые дни наступления неблагоприятной погоды и проявлявшиеся следующей симптоматикой: плохо купировавшимися обычными дозами нитроглицерина болями в области сердца, одышкой, чувством тревоги, инсомнией, повышением артериального давления, ухудшением общего самочувствия. На фоне основной терапии за 24-48 ч до наступления неблагоприятной погоды и в течение 2 сут после этого назначались β-аденоблокатор и психовегетативный регулятор либо их комбинация. Полное или частичное предотвращение ГМР наблюдалось у 83,5% больных. Очевидными условиями своевременной и эффективной профилактики и лечения ГМР являются объективная оценка и медицинский прогноз погоды. Для этого используются различные медицинские классификации погоды. Из числа отечественных в 1950-1970 гг. наибольшую известность получили классификации Г.П. Федорова (1956), Г.Д. Латышева, В.Г. Бокша и Б.В. Богуцкого (1965, 1980), Г.М. Данишевского (1965), И.И. Григорьева и И.Г. Парамонова (1974), В.Ф. Овчаровой (1974), Г.Т. Ермолаева и И.П. Женича (1980) и др. В основе большинства упомянутых классификаций лежит оценка преимущественно метеорологосиноптических показателей и величин их внутри- и межсуточных перепадов. По мере накопления знаний о биогенном влиянии космогелиогеофизических факторов в последующие годы появилась возможность учитывать и эти факторы в медицинской характеристике погоды. Данной проблеме были, в частности, посвящены работы И.И. Никберга и соавт. (1973, 1976, 1978, 1986), Г.П. Матвейкова и соавт. (1973), В.Г. Бардова (1977), Р.М. Беленькой, С.А. Каражаевой (1978), Т.И. Андроновой и соавт. (1982), В.В. Соколовского и соавт. (1982), В.П. Торгуна и соавт. (1983) и многих других отечественных и зарубежных авторов. Несмотря на обилие разных вариантов критериев таких классификаций, большинство исследователей согласны с тем, что наиболее целесообразно использовать деление погоды на 3 основных медицинских типа, условно оцениваемых как хорошая (тип 1), промежуточная (тип 2) и плохая (тип 3). На основании научного исследования первичных статистических данных и непосредственных клинических наблюдений автора за более чем 20-летний период (И.И. Никберг, Е.Л. Ревуцкий, Л.И. Сакало, 1986) был разработан представленный ниже вариант медицинской классификации погоды. Особенностями этой классификации являются комплексное использование 30 исходных формирующих погоду показателей, в числе которых 12 метеорологических, 10 космогелиогеофизических, 3 синоптических, 4 экологических. В зависимости от абсолютных значений направления и величин градиентов внутри- и межсуточных перепадов выделено 3 основных типа погоды: тип 1 – благоприятная, 2 – умеренно неблагоприятная и 3 – неблагоприятная. Учитывая погодные реалии, имеющие промежуточный характер биотропного влияния, введены еще 2 типа погоды – промежуточная (тип 1-2) и промежуточная (тип 2-3). В целях последующей компьютерной или иной обработки каждому показателю классификации присваивается оценка 1, 2 или 3 балла. Учитывая значение синоптической ситуации как приоритетного погодоформирующего фактора, ее показателям присваиваются соответственно типу погоды значения 2, 3 или 4 балла. Если все баллы относятся к одному из типов погоды, дальнейшие расчеты и их интерпретация затруднений не вызывают. При наличии до 30% баллов следующего типа погоды устанавливается переходный тип погоды (1-2 при наличии до 30% баллов, характеризующих тип 2 погоды, или 2-3 при наличии 30% типа 3). В качестве сезонной климатической нормы (СКН) принято значение показателя, находящегося в пределах X ± m ± S, где X – среднеарифметическое значение, m – статистическая ошибка среднего, S – сигмальное отклонение. Медицинская классификация типов погоды Тип 1 (благоприятная) Общая характеристика Для нее характерны устойчивая внутримассовая погода преимущественно антициклонического типа, ровный ход метеоэлементов, отсутствие фронтальных зон; малая облачность, отсутствие или незначительное количество осадков, слабые восходящие токи воздуха. Абсолютные значения температуры воздуха, атмосферного давления, относительной влажности и других метеорологических показателей – в пределах ±0,5 среднеквадратического отклонения от местной СКН. Межсуточный перепад атмосферного давления – до 5 гПа (4 мм рт. ст.), градиент его падения за 3 ч – не более 1 гПа, межсуточный перепад среднесуточной температуры воздуха – до 3 °С, относительная влажность воздуха – 55-70%, ветер – до 5 м/с. Колебания весового содержания кислорода не превышают ±5 г/м³, индексы солнечной активности – менее 75% от среднего значения за предшествовавшие 30 сут. Отсутствие хромосферных вспышек и других проявлений активно-вспышечной деятельности на видимом диске Солнца в диапазоне 4 до и 2 сут после данного дня. Спокойное ГМП. Суммарный индекс патогенности погоды – от 0 до 19. Отдельные погодоформирующие показатели Метеорологические: абсолютная температура воздуха в пределах ±0,5 S от СКН, среднесуточный перепад – до 3 S от этой нормы; атмосферное давление (гПа) до ±0,5 S, межсуточный перепад – до 3-5 S; градиент падения давления за 3 ч – до 1; относительная влажность воздуха – 45-70%, градиент повышения – до 10%; скорость движения воздуха – 3-5 м/с, облачность – ясно или до 2-5 баллов; осадки – до 2-3 мм/сут, весовое содержание кислорода в воздухе – в летний период >290 г/м³, в ноябре-апреле >275 г/м³, градиент снижения межсуточного весового содержания кислорода – до 5 г/м³. Космогеофизические: количество пятен на видимом диске Солнца (индекс Вольфа) <75% от среднего значения за предшествовавшие 30 сут, площадь пятен на видимом диске Солнца (индекс S) – аналогично индексу Вольфа, активно-хромосферные вспышки на Солнце отсутствуют в течение 2-3 дней до или после даты; Земля находится в границах отрицательного сектора ММП, магнитное поле Земли спокойное, его показатели в пределах ±20% от СКН, среднесуточное значение К-индекса ГМП – до +12, ГМБ отсутствуют в диапазоне 2 сут до и после даты. Синоптические: стойкая внутримассовая погода c ровным ходом погодоформирующих элементов. Градиент падения атмосферного давления до 1 гПа/ч. Прохождение погодного фронта не менее чем за 3 дня до даты. Преимущественно солнечная, малооблачная погода. Отсутствие или незначительное количество осадков. Летняя температура в пределах +20-25 °С, зимняя – до -10 °С. Отсутствие температурной инверсии. Экологические: отсутствие источников интенсивного загрязнения атмосферного воздуха и почвы, надветренное расположение территории относительно любых источников загрязнения атмосферного воздуха, отсутствие аварийного и технического загрязнения окружающей среды вследствие чрезвычайных ситуаций, суммарный индекс загрязнения воздуха – до 0,5 балла. Продолжение следует.