Нефрологическая служба в Украине сегодня: актуальные проблемы и перспективы

21.02.2016
Д.Д.Иванов Д.Д.Иванов

Заболевания почек (как у взрослых, так и у детей) представляют актуальную проблему во всем мире и в Украине в частности. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью болезней почек, с другой – постепенной и необратимой утратой функции органа у пациентов с хронической нефрологической патологией. О современных проблемах и достижениях отечественной нефрологии в интервью нашему корреспонденту рассказал главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская нефрология», заведующий кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов.

– Расскажите, пожалуйста, об актуальных на сегодня проблемах отечественной нефрологии и возможных путях их решения.

– В настоящее время врача-нефролога в Украине можно условно отнести к мультидисциплинарным специалистам. Ведение пациентов с инфекциями мочевыводящих путей и гломерулонефритом осуществляют преимущественно врачи первичного звена (терапевты, семейные врачи, педиатры). Нефрологи же (которых в Украине немного, в частности детских – около 100 специалистов) сосредоточены преимущественно на проблемах лечения тяжелых форм гломерулонефрита, рецидивирующих инфекций мочевой системы, поликистоза почек, генетических заболеваний, а также поражений почек на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета и системных заболеваний.

Хочу акцентировать внимание врачей на проблеме недостаточного выявления таких пациентов. Согласно современным данным, у 8-30% взрослых присутствуют признаки поражения почек, для детской популяции таких данных пока нет. У взрослых для описания этой патологии применяется термин «хроническая болезнь почек». У детей мы намеренно сохранили термин «хроническое заболевание почек», который указывает на возможное обратное развитие патологического процесса даже при хроническом его течении. Следует стремиться к максимально раннему выявлению детей с хроническим заболеванием почек, поскольку своевременная диагностика является залогом успешного лечения и сохранения почечной функции.

Другая сторона этой же проблемы – недостаточное внимание к детям, входящим в группу повышенного риска развития нефрологической патологии. Прежде всего это касается недоношенных детей. Внутриутробное развитие почек завершается к 36-й неделе гестации. Если ребенок родился раньше срока или с низкой массой тела, объем функционирующей ткани почек у него заведомо снижен. И хотя уровни заболеваемости у данного контингента сопоставимы со среднестатистическими показателями в детской популяции, в старшем возрасте (до 30 лет) риск развития хронической болезни почек у таких лиц повышается.

Еще одну группу риска составляют дети, имеющие отягощенный семейный анамнез (поликистоз, хроническая болезнь почек у одного из родителей). Решение этой проблемы, на мой взгляд, заключается в добросовестном проведении диспансеризации. Рутинное выполнение общего анализа мочи 1 раз в год, ультразвукового исследования почек 1 раз в 1-3 года, определение соотношения альбумин/креатинин в моче 1 раз в год позволяют эффективно выявлять снижение функции почек на ранних стадиях.

В настоящее время актуальным представляется внедрение новых методов диагностики в клиническую практику. Наука постепенно отходит от описательных методов и использует методы предупредительные, а именно генетическую диагностику. Последняя положена в основу верификации многих заболеваний. Алгоритм установления диагноза выглядит так: сбор жалоб и анамнеза, клинико-лабораторное обследование, биопсия почки, генетическое исследование.

Генетическое исследование традиционно ассоциируется у врачей с экзотическим методом диагностики редких синдромов. Однако сегодня накоплено достаточно примеров успешного применения данного алгоритма для установления типа поликистоза, генеза нефротического синдрома и фокально-сегментарного гломерулосклероза. Кроме того, генетический анализ позволяет определить лечебную тактику и подобрать индивидуальную дозу лекарственного средства. К примеру, подбор дозы ингибитора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы следует осуществлять на основе генетического типирования. Это дорогостоящее исследование, но целесообразное, так как позволяет избежать побочных эффектов при назначении высоких доз препаратов, подобрать максимально эффективную и безопасную дозу. Генетический анализ служит основой для определения прогноза лечения и рисков для членов семьи пациента. Надеюсь, что в скором времени такая диагностика станет широкодоступной в нашей стране.

К счастью, сегодня практически не регистрируются случаи впервые выявленной почечной недостаточности в терминальной стадии у детей, что говорит об эффективной диагностической и лечебной работе врачей первичного звена. Тем не менее маленьких пациентов с хронической почечной недостаточностью в нашей стране не так уж мало, что предопределяет высокую актуальность вопросов оказания медицинской помощи представителями отечественной нефрологической службы.

Современная медицина может предложить следующие методы лечения тяжелой почечной недостаточности: почечнозаместительная терапия гемодиализом или перитонеальным диализом (вероятно, предпочтительнее), трансплантация почки (оптимальный). К сожалению, в отношении осуществления трансплантации почки в Украине четкие законодательные механизмы еще не разработаны.

– Если не принимать во внимание отсутствие нормативного регулирования, с позиций кадрового и материально-технического обеспечения украинское здравоохранение готово на сегодняшний момент к выполнению трансплантации почки?

– Безусловно. В Украине есть квалифицированные хирурги-трансплантологи и нефрологи, необходимое оборудование и большое желание вернуть пациентам с хронической почечной недостаточностью полноценную социальную активность. Следует принимать во внимание и тот факт, что ведение больного с почечной недостаточностью на почечнозаместительной терапии (перитонеальном или гемодиализе) экономически более затратно, чем лечение пациента после трансплантации почки. Стоит признать, что стоимость посттрансплантационного лечения высока, но она ниже таковой диализа. К тому же те пациенты, которые перенесли трансплантацию почки, не имеют потребности в посещении диализных отделений и сохраняют более высокую социальную активность.

Что касается кадровой обеспеченности, то она, на мой взгляд, достаточна. Ведение пациентов после пересадки почки будет осуществлять не трансплантолог, а нефролог – такая практика положительно зарекомендовала себя в европейских странах. И в данном контексте потребуется дополнительное обучение практических специалистов. Тем не менее это выполнимо, то есть во главе угла остается необходимость решения вопроса о трансплантации на законодательном уровне.

Вы упомянули о методах диагностики и лечения, которые внедрены в европейских странах. На Ваш взгляд, за основу реформирования отечественного здравоохранения будет принята именно европейская модель? В чем ее преимущества и недостатки для врачей и пациентов?

– За последние несколько лет мне посчастливилось посетить несколько европейских стран и ознакомиться с их системами оказания медицинской помощи. Какой положительный опыт мы могли бы перенять? Прежде всего следует обратить особое внимание на стандартизацию медицинской помощи. В Европе по каждой нозологии разработан унифицированный протокол, содержащий четкие алгоритмы диагностики и лечения больных. Если врач первичного звена не имеет возможности оказать адекватную помощь самостоятельно, в протоколе указано, куда следует направить больного для дальнейшего лечения.

В Украине разработка протоколов продвигается крайне сложно: прежде чем новый документ утверждается, проходит тот критический период, за который он успевает устареть. В то время как европейские эксперты обновляют рекомендации каждые 2-3 года, украинские специалисты продолжают придерживаться устаревших протоколов. Теоретически можно перевести европейские рекомендации на украинский язык и внедрять их в отечественное здравоохранение, но с практической точки зрения их имплементация лимитирована техническими сложностями. Так, для верификации диагноза гломерулонефрита необходимо проведение биопсии почки, что требует технического оснащения, специально обученного персонала и обеспечения соответствующей оплаты его труда. Не секрет, что в нашей стране гарантировать это удается не всегда.

Еще одна проблема заключается в недоступности современных медикаментозных средств для украинских пациентов. К примеру, курс лечения тяжелого гломерулонефрита современным цитостатиком ассоциируется с затратами в размере 25-30 тыс. грн в месяц. Очевидно, что европейские протоколы следует принимать во внимание, но внедрить их в наши реалии пока не представляется возможным.

Тем не менее следует отметить и недостатки европейской системы здравоохранения. Например, в Италии, наблюдаясь у семейного врача, пациент не может сделать больше одного анализа мочи или крови 1 раз в полгода. Попасть к узкому специалисту (например, нефрологу) удается только по направлению семейного врача, при этом запись ведется за 3-6 мес. Безусловно, любой человек вправе обратиться за консультацией узкого специалиста в частную клинику, но она не покрывается страховым полисом.

Нефрологическая помощь в Украине сегодня доступнее, чем в некоторых европейских странах (Италии, Франции, Великобритании). Кроме того, хочется отметить высокий уровень подготовки украинских врачей, который не уступает таковому европейских специалистов. Умение мыслить вне рамок протокола и находить выход из нестандартных ситуаций выгодно отличает украинских медиков от их зарубежных коллег.

Кроме того, в Европе не принята, на мой взгляд, крайне эффективная в отношении раннего выявления заболеваний почек форма профилактической работы – ежегодная диспансеризация детей и подростков. Я считаю, что подобную практику обязательно нужно сохранить.

Таким образом, перенимать европейский опыт стоит дифференцированно и с осознанием того, что слепое подражание европейской модели не обеспечит улучшения качества оказания медицинской помощи в нашей стране.

– Какие положительные изменения произошли в нефрологии за последние годы, какие тенденции наметились?

– В первую очередь хочу отметить тенденцию к снижению частоты гломерулонефрита у детей и взрослых, что связано с эффективной антибиотикопрофилактикой стрептококковых инфекций. Неоспоримым достижением нефрологии последних лет я считаю снижение смертности среди пациентов с гломерулонефритом, люпус-нефритом.

Прогресс наблюдается и в терапии инфекций мочевыводящих путей. Курс лечения сократился с 4-8 до 1-2 нед, при этом эффективность лечения увеличилась. Приятно отметить, что в этом сегменте нефрологии налажено взаимодействие с педиатрами, терапевтами и семейными врачами; специалисты первичного звена хорошо подготовлены в отношении ведения данного контингента больных, вмешательство нефролога или уролога требуется только в случае часто рецидивирующих или осложненных инфекций.

На мой взгляд, одной из важнейших последних тенденций в нефрологии является возросший интерес к генетически детерминированным заболеваниям. Ранее он носил исключительно научный характер, сегодня же благодаря методам генетического анализа возможно активное выявление таких больных. Конечно, в лечении генетической патологии существуют значительные ограничения. Однако хочется верить, что в будущем медицина позволит модифицировать «сломанные» гены и побеждать такие заболевания.  

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України» № 23 (372), грудень 2015 p.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.04.2024 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування гострої лімфобластної лейкемії у дітей і дорослих

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) є найпоширенішим онкогематологічним захворюванням у дітей і складає значну частку серед лейкемій у дорослих. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ГЛЛ у дітей, де рівень виліковності сягає 90%, результати терапії у дорослих залишаються незадовільними. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Діагностика та лікування гематологічних захворювань: підведення підсумків 2023 року» (15-16 грудня 2023 року) проведено секцію, присвячену ГЛЛ....

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...