21 лютого, 2016
Нефрологическая служба в Украине сегодня: актуальные проблемы и перспективы
Д.Д.ИвановЗаболевания почек (как у взрослых, так и у детей) представляют актуальную проблему во всем мире и в Украине в частности. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью болезней почек, с другой – постепенной и необратимой утратой функции органа у пациентов с хронической нефрологической патологией. О современных проблемах и достижениях отечественной нефрологии в интервью нашему корреспонденту рассказал главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская нефрология», заведующий кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов.
– Расскажите, пожалуйста, об актуальных на сегодня проблемах отечественной нефрологии и возможных путях их решения.
– В настоящее время врача-нефролога в Украине можно условно отнести к мультидисциплинарным специалистам. Ведение пациентов с инфекциями мочевыводящих путей и гломерулонефритом осуществляют преимущественно врачи первичного звена (терапевты, семейные врачи, педиатры). Нефрологи же (которых в Украине немного, в частности детских – около 100 специалистов) сосредоточены преимущественно на проблемах лечения тяжелых форм гломерулонефрита, рецидивирующих инфекций мочевой системы, поликистоза почек, генетических заболеваний, а также поражений почек на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета и системных заболеваний.
Хочу акцентировать внимание врачей на проблеме недостаточного выявления таких пациентов. Согласно современным данным, у 8-30% взрослых присутствуют признаки поражения почек, для детской популяции таких данных пока нет. У взрослых для описания этой патологии применяется термин «хроническая болезнь почек». У детей мы намеренно сохранили термин «хроническое заболевание почек», который указывает на возможное обратное развитие патологического процесса даже при хроническом его течении. Следует стремиться к максимально раннему выявлению детей с хроническим заболеванием почек, поскольку своевременная диагностика является залогом успешного лечения и сохранения почечной функции.
Другая сторона этой же проблемы – недостаточное внимание к детям, входящим в группу повышенного риска развития нефрологической патологии. Прежде всего это касается недоношенных детей. Внутриутробное развитие почек завершается к 36-й неделе гестации. Если ребенок родился раньше срока или с низкой массой тела, объем функционирующей ткани почек у него заведомо снижен. И хотя уровни заболеваемости у данного контингента сопоставимы со среднестатистическими показателями в детской популяции, в старшем возрасте (до 30 лет) риск развития хронической болезни почек у таких лиц повышается.
Еще одну группу риска составляют дети, имеющие отягощенный семейный анамнез (поликистоз, хроническая болезнь почек у одного из родителей). Решение этой проблемы, на мой взгляд, заключается в добросовестном проведении диспансеризации. Рутинное выполнение общего анализа мочи 1 раз в год, ультразвукового исследования почек 1 раз в 1-3 года, определение соотношения альбумин/креатинин в моче 1 раз в год позволяют эффективно выявлять снижение функции почек на ранних стадиях.
В настоящее время актуальным представляется внедрение новых методов диагностики в клиническую практику. Наука постепенно отходит от описательных методов и использует методы предупредительные, а именно генетическую диагностику. Последняя положена в основу верификации многих заболеваний. Алгоритм установления диагноза выглядит так: сбор жалоб и анамнеза, клинико-лабораторное обследование, биопсия почки, генетическое исследование.
Генетическое исследование традиционно ассоциируется у врачей с экзотическим методом диагностики редких синдромов. Однако сегодня накоплено достаточно примеров успешного применения данного алгоритма для установления типа поликистоза, генеза нефротического синдрома и фокально-сегментарного гломерулосклероза. Кроме того, генетический анализ позволяет определить лечебную тактику и подобрать индивидуальную дозу лекарственного средства. К примеру, подбор дозы ингибитора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы следует осуществлять на основе генетического типирования. Это дорогостоящее исследование, но целесообразное, так как позволяет избежать побочных эффектов при назначении высоких доз препаратов, подобрать максимально эффективную и безопасную дозу. Генетический анализ служит основой для определения прогноза лечения и рисков для членов семьи пациента. Надеюсь, что в скором времени такая диагностика станет широкодоступной в нашей стране.
К счастью, сегодня практически не регистрируются случаи впервые выявленной почечной недостаточности в терминальной стадии у детей, что говорит об эффективной диагностической и лечебной работе врачей первичного звена. Тем не менее маленьких пациентов с хронической почечной недостаточностью в нашей стране не так уж мало, что предопределяет высокую актуальность вопросов оказания медицинской помощи представителями отечественной нефрологической службы.
Современная медицина может предложить следующие методы лечения тяжелой почечной недостаточности: почечнозаместительная терапия гемодиализом или перитонеальным диализом (вероятно, предпочтительнее), трансплантация почки (оптимальный). К сожалению, в отношении осуществления трансплантации почки в Украине четкие законодательные механизмы еще не разработаны.
– Если не принимать во внимание отсутствие нормативного регулирования, с позиций кадрового и материально-технического обеспечения украинское здравоохранение готово на сегодняшний момент к выполнению трансплантации почки?
– Безусловно. В Украине есть квалифицированные хирурги-трансплантологи и нефрологи, необходимое оборудование и большое желание вернуть пациентам с хронической почечной недостаточностью полноценную социальную активность. Следует принимать во внимание и тот факт, что ведение больного с почечной недостаточностью на почечнозаместительной терапии (перитонеальном или гемодиализе) экономически более затратно, чем лечение пациента после трансплантации почки. Стоит признать, что стоимость посттрансплантационного лечения высока, но она ниже таковой диализа. К тому же те пациенты, которые перенесли трансплантацию почки, не имеют потребности в посещении диализных отделений и сохраняют более высокую социальную активность.
Что касается кадровой обеспеченности, то она, на мой взгляд, достаточна. Ведение пациентов после пересадки почки будет осуществлять не трансплантолог, а нефролог – такая практика положительно зарекомендовала себя в европейских странах. И в данном контексте потребуется дополнительное обучение практических специалистов. Тем не менее это выполнимо, то есть во главе угла остается необходимость решения вопроса о трансплантации на законодательном уровне. –
Вы упомянули о методах диагностики и лечения, которые внедрены в европейских странах. На Ваш взгляд, за основу реформирования отечественного здравоохранения будет принята именно европейская модель? В чем ее преимущества и недостатки для врачей и пациентов?
– За последние несколько лет мне посчастливилось посетить несколько европейских стран и ознакомиться с их системами оказания медицинской помощи. Какой положительный опыт мы могли бы перенять? Прежде всего следует обратить особое внимание на стандартизацию медицинской помощи. В Европе по каждой нозологии разработан унифицированный протокол, содержащий четкие алгоритмы диагностики и лечения больных. Если врач первичного звена не имеет возможности оказать адекватную помощь самостоятельно, в протоколе указано, куда следует направить больного для дальнейшего лечения.
В Украине разработка протоколов продвигается крайне сложно: прежде чем новый документ утверждается, проходит тот критический период, за который он успевает устареть. В то время как европейские эксперты обновляют рекомендации каждые 2-3 года, украинские специалисты продолжают придерживаться устаревших протоколов. Теоретически можно перевести европейские рекомендации на украинский язык и внедрять их в отечественное здравоохранение, но с практической точки зрения их имплементация лимитирована техническими сложностями. Так, для верификации диагноза гломерулонефрита необходимо проведение биопсии почки, что требует технического оснащения, специально обученного персонала и обеспечения соответствующей оплаты его труда. Не секрет, что в нашей стране гарантировать это удается не всегда.
Еще одна проблема заключается в недоступности современных медикаментозных средств для украинских пациентов. К примеру, курс лечения тяжелого гломерулонефрита современным цитостатиком ассоциируется с затратами в размере 25-30 тыс. грн в месяц. Очевидно, что европейские протоколы следует принимать во внимание, но внедрить их в наши реалии пока не представляется возможным.
Тем не менее следует отметить и недостатки европейской системы здравоохранения. Например, в Италии, наблюдаясь у семейного врача, пациент не может сделать больше одного анализа мочи или крови 1 раз в полгода. Попасть к узкому специалисту (например, нефрологу) удается только по направлению семейного врача, при этом запись ведется за 3-6 мес. Безусловно, любой человек вправе обратиться за консультацией узкого специалиста в частную клинику, но она не покрывается страховым полисом.
Нефрологическая помощь в Украине сегодня доступнее, чем в некоторых европейских странах (Италии, Франции, Великобритании). Кроме того, хочется отметить высокий уровень подготовки украинских врачей, который не уступает таковому европейских специалистов. Умение мыслить вне рамок протокола и находить выход из нестандартных ситуаций выгодно отличает украинских медиков от их зарубежных коллег.
Кроме того, в Европе не принята, на мой взгляд, крайне эффективная в отношении раннего выявления заболеваний почек форма профилактической работы – ежегодная диспансеризация детей и подростков. Я считаю, что подобную практику обязательно нужно сохранить.
Таким образом, перенимать европейский опыт стоит дифференцированно и с осознанием того, что слепое подражание европейской модели не обеспечит улучшения качества оказания медицинской помощи в нашей стране.
– Какие положительные изменения произошли в нефрологии за последние годы, какие тенденции наметились?
– В первую очередь хочу отметить тенденцию к снижению частоты гломерулонефрита у детей и взрослых, что связано с эффективной антибиотикопрофилактикой стрептококковых инфекций. Неоспоримым достижением нефрологии последних лет я считаю снижение смертности среди пациентов с гломерулонефритом, люпус-нефритом.
Прогресс наблюдается и в терапии инфекций мочевыводящих путей. Курс лечения сократился с 4-8 до 1-2 нед, при этом эффективность лечения увеличилась. Приятно отметить, что в этом сегменте нефрологии налажено взаимодействие с педиатрами, терапевтами и семейными врачами; специалисты первичного звена хорошо подготовлены в отношении ведения данного контингента больных, вмешательство нефролога или уролога требуется только в случае часто рецидивирующих или осложненных инфекций.
На мой взгляд, одной из важнейших последних тенденций в нефрологии является возросший интерес к генетически детерминированным заболеваниям. Ранее он носил исключительно научный характер, сегодня же благодаря методам генетического анализа возможно активное выявление таких больных. Конечно, в лечении генетической патологии существуют значительные ограничения. Однако хочется верить, что в будущем медицина позволит модифицировать «сломанные» гены и побеждать такие заболевания.
Подготовила Мария Маковецкая
| Медична газета «Здоров’я України» № 23 (372), грудень 2015 p. |