9 березня, 2016

Стратегическое долгосрочное партнерство врача и пациента. Этапы эффективного врачебного приема

Автори:

В.П. Кидонь

В этой статье речь пойдет о древней, как мир, но по-прежнему важной проблеме: врачебный прием пациентов. Правильная расстановка акцентов и правильное понимание этой проблемы позволят современному врачу пересмотреть свое отношение к этой, казалось бы, достаточно рутинной и изученной на занятиях по пропедевтике внутренних болезней процедуре. И посмотреть на нее с точки зрения не только отдельно взятого конкретного визита, но и построения долгосрочных отношений между врачом и пациентом.

И в самом деле – какое новое слово можно сказать о визите пациента к врачу? На протяжении многих столетий у этой процедуры имеется свой постоянный и неизменный стандарт в виде последовательных этапов – сбор жалоб, осмотр, предварительный диагноз, дополнительное обследование, назначение препаратов, договоренность о следующем приеме.

И все же нюансы есть… Как долгосрочного, так и краткосрочного порядка.

Какова цель пациента при визите к врачу?

Правильно – решить возникшие у него со здоровьем вопросы. В идеале пациенту нужен эксперт, который мог бы постоянно и помогать поддерживать организм в здоровом состоянии, и лечить больного либо содействовать в лечении. Да, пациент сегодня – это достаточно образованный и осведомленный о своей проблеме человек, который может при желании получить самую разнообразную информацию в Интернете или других СМИ. Но даже если со здоровьем возникла не слишком серьезная проблема, требующая однократного контакта с врачом, то все равно нет никакой гарантии, что пациенту в следующий раз не придется искать другого врача при возникновении уже более опасной болезни.

Конечно, идеальным экспертом, стоящим на защите интересов пациента, является врач-генералист. Другими словами – это тот врач, который знает об основных патологиях в рамках, позволяющих принять решение по поводу того, что в конкретной ситуации делать и в каком случае направлять пациента к более узкому специалисту, а когда этого делать не обязательно. На Западе такого доктора называют family doctor или general practitioner – его компетенция позволяет решить до 60-70% проблем со здоровьем. General practitioner ставит предварительный диагноз, проводит дифференциальную диагностику, направляет на первичные дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, при необходимости – отправляет больного в стационар, принимает после стационара и долговременно наблюдает пациента в естественных для последнего условиях.

К сожалению, в советский период нашей истории роль доктора-универсала была нивелирована, и только в последние годы начинается возрождение такой специальности, как семейный врач (врач общей практики). Но поскольку институт семейных врачей пока еще не сформировался окончательно, их роль могут взять на себя врачи узких специальностей, в этом случае они выходят за пределы исполнения своих обязанностей и ищут решения на стыках нозологий.

Итак, подводим черту – пациенту нужен врач-эксперт, который в состоянии решить проблему пациента как в краткосрочном периоде, так и в долгосрочной перспективе.

Какую цель преследует врач в результате контакта с пациентом?

Современный доктор должен быть рад любому пациенту. Почему? Потому что единственным источником его благосостояния является пациент и только пациент. Конечно, доктор-мужчина может выиграть в казино, ограбить банк, найти нефть или золото на своем дачном участке. Женщина-врач может стать женой иранского или саудовского нефтемагната. Если не хочется слишком долго ждать того счастливого момента, когда выиграешь многомиллионный джек-пот или станешь второй женой саудовского шейха, можно пойти по более рациональному и верному пути: пустить в свою квартиру жильцов и относительно безбедно существовать где-то даже на средиземноморском побережье… Мечтать, как говорится, не вредно, но во все вышеописанное мало верится – поэтому возвращаемся к тому единственному варианту, при котором врач зарабатывает и улучшает свое благосостояние, работая исключительно с пациентами.

Нужно ли врачу много пациентов? Ответ – нужно. Зачем? Ответ – чтобы максимальную долю из них переводить в категорию «клиенты». В чем же разница между этими двумя категориями – «пациент» и «клиент»?

Обратимся за помощью к Википедии.

Пациент (лат. patiens – терпящий, страдающий) – человек или другое живое существо, получающий (-ее) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного нарушения здоровья и жизнедеятельности, а также пользующийся медицинскими услугами независимо от наличия у него заболевания.

Клиент (от лат. cliens, множ. clientes) – в Древнем Риме свободный гражданин, находящийся под покровительством патрона и зависящий от него.

Если мы заменим слово «патрон» на «врач» и обратимся к современным реалиям, то получим «медицинскую трактовку» категории «клиент» – это свободный пациент, который добровольно находится под покровительством осознанно выбранного врача. Выбор клиентом сделан сознательно и подразумевает, что врач тоже выигрывает от такого взаимодействия.

Таким образом, в современном мире пациент на основании свободного и осознанного выбора находит своего врача, и эта связка «врач – клиент» долгосрочно и взаимовыгодно сотрудничает. Это – идеальная ситуация.

А теперь немного о том, о чем говорить не принято…

Что, собственно говоря, получают стороны в результате такого сотрудничества?

Пациент-клиент получает качественную медицинскую услугу. Если он ее не получает, то уходит к другому доктору. Это также осознанный выбор пациента и его право распоряжаться собственными деньгами.

А что получает врач? На семинарах, проводимых в разных постсоветских странах, мнения докторов по поводу названия того, что получает врач за оказанную им медицинскую услугу, расходятся. Взятку, благодарность, благотворительный взнос, подарок, вторую зарплату?.. Чего только не услышишь относительно того, как называют сами врачи результат своего непростого труда.

Правильное название одно – гонорар. И у него есть свое историческое объяснение. Корень происходит от древнегреческого слова honor – честь. Затем он прорастает в латинское слово honorarium – вознаграждение за услугу, авторское вознаграждение – денежное вознаграждение, выплачиваемое за труд лицам свободных профессий.

Мы же помним, что врач во всем мире – это представитель свободной профессии общественного доверия, а не зависимый от Минздрава бесправный обладатель диплома. И самое важное отличие гонорара от всех остальных видов платежей в том, что гонорар могут принять, а могут от него и отказаться.

Другими словами, после оказания качественной услуги пациенту-клиенту именно врач решает – принимать ему гонорар или нет. И для пациента, если доктор согласится принять гонорар, это послужит своего рода сигналом о том, что между врачом и пациентом-клиентом состоялся переход в долгосрочное сотрудничество.

Таким образом, формулируем следующее умозаключение.

Стратегически модель «врач – клиент» более устойчива, чем «врач – пациент», поскольку опирается на экономический базис, а также имеет простые и понятные рычаги управления с обеих сторон. Именно поэтому врачи должны постоянно думать не об абстрактных, а о вполне конкретных вещах – как переводить больных из категории «пациент» в категорию «клиент». И тот, кто сумеет осуществить такой перевод как можно более эффективно – без утраты доверия и откровенности между врачом и больным, тот и будет более востребованным на рынке медицинских услуг, а следовательно, и более успешным.

Возвращаемся к нашей основной теме, а именно – визиту пациента к врачу, то есть врачебному приему. Как доктору провести его с максимальным результатом – то есть с высокой конверсией перевода пациента в клиенты?

Установление контакта между врачом и пациентом

Все начинается с забытого и недооцениваемого установления контакта уже при первой встрече. Если врачу все равно, кто к нему зашел, если он не отрывает взгляда от чистописания в умных и толстых «талмудах», а на его лице отсутствует даже подобие приветливости или улыбки, то у такого доктора мало шансов создать качественную клиентскую базу. А ведь нужно не так много, чтобы расположить к себе пациента, – встать, поздороваться и улыбнуться.

Анализ жалоб

К сожалению, доктору часто остро не хватает времени на этот важнейший этап врачебного приема. За считанные минуты общения с больным врачу необходимо научиться различать реальные симптомы болезни и точку зрения на них пациента. В английском языке дословно вопрос доктора при опросе пациента звучит «не на что вы жалуетесь?», а «на что, как вам кажется, вы жалуетесь?». Ключевое слово здесь «кажется»… Каким бы красноречивым или, наоборот, немногословным ни оказался пациент, доктор должен разобраться и увидеть невидимую часть айсберга в этих не всегда четко и внятно формулируемых жалобах. Часто бывает так, что озвученная жалоба и реальный ее подтекст почти не совпадают, особенно если доктор усиливает процесс анализа дополнительным наводящим вопросом: «Каким образом вам мешает эта жалоба, что именно она не позволяет вам делать?» Ответы могут быть совершенно разными, но именно в них лежит правильный менеджмент отдельного конкретного случая.

Приведу пример.

Три пациента разного возраста, пола и активности – юноша-спортсмен 20 лет, женщина-секретарь 35 лет и мужчина-водитель 45 лет – обратились к доктору с одинаковой жалобой на боли в нижней части спины. Но на дополнительный вопрос доктора все ответят по-разному. Например, юноша скажет, что боль в спине возникла при резком подъеме штанги и сейчас не дает возможности заниматься в полном объеме; женщина-секретарь сфокусируется на невозможности длительно находиться в сидячем положении в офисе; водитель будет настаивать на том, что ему завтра в многодневный рейс, а спина очень болит при наклонах.

Умный доктор, поняв суть жалоб и ограничений, которые они создают для пациента, начнет именно от них отталкиваться, разрабатывая тактику лечения в каждом конкретном случае. Естественно, опираясь на принципы доказательной медицины.

Юноше доктор вправе запретить на период обследования интенсивные физические нагрузки, назначить КТ (не рентген-исследование, а именно КТ) и прописать гель для местного применения, а после получения КТ-снимков, возможно, посоветоваться с узким специалистом относительно дальнейших тренировок. Секретарю будет достаточно курса таблетированных НПВС и рекомендаций по лечебной физкультуре после купирования болевого синдрома. А вот с водителем нужно разобраться – отпускать его в рейс или нет. И если отпускать, то подобрать мощное медикаментозное прикрытие. И естественно, обязательно добиться повторного визита к доктору после возвращения мужчины из рейса.

На что здесь важно обратить внимание? Целью доктора является не запретить всем все или всех госпитализировать, а попытаться способствовать выздоровлению пациентов в естественных для них условиях. Понятно, что если направить всех в стационар или назначить всем инъекции и капельницы, то боль можно быстро купировать. Но корень проблемы так и не будет решен, и она снова возникнет после
возврата пациентов к обычной активности.

Процедура осмотра пациента

Важнейшей составляющей визита к доктору является осмотр. Пациента нужно попросить раздеться и внимательно его осмотреть, обращая внимание даже на то, что вроде бы не относится к специальности врача. Молочные железы, родинки, отеки, форма суставов, желтушность склер, искривление позвоночника, размеры лимфоузлов – это небольшой перечень объектов для фокусирования внимания врача. Такой тщательный осмотр позволяет заподозрить начальные признаки серьезных заболеваний. В идеале доктор должен научиться практиковать пальцевое исследование прямой кишки – и рак прямой кишки перестанет быть таким распространенным, особенно в мужской популяции.

Направление на инструментальные и лабораторные исследования

Не менее важно, чтобы направление на исследования было обоснованным и доктором четко сформулированным. Пациенту необходимо подробно объяснить, что планируется сделать, для чего это исследование нужно и что оно позволяет решить в данном случае. В случае инвазивных исследований нужно подбодрить пациента и сказать, что многие проходят через них без ущерба для здоровья. В идеале у «правильного» доктора должны быть налажены контакты с наиболее профессиональными диагностами, и этими контактами он вправе поделиться со своими пациентами-клиентами.

Назначение лекарственной терапии

И наконец финальный этап – назначение препаратов для лечения. Доктор, разобравшись в хитросплетении жалоб, после сбора анамнеза, физикального обследования должен назначить терапию с целью облегчить симптомы у пациента. На этой фазе остановимся подробнее.

Процедура правильного назначения терапевтических средств – важнейшая часть общения врача и пациента, от которой зависит их долгосрочное взаимовыгодное сотрудничество.

Для доктора важно, чтобы назначенная терапия исполнялась пациентом в полном объеме. И именно поэтому процесс ее назначения должен отвечать следующим критериям:

доказательность;
отсутствие полипрагмазии (излишнего количества препаратов);
последующий контроль за лечением (частота, длительность, изменение дозы препаратов).

Пациент в свою очередь заинтересован в купировании симптомов болезни, после чего может по собственной инициативе досрочно прекратить прием препаратов, что может приводить к недолеченности и возникновению рецидивов.

Именно поэтому рекомендована следующая последовательность в назначении и контроле:

1. Доктор обязан написать названия препаратов максимально разборчиво, указывая их дозу, кратность и длительность приема.

2. Для доктора важно иметь обратную связь с пациентом относительно того, что последний понял о прописанном лечении. Нужно выяснить, нет ли у пациента зон непонимания по этому поводу.

Важно! При назначении препаратов доктор должен четко озвучить ВЫГОДЫ пациента при правильном лечении. На примере трех наших пациентов они могут быть следующими.

Юноше-спортсмену: применение геля в течение нескольких дней снимет болевые симптомы с перегруженных мышц, что даст возможность вернуться к тренировкам, но с меньшей интенсивностью.

Женщине-секретарю: короткий курс приема выписанных таблеток купирует боли в спине, и женщина сможет полноценно выполнять свою работу в офисе.

Водителю: прописанное лечение позволит уменьшить интенсивность боли в пояснице, так что он сможет выехать в рейс с обязательным условием после рейса вновь прийти на прием к доктору.

3. Доктор вправе проинформировать пациента о том, что он не гарантирует ожидаемого эффекта от назначенного лечения в случае:

• отказа пациента от рекомендуемого лечения;

• замены выписанных препаратов в аптеке на их аналоги;

• несоблюдения дозировок, кратности и длительности лечения.

4. Доктор обязан договориться о форме обратной связи – кто кому звонит, сроки повторного визита, на какие проявления пациент должен особенно обращать внимание, какие симптомы являются критическими и требуют незамедлительного обращения к врачу.

5. И самое важное – доктор должен договориться о плановой повторной дате визита пациента. Это необходимо зафиксировать на бумаге или в телефоне и получить подтверждение от пациента-клиента.

И не забыть о гонораре.

Отдельно хотелось бы упомянуть о еще одной очень важной поведенческой черте доктора во время врачебного приема. Эта черта не в последнюю очередь влияет на установление долгосрочных взаимоотношений врача и пациента.

В самом начале визита доктор обязан выключить свой мобильный телефон. Так как во время общения с пациентом врач не имеет права отвлекаться на разговоры, не имеющие отношения к визиту больного. Нет ничего более важного для доктора, чем сам пациент. Это его работа, его ответственность, если хотите – его профессиональная обязанность. Именно это обстоятельство убеждает больного в том, что такому врачу он может доверять.

При соблюдении всех вышеизложенных правил есть гораздо более высокая вероятность того, что пациент-клиент будет ценить инвестированные в него время, знания, опыт и навыки со стороны доктора. А если доктор во время визита ответил на все интересующие больного вопросы, если проявил уверенный профессионализм, доброжелательность и внимание, то у пациента нет никакой необходимости и потребности искать другого доктора. В таком случае пациент обязательно купит именно те препараты, которые доктор прописал, не поддастся на уловки и манипуляции в аптеке и будет придерживаться назначенного лечения. И непременно явится в оговоренное время для повторного визита.

Вывод

Формирование пациенториентированной модели поведения и осуществление эффективной коммуникации между доктором и пациентом во время визита способствуют не только установлению долгосрочного сотрудничества между доктором и конкретным пациентом, но и росту профессиональных качеств врача, формированию высоких стандартов проведения визита, повышению его уровня в глазах коллег и, как следствие, увеличению числа «правильных» пациентов-клиентов.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №3 (376), лютий 2016 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №3 (376), лютий 2016 р.