15 вересня, 2016
Артериальная гипертензия в офтальмологической практике: мультидисциплинарный подход
Мультидисциплинарный подход к ведению различных заболеваний уже стал привычной практикой для украинских врачей, поэтому организаторы отечественных научно-практических мероприятий все чаще отдают предпочтение формату круглых столов с участием смежных специалистов. Не стало исключением и заседание Киевского общества офтальмологов, состоявшееся 6 июля на базе ГУ «Институт сердца МЗ Украины». В мероприятии приняли участие более 150 врачей различных специальностей – терапевты, кардиологи и, конечно же, офтальмологи. Его название – «Гипертоническая болезнь: взгляд кардиолога и офтальмолога» – определяло плоскость дискуссий, однако перечень рассматривавшихся вопросов выходил далеко за рамки заявленной темы.
В ходе мероприятия обсуждались современные подходы и новые тенденции в лечении артериальной гипертензии (АГ) и ее осложнений со стороны органа зрения, возможности использования антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов с ретинопатиями на фоне АГ и атеросклероза, методы диагностики редких форм глаукомы. Модераторами выступили главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Офтальмология», председатель Киевского общества офтальмологов, заведующая кафедрой офтальмологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Оксана Петровна Витовская, заведующий кафедрой офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Рыков, а также генеральный директор ГУ «Институт сердца МЗ Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Тодуров. Открыл заседание профессор Б. М. Тодуров, обратившийся к аудитории с приветственным словом, в котором подчеркивалась необходимость мультидисциплинарного подхода в ведении пациентов с АГ и болезнями сердца, а также выражалась надежда на продолжение тесного сотрудничества украинских офтальмологов и кардиологов.
Современный взгляд на патогенез, диагностику, лечение АГ и ее осложнений был представлен в докладе главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Функциональная диагностика», заведующего кафедрой функциональной диагностики НМАПО им. П. Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Олега Иосифовича Жаринова.
– Согласно данным Американской ассоциации сердца (American Heart Assoсiation, AHA), смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в течение последних 40 лет медленно, но неуклонно снижается. Эта тенденция сохранилась и в 2013 г., отчет за который был опубликован АНА несколько месяцев назад. Безусловно, существенную роль в подобной динамике играют достижения современной медицины, однако нельзя забывать и о социальных факторах, прежде всего об активной борьбе с курением, правильном питании, росте приверженности к здоровому образу жизни. В структуре смертности в результате ССЗ почти половина летальных исходов приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС), доля собственно АГ не превышает 9%. Вместе с тем не секрет, что и патология сердца, и атеросклеротические заболевания, и инсульты в большинстве случаев протекают на фоне повышенного артериального давления (АД). Таким образом, несмотря на положительные изменения в статистике смертности по причине ССЗ, вопрос своевременной диагностики и терапии АГ остается одним из наиболее актуальных в современной кардиологии.
Частота поражения глазного дна у больных с АГ, по данным разных авторов, составляет не менее 50%, причем этот показатель выше у возрастных пациентов, имеющих длительный гипертонический анамнез и сопутствующую патологию. Отсутствие достоверных данных о распространенности гипертензивной ретинопатии (ГР) объясняется не только неравномерностью возрастного состава больных и многоликостью АГ, но и трудностью интерпретации начальных изменений ретинальных сосудов при АГ. Выделяют четыре стадии ГР:
• I стадия – утолщение артериол;
• II стадия – спазм артериол;
• III стадия – наличие геморрагий;
• IV стадия – отек зрительного нерва.
Важно отметить, что уровень риска АГ и прогноз для жизни больного определяются в первую очередь уровнями АД и степенью сосудистых нарушений в почках, сердце, головном мозге. Последние не всегда коррелируют с выраженностью изменений сетчатки глаза, тем не менее между ними существует определенная взаимосвязь. Так, множественные кровоизлияния в сетчатку, появление участков ишемии, зон гипоперфузии, ватообразных экссудатов, а также отек зрительного нерва могут указывать на тяжелый прогрессирующий характер АГ и необходимость интенсификации терапевтических мероприятий.
К основным методам снижения уровня риска АГ относятся множественная и разнонаправленная коррекция факторов риска (модификация образа жизни); снижение уровня АД; коррекция поражений органов-мишеней; использование специфических средств снижения риска (статины, ацетилсалициловая кислота – АСК).
В кардиологии одним из наиболее сложных остается вопрос резистентной АГ, в качестве критериев наличия которой выступают АД на фоне лечения ≥140/90 мм рт. ст.; АД ≥130/80 при сахарном диабете (СД) или хроническом заболевании почек (креатинин >133 мкмоль/л либо экскреция альбумина >300 мг/сут); достижение целевого АД на фоне одновременного приема ≥4 антигипертензивных препаратов.
Причинами резистентной АГ чаще всего являются неадекватно подобранная схема лечения, низкая приверженность к назначенной терапии; психологические особенности больного, вторичные АГ, так называемая АГ белого воротничка и др. В последнее время часто поднимается вопрос о целевых уровнях АД. В ряде исследований, в частности ACCORD BP (2010), SPRINT (2015) и др., рассматривалась возможность снижения целевых уровней АД в зависимости от наличия сопутствующей патологии, в том числе СД, однако на сегодня кардиологам и терапевтам все-таки по-прежнему рекомендуется ориентироваться на привычные 140/90 мм рт. ст.
Касаясь вопроса применения специфических средств снижения уровня риска АГ, хотелось бы напомнить о роли АСК. Согласно результатам многолетних исследований, проведенных авторитетными экспертами, АСК в ежедневной дозировке 75 мг снижает вероятность сердечно-сосудистых событий на 15%, количество случаев инфаркта миокарда на 30%; не влияет на уровень АД; не повышает риск развития инсультов и фатальных кровотечений. При этом необходимо помнить, что на фоне приема АСК в приведенной дозировке риск нефатальных кровотечений увеличивается в 2 раза.
Об актуальных аспектах профилактики и коррекции ГР рассказала врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения ГУ «Институт сердца МЗ Украины» Наталия Ярославна Ковальчук, проиллюстрировав свое выступление клиническими случаями ретинопатии вследствие АГ и ИБС с демонстрацией фотографий глазного дна и данных оптической когерентной томографии (ОКТ), отражающих осложнения в послеоперационном периоде у пациентов с ИБС.
– Согласно показателям мировой статистики, всего около трети пациентов с АГ успешно контролируют АД. В Украине этот показатель равняется 14%, что существенно ниже, чем в странах Западной Европы. ГР является одним из грозных осложнений АГ, определяется как комплекс изменений ретинальных сосудов, тканей сетчатки и зрительного нерва, возникших в результате стойкого повышения АД. При этом острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки – одна из ведущих причин слепоты и ухудшения зрения. Пациенты с ГР составляют 68,7% офтальмологического приема в консультативно-диагностическом отделении нашего института.
В настоящее время для систематизации ретинопатий наиболее часто используется классификация Keith-Wagеner-Barker:
• І стадия – обратимые (функциональные) изменения, затрагивающие только сосуды сетчатки (изменение соотношения калибра артерий и вен за счет сужения артериол; распрямление артериол и изменение угла их ветвления; чрезмерная извитость венул, симптом Гвиста; симптом Салюса-Гунна I ст.; возможны точечные кровоизлияния);
• ІІ стадия – начальные органические изменения в виде утолщения стенок ретинальных сосудов, снижения их прозрачности, усиления способности отражать лучи света. Расширяется световой рефлекс по ходу сосудов, появляются симптомы «медной» и «серебряной проволоки», может наступить частичная и даже полная облитерация артериального сосуда; симптомы Гвиста и Салюса-Гунна I-III ст.;
• ІІІ стадия – в дополнение к поражению сосудов возникают очаговые изменения в ткани самой сетчатки: плазморрагии и геморрагии, светло-желтые твердые экссудаты; серовато-белые мягкие экссудаты; белые ватообразные очаги;
• IV стадия – появление отека зрительного нерва и дегенеративных изменений сетчатки; при массивных поражениях сетчатки и, особенно, зрительного нерва острота зрения резко снижается, что может быть необратимым.
При этом стадии ГР могут носить непоследовательный характер.
К современным методам оценки гемодинамики органа зрения относятся фоторегистрация глазного дна, статическая и динамическая калиброметрия сосудов сетчатки, флуоресцентная ангиография, ультразвуковая допплерография сосудов сетчатки, ОКТ-ангиография. Ведение пациентов с ГР требует комплексного и мультидисциплинарного подхода с привлечением смежных специалистов, такой принцип является приоритетным и высокорезультативным.
Дифференциальной диагностике редких форм глаукомы был посвящен доклад доцента кафедры офтальмологии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидата медицинских наук Ирины Васильевны Шаргородской.
– Среди всех видов глаукомы выделяют группу так называемых редких форм, составляющих 2-2,5% от общего числа случаев заболевания. Социальное и медицинское значение этих форм крайне высоко, так как формируются они преимущественно в детском и юношеском возрасте. По механизму развития редкие формы глаукомы подразделяют на следующие группы (EGS, 2014): глаукома, связанная с мезенхимальным дисгенезом (синдромы Аксенфельда, Ригера, Петерса, Франк-Каменецкого); вторичная закрытоугольная глаукома с прогрессирующим формированием эндотелиальной мембраны – иридокорнеальный эндотелиальный синдром (синдромы Чандлера, Когана-Риза, прогрессирующая мезодермальная атрофия радужной оболочки); вторичная открытоугольная глаукома на фоне синдрома пигментной дисперсии.
Среди основных факторов, определяющих выбор препарата для лечения глаукомы, стоит назвать форму и патогенез заболевания, исходный уровень внутриглазного давления, необходимость комбинированной терапии и нейропротекции, безопасность, дополнительные особенности (стоимость, удобство применения, переносимость и т. д.). Важно отметить, что монотерапия глаукомы, в том числе ее редких форм, у 40-75% пациентов не обеспечивает удовлетворительных результатов. Практикующему врачу следует рассмотреть возможность использования фиксированных комбинаций ≥2 препаратов, что позволит не только улучшить приверженность пациента к терапии и снизить ее стоимость, но и устранит так называемый эффект вымывания, ассоциированный с отсутствием необходимого интервала при последовательном закапывании лекарственных средств.
Завершилось заседание обсуждением текущих вопросов деятельности Киевского общества офтальмологов. Подводя итоги, профессор О. П. Витовская анонсировала ряд предстоящих научно-практических событий, представила новую редакцию устава Общества, обсуждение которой вызвало живой отклик аудитории.
Несмотря на серьезность рассматриваемых проблем, мероприятие прошло в непринужденной, теплой и дружественной атмосфере. Обмен клиническим опытом продолжился и после завершения официальной части заседания, что подтверждает необходимость подобных мероприятий и гарантирует их проведение в будущем, ведь плодотворное сотрудничество кардиологов, терапевтов и офтальмологов в конечном итоге непременно принесет пользу пациенту.
Подготовила Александра Меркулова
Современный взгляд на патогенез, диагностику, лечение АГ и ее осложнений был представлен в докладе главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Функциональная диагностика», заведующего кафедрой функциональной диагностики НМАПО им. П. Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Олега Иосифовича Жаринова.
– Согласно данным Американской ассоциации сердца (American Heart Assoсiation, AHA), смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в течение последних 40 лет медленно, но неуклонно снижается. Эта тенденция сохранилась и в 2013 г., отчет за который был опубликован АНА несколько месяцев назад. Безусловно, существенную роль в подобной динамике играют достижения современной медицины, однако нельзя забывать и о социальных факторах, прежде всего об активной борьбе с курением, правильном питании, росте приверженности к здоровому образу жизни. В структуре смертности в результате ССЗ почти половина летальных исходов приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС), доля собственно АГ не превышает 9%. Вместе с тем не секрет, что и патология сердца, и атеросклеротические заболевания, и инсульты в большинстве случаев протекают на фоне повышенного артериального давления (АД). Таким образом, несмотря на положительные изменения в статистике смертности по причине ССЗ, вопрос своевременной диагностики и терапии АГ остается одним из наиболее актуальных в современной кардиологии.
Частота поражения глазного дна у больных с АГ, по данным разных авторов, составляет не менее 50%, причем этот показатель выше у возрастных пациентов, имеющих длительный гипертонический анамнез и сопутствующую патологию. Отсутствие достоверных данных о распространенности гипертензивной ретинопатии (ГР) объясняется не только неравномерностью возрастного состава больных и многоликостью АГ, но и трудностью интерпретации начальных изменений ретинальных сосудов при АГ. Выделяют четыре стадии ГР:
• I стадия – утолщение артериол;
• II стадия – спазм артериол;
• III стадия – наличие геморрагий;
• IV стадия – отек зрительного нерва.
Важно отметить, что уровень риска АГ и прогноз для жизни больного определяются в первую очередь уровнями АД и степенью сосудистых нарушений в почках, сердце, головном мозге. Последние не всегда коррелируют с выраженностью изменений сетчатки глаза, тем не менее между ними существует определенная взаимосвязь. Так, множественные кровоизлияния в сетчатку, появление участков ишемии, зон гипоперфузии, ватообразных экссудатов, а также отек зрительного нерва могут указывать на тяжелый прогрессирующий характер АГ и необходимость интенсификации терапевтических мероприятий.
К основным методам снижения уровня риска АГ относятся множественная и разнонаправленная коррекция факторов риска (модификация образа жизни); снижение уровня АД; коррекция поражений органов-мишеней; использование специфических средств снижения риска (статины, ацетилсалициловая кислота – АСК).
В кардиологии одним из наиболее сложных остается вопрос резистентной АГ, в качестве критериев наличия которой выступают АД на фоне лечения ≥140/90 мм рт. ст.; АД ≥130/80 при сахарном диабете (СД) или хроническом заболевании почек (креатинин >133 мкмоль/л либо экскреция альбумина >300 мг/сут); достижение целевого АД на фоне одновременного приема ≥4 антигипертензивных препаратов.
Причинами резистентной АГ чаще всего являются неадекватно подобранная схема лечения, низкая приверженность к назначенной терапии; психологические особенности больного, вторичные АГ, так называемая АГ белого воротничка и др. В последнее время часто поднимается вопрос о целевых уровнях АД. В ряде исследований, в частности ACCORD BP (2010), SPRINT (2015) и др., рассматривалась возможность снижения целевых уровней АД в зависимости от наличия сопутствующей патологии, в том числе СД, однако на сегодня кардиологам и терапевтам все-таки по-прежнему рекомендуется ориентироваться на привычные 140/90 мм рт. ст.
Касаясь вопроса применения специфических средств снижения уровня риска АГ, хотелось бы напомнить о роли АСК. Согласно результатам многолетних исследований, проведенных авторитетными экспертами, АСК в ежедневной дозировке 75 мг снижает вероятность сердечно-сосудистых событий на 15%, количество случаев инфаркта миокарда на 30%; не влияет на уровень АД; не повышает риск развития инсультов и фатальных кровотечений. При этом необходимо помнить, что на фоне приема АСК в приведенной дозировке риск нефатальных кровотечений увеличивается в 2 раза.
Об актуальных аспектах профилактики и коррекции ГР рассказала врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения ГУ «Институт сердца МЗ Украины» Наталия Ярославна Ковальчук, проиллюстрировав свое выступление клиническими случаями ретинопатии вследствие АГ и ИБС с демонстрацией фотографий глазного дна и данных оптической когерентной томографии (ОКТ), отражающих осложнения в послеоперационном периоде у пациентов с ИБС.
– Согласно показателям мировой статистики, всего около трети пациентов с АГ успешно контролируют АД. В Украине этот показатель равняется 14%, что существенно ниже, чем в странах Западной Европы. ГР является одним из грозных осложнений АГ, определяется как комплекс изменений ретинальных сосудов, тканей сетчатки и зрительного нерва, возникших в результате стойкого повышения АД. При этом острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки – одна из ведущих причин слепоты и ухудшения зрения. Пациенты с ГР составляют 68,7% офтальмологического приема в консультативно-диагностическом отделении нашего института.
В настоящее время для систематизации ретинопатий наиболее часто используется классификация Keith-Wagеner-Barker:
• І стадия – обратимые (функциональные) изменения, затрагивающие только сосуды сетчатки (изменение соотношения калибра артерий и вен за счет сужения артериол; распрямление артериол и изменение угла их ветвления; чрезмерная извитость венул, симптом Гвиста; симптом Салюса-Гунна I ст.; возможны точечные кровоизлияния);
• ІІ стадия – начальные органические изменения в виде утолщения стенок ретинальных сосудов, снижения их прозрачности, усиления способности отражать лучи света. Расширяется световой рефлекс по ходу сосудов, появляются симптомы «медной» и «серебряной проволоки», может наступить частичная и даже полная облитерация артериального сосуда; симптомы Гвиста и Салюса-Гунна I-III ст.;
• ІІІ стадия – в дополнение к поражению сосудов возникают очаговые изменения в ткани самой сетчатки: плазморрагии и геморрагии, светло-желтые твердые экссудаты; серовато-белые мягкие экссудаты; белые ватообразные очаги;
• IV стадия – появление отека зрительного нерва и дегенеративных изменений сетчатки; при массивных поражениях сетчатки и, особенно, зрительного нерва острота зрения резко снижается, что может быть необратимым.
При этом стадии ГР могут носить непоследовательный характер.
К современным методам оценки гемодинамики органа зрения относятся фоторегистрация глазного дна, статическая и динамическая калиброметрия сосудов сетчатки, флуоресцентная ангиография, ультразвуковая допплерография сосудов сетчатки, ОКТ-ангиография. Ведение пациентов с ГР требует комплексного и мультидисциплинарного подхода с привлечением смежных специалистов, такой принцип является приоритетным и высокорезультативным.
Дифференциальной диагностике редких форм глаукомы был посвящен доклад доцента кафедры офтальмологии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидата медицинских наук Ирины Васильевны Шаргородской.
– Среди всех видов глаукомы выделяют группу так называемых редких форм, составляющих 2-2,5% от общего числа случаев заболевания. Социальное и медицинское значение этих форм крайне высоко, так как формируются они преимущественно в детском и юношеском возрасте. По механизму развития редкие формы глаукомы подразделяют на следующие группы (EGS, 2014): глаукома, связанная с мезенхимальным дисгенезом (синдромы Аксенфельда, Ригера, Петерса, Франк-Каменецкого); вторичная закрытоугольная глаукома с прогрессирующим формированием эндотелиальной мембраны – иридокорнеальный эндотелиальный синдром (синдромы Чандлера, Когана-Риза, прогрессирующая мезодермальная атрофия радужной оболочки); вторичная открытоугольная глаукома на фоне синдрома пигментной дисперсии.
Среди основных факторов, определяющих выбор препарата для лечения глаукомы, стоит назвать форму и патогенез заболевания, исходный уровень внутриглазного давления, необходимость комбинированной терапии и нейропротекции, безопасность, дополнительные особенности (стоимость, удобство применения, переносимость и т. д.). Важно отметить, что монотерапия глаукомы, в том числе ее редких форм, у 40-75% пациентов не обеспечивает удовлетворительных результатов. Практикующему врачу следует рассмотреть возможность использования фиксированных комбинаций ≥2 препаратов, что позволит не только улучшить приверженность пациента к терапии и снизить ее стоимость, но и устранит так называемый эффект вымывания, ассоциированный с отсутствием необходимого интервала при последовательном закапывании лекарственных средств.
Завершилось заседание обсуждением текущих вопросов деятельности Киевского общества офтальмологов. Подводя итоги, профессор О. П. Витовская анонсировала ряд предстоящих научно-практических событий, представила новую редакцию устава Общества, обсуждение которой вызвало живой отклик аудитории.
Несмотря на серьезность рассматриваемых проблем, мероприятие прошло в непринужденной, теплой и дружественной атмосфере. Обмен клиническим опытом продолжился и после завершения официальной части заседания, что подтверждает необходимость подобных мероприятий и гарантирует их проведение в будущем, ведь плодотворное сотрудничество кардиологов, терапевтов и офтальмологов в конечном итоге непременно принесет пользу пациенту.
Подготовила Александра Меркулова