12 липня, 2016
Аспекты превентивного лечения дистрофических изменений сетчатки, обусловленных длительным воздействием малых доз ионизирующего излучения
Со дня аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) – самой масштабной на планете ядерной катастрофы, которая по Международной шкале ядерных событий (INES) относится к VII уровню опасности (что означает «глобальная»), – прошло 30 лет. За эти годы состояние территорий, подвергшихся радиационному загрязнению, несколько улучшилось благодаря естественным процессам и, в некоторой степени, проведенным дезактивационным мероприятиям. Тем не менее значительная часть населения нашей страны продолжает испытывать на себе хроническое влияние малых доз радиации. На сегодняшний день более 1 млн человек (в том числе детей) проживает на радиационно загрязненных территориях. Учитывая тот факт, что проблема преодоления последствий аварии на ЧАЭС касается не только этих территорий, многие до сих пор не решенные медико-социальные аспекты требуют особого внимания, дальнейшего изучения и обсуждения среди широкого круга специалистов разных сфер медицины. Так, одной из актуальнейших проблем в последние годы становится раннее развитие дистрофии сетчатой оболочки глаза. Соответственно, ежегодно возрастает и потребность популяции в офтальмологической помощи. 
19-20 мая в Одессе прошла Научно-практическая конференция «Филатовские чтения‑2016», в рамках которой прозвучал доклад «Тридцать лет после Чернобыльской катастрофы. Современные представления о влиянии ионизирующей радиации на орган зрения» заведующего лабораторией радиационной офтальмологии ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Павла Андреевича Федирко подготовленный совместно с сотрудниками ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса). – В результате Чернобыльской катастрофы миллионы людей испытали на себе воздействие ионизирующей радиации, а значительная часть Европы в той или иной мере подверглась радиационному загрязнению. Сразу после катастрофы считалось, что влияние ее факторов на орган зрения будет крайне ограниченным, международные организации настаивали на том, что специфические радиационные катаракты возможны только у лиц с сублетальными дозами. В период мнимого благополучия, длившийся первые 4-5 лет, выявлялись единичные случаи радиационных катаракт и ретинопатий у людей, получивших большие дозы облучения в особенных условиях. Однако в дальнейшем действительность полностью развеяла необоснованный оптимизм. Среди тех, кто подвергся облучению, заболевания органа зрения заняли одно из первых мест по частоте возникновения. Сегодня мы выделяем две группы болезней, связанных с радиационным воздействием. Первая группа – это специфические радиационные повреждения, вызванные только воздействием излучения. Радиационная (лучевая) катаракта является классическим эффектом облучения. После катастрофы в Чернобыле было доказано, что наиболее длительный латентный период развития радиационной катаракты составил 29 лет. Радиационная катаракта возникала в дозах до 0,1 Гр, то есть в дозах значительно ниже считавшихся пороговыми. Данные исследований показывают: пороговая доза радиационной катаракты либо очень низкая, либо вовсе отсутствует, т. е. данная патология имеет черты стохастического эффекта. Ранее Международний комитет радиационной защиты (МКРЗ) настаивал, что доза облучения, при которой может возникнуть радиационная катаракта, составляет 5 Гр, а Международное агентство по атомной энергии (IAEA) считало дозу на хрусталик 150 мЗв в год безопасной. В последние годы IAEA было вынуждено снизить лимит эффективной дозы облучения на хрусталик в 7,5 раз – до 20 мЗв в год; МКРЗ снизило дозу облучения, при которой может развиться радиационная катаракта, в 10 раз. У пациентов, получивших большие дозы облучения, возникала радиационная ретинопатия. Описаны два новых синдрома – «синдром каштана» (ранний и поздний) и «синдром дифракционной решетки», возникающий у лиц, облученных в особенно жестких условиях. В отдаленном послеаварийном периоде радиационная ретинопатия у тех, кто выжил, протекает как макулярная дистрофия. Заболевание часто характеризуется осложненным течением, а методы лечения разработаны не в полной мере. У пациентов, получивших дозу облучения >0,2 Гр, наблюдается нарушение генерации постоянного потенциала сетчатки даже при неизмененном глазном дне. Дозозависимое снижение способности к аккомодации является прямым доказательством наличия радиационного старения и прямого сокращения продолжительности жизни. Также отмечается увеличение частоты врожденной патологии глаз у пациентов, облученных во внутриутробном периоде, с возрастанием у них риска возникновения патологии сетчатой оболочки в отдаленной перспективе. Выявлены и описаны случаи функциональных нарушений зрения у потомков лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения (табл.).
Вторая группа – заболевания глаз, часто встречающиеся в обычных условиях, но для развития которых, как выяснилось, облучение является важным фактором риска. Для этой группы патологий существует зависимость заболеваемости от радиационной дозы, что доказывает значимость влияния радиационного излучения на их формирование. Характерно развитие таких заболеваний органа зрения, как: • инволюционная катаракта; • макулярная дегенерация; • ангиопатия сетчатки и другие сосудистые заболевания глаз; • патология стекловидного тела. Самая частая форма патологии хрусталика – инволюционная катаракта у облученных пациентов возникает в молодом возрасте; макулярная дегенерация в основном имеет клинические проявления как при возрастной дегенерации, но возникает необычно рано. Доказано, что риск развития инволюционной катаракты, центральной макулярной дегенерации, сосудистой патологии сетчатки прямо зависит от дозы облучения и что возраст, в котором проявляется данная патология, резко снижается в облученных популяциях. При этом зависимость возникновения заболеваемости от облучения и времени, проведенного под риском, приводит к тому, что заболевания у облученных в относительно небольших дозах обнаруживаются позже, но частота их со временем резко возрастает. Таким образом, последствия массового облучения населения в результате Чернобыльской катастрофы еще только начинают проявляться, и теперь большое значение приобретает эффект длительного воздействия ионизирующего излучения в относительно небольших дозах. Такое воздействие в той или иной мере испытывает практически все население Европы. Результат – постепенная, но неуклонная модификация глазной заболеваемости, изменения частоты патологических процессов и их клинической картины. С началом четвертого десятилетия с момента аварии на Чернобыльской АЭС на всех территориях, где, как результат катастрофы, отмечаются даже очень низкие уровни дополнительных дозовых нагрузок (а это практически весь Европейский континент), будет наблюдаться медленное, но безусловное возрастание заболеваемости прежде всего возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), но также катарактой, глаукомой, в первую очередь у молодых трудоспособных лиц. Со временем негативный эффект от малых доз радиационного воздействия оказывается более значимым, чем кратковременное влияние больших доз; такая ситуация критически ухудшает качество жизни пациентов. Поэтому необходимо разработать новые методы лечения заболеваний органа зрения, для которых радиационное воздействие является серьезным фактором риска. И основной проблемой является лечение ВМД. К счастью, одна из особенностей течения макулярной дегенерации, вызванной длительным воздействием малых доз ионизирующей радиации, состоит в том, что профилактика дистрофических изменений на ранних стадиях заболевания оказалась возможной и достаточно эффективной. Применение антиоксидантов, а также лютеина и зеаксантина, по нашим данным, останавливает прогрессирование ВМД еще в его начальном периоде. Ранее проблемой было обеспечение необходимого ритма применения эффективных антиоксидантов, что требовало проведения курсов терапии в условиях стационара. Поэтому появление на украинском рынке комбинированного комплекса Нутроф Тотал (Thea, Франция), капсулы которого содержат антиоксиданты ресвератрол, лютеин, зеаксантин, витамины и микроэлементы с антиоксидантными свойствами, а также незаменимые жирные кислоты, явилось важным событием. И мы сразу же начали использовать этот комплекс в лечении больных. Наш опыт применения продемонстрировал высокую эффективность Нутроф Тотал для консервативного лечения ВМД. При этом Нутроф Тотал с успехом применялся как в лечении и профилактике макулярной дистрофии глаза, вызванной длительным внешним воздействием ионизирующей радиации, так и в лечении ВМД у населения условно «чистых» зон. В качестве примера приведем результаты наблюдения 104 пациентов с макулопатией. Всем больным назначили Нутроф Тотал 1 р/сут на протяжении 2-3 мес. При повторном осмотре через 4-6 мес отмечено сохранение зрительных функций у всех пациентов. В 34,6% случаев наблюдались следующие эффекты: нормализация пигментации макулярной зоны; повышение плотности пигмента, а в некоторых случаях даже уменьшение начальных дистрофических очагов; у 65,4% обследованных состояние макулярной зоны было стабильным. Улучшение состояния центральной зоны сетчатки при применении Нутроф Тотал было статистически достоверным (χ2, Yates = 98,8; р<0,001).
Таким образом, применение Нутроф Тотал позволяет стабилизировать и даже улучшить состояние пациентов с макулярной дегенераций; рациональное применение этого комплекса открывает перспективу блокирования прогрессирования ВМД и, соответственно, улучшения качества жизни пациентов в ближайшей и отдаленной перспективе.
Подготовила Наталия Позднякова