14 вересня, 2015
Медична реформа: там, де живе правда
Природа є першопочаткова всьому причина
і саморухома пружина.
Григорій Сковорода
Схоже, українські медичні реформатори так заплутались у власних концепціях, візіях та стратегіях, що світло у кінці тунелю ми побачимо не скоро. Мабуть, головною причиною цієї плутанини є столичний морок, зітканий із хаосу та лукавства. Для того щоб побачити трохи світла і вдихнути чистого повітря, ми вирішили звернутися до українського села. Можливо, правда, сказана неложними вустами, допоможе нам розібратися в ситуації.
Про проблеми сільської медицини з нами погодилася поговорити головний лікар Березнегуватської центральної районної лікарні, що на Миколаївщині, Вікторія Анатоліївна Самойлова.
Для ініціації розмови ми вирішили використати чергову стратегію Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України.
Нагадаємо, що в кінці травня під час засідання Кабінету Міністрів України міністр охорони здоров’я Олександр Квіташвілі презентував Уряду низку довогоочікуваних проектів законів України, які передбачають докорінні зміни в статусі та механізмах фінансування лікарень.
2 червня на засіданні колегії міністром охорони здоров’я було озвучено 5 стратегічних завдань МОЗ України:
• фінансування системи охорони здоров’я;
• первинна ланка охорони здоров’я: подушний принцип оплати послуг;
• госпітальний сектор: нові форми управління закладами охорони здоров’я та контроль ресурсів;
• громадське здоров’я: нова система, заснована на 10 ключових принципах;
• забезпечення ліками та охорона здоров’я: доступність, безпека та раціональне використання.
– Напевно, слово «стратегія» для села є нечасто вживаним, однак наскільки зазначений перелік завдань МОЗ України відповідає нинішній ситуації в медицині, якщо дивитися на неї очима української глибинки?
– Відповідність чи невідповідність стратегічних напрямів не залежить від того, якими очима на них дивитися – столичними чи периферійними. Категорією відповідності можна оперувати, якщо знати, в чому полягає суть стратегічних напрямів. Як показує практика, МОЗ «розмовляє» з нами специфічною мовою – одні й ті ж слова, як правило, несуть інше значення та по-різному сприймаються учасниками процесу реформування. Тому відповісти на це питання складно.
З позиції керівника медичного закладу, територіально віддаленого від столиці та обласного центру, можу сказати, що фінансування закладів охорони здоров’я є надзвичайно актуальною проблемою, вирішення якої правомірно винесено на перше місце. Однак не впевнена, що моє власне розуміння співпадає з розумінням МОЗ.
– Яким є Ваше розуміння фінансування?
– Передусім має бути актуалізована проблема закупівлі обладнання. Наголошую: якщо не вирішена, то хоча б актуалізована. Так, звичайно, нам потрібна справедлива заробітна плата, медикаменти, бензин, електроенергія тощо. Але як обстежувати пацієнта та як його лікувати? Фактично за 20 років за статтею капітальних видатків не профінансовано нічого. Капітальними видатками на сьогодні вважаються витрати, які перевищують 2000 грн (донедавна 1000 грн).
І йдеться не про магнітно-резонансний чи комп’ютерний томограф, а про елементарні речі. Наприклад, ми уже кілька років не купуємо пластини для травматологічного відділення. Як у таких випадках можна надавати елементарну травматологічну допомогу? Пацієнта ж не відправиш по них в аптеку. Про яку якість, орієнтованість на пацієнта, клінічні протоколи, дотримання стандартів може йти мова?
– Ви сказали слово «фактично», значить, де-юре щось закуповувалося?
– Так, але не те, в чому була потреба. В Україні хибна процедура закупівлі обладнання. МОЗ де-факто самостійно визначало, що нам потрібно; часто закупівлі мали політичне забарвлення. Серед найбільш вдалих придбань за таким механізмом слід виділити закупівлю автомобіля марки «Опель». Але у нас ніхто не запитав, який саме потрібен автомобіль з урахуванням стану доріг, витрат пального, нинішньої фінансової бази та наявного технічного обслуговування. Ми мали проблеми з «УАЗами», тепер – з «Опелями». Причому необхідно розуміти, що автомобілі – це суто засіб для транспортування. Умов для надання медичної допомоги по дорозі немає. Тому виникає питання: можливо, обов’язки щодо транспортування слід перекласти на інші структури і не відволікати нашу увагу на немедичні проблеми?
Наочним також є приклад лікарської амбулаторії в селі Сергіївка. Туди було передано комплект обладнання – біохімічний аналізатор та кольпоскоп, які абсолютно не потрібні сімейному лікарю. Було витрачено чимало зусиль, щоб поставити це обладнання на баланс районної лікарні. Однак, як з’ясувалося, адміністративно перевести біохімічний аналізатор у районну лабораторію – одне, а ввести його в експлуатацію – зовсім інше. Прилад виявився бракованим, без відповідних документів.
Інший приклад: ми отримали рентгенологічний апарат PLX китайського виробництва. Щоб ввести його в дію, було витрачено додатково 50 тис. грн. Окрім того, апарат має обмежену функціональність, не призначений для використання з метою діагностики захворювань хребта, голови та легень. На цей момент він знову не працює, потребує ремонту на 30 тис. грн.
– Ви замовляли цей рентгенапарат?
– Саме цей – ні; була подана заявка на оновлення застарілого рентгенобладнання. І ось тут повідомлення через кілька років: є рентгенапарат. Хочеш бери, хочеш ні. Довелося здійснити демонтаж рентгеноскопічного кабінету (потрібно було звільнити місце). Тепер у лікарні два рентгенапарати – старий і новий.
Потрібно, щоб на рахунку лікарні були кошти, призначені для закупівлі обладнання. Це дасть змогу обрати те, що потрібно нам, та придбати його у зручний для нас час.
– Такі схеми закупівель характерні для всієї медицини області?
– Ні, останнім часом установи первинного і третинного рівнів медичної допомоги отримували хоча б якесь обладнання. В основному все йшло по лінії обласного управління охорони здоров’я і фінансувалося з обласного бюджету. У такий спосіб комплектувалася первинна ланка. Тобто всі кошти витрачалися на потреби обласної лікарні та центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД).
– Що можна сказати про такий стратегічний напрям, як подушний принцип оплати послуг?
– Мені не зовсім зрозуміло, про що йдеться, – чи то медична послуга фінансується при зверненні душі у медичний заклад, чи то душа фінансується при наданні їй послуг. Загалом в Україні давно запроваджено подушний принцип фінансування. Принаймні з моменту мого призначення на посаду головного лікаря у 2006 р. він уже діяв. Ключовим фактором фінансового планування є нормативний показник. У СРСР таким показником було ліжко-місце в лікувально-профілактичному закладі. На його основі розраховувалася вартість утримання бюджетної мережі охорони здоров’я, до якої закріплювалася і певна кількість лікарів. Нині при фінансуванні не враховують вартість утримання одного ліжко-місця, тим більше не береться до уваги їхня кількість. Якби застосувався такий принцип при формуванні річного бюджету, то, мабуть, проблем із фінансуванням не виникало б.
Зараз бюджет розраховується за подушним нормативом (формулою) і його величина відповідає чисельності населення, яке мешкає на певній території. Відповідно до встановленого нормативу на одного мешканця району виділяється певна сума коштів (зараз вона варіює в межах 550 грн). Якщо населення району становить 20 тис. чоловік, то річний бюджет становитиме близько 10 млн грн. Він ділитиметься на ПМСД (3 млн грн) та вторинну медичну допомогу (7 млн грн).
– Сума у 550 грн вираховується за певними критеріями чи просто медичний бюджет усього району ділиться на кількість мешканців?
– Дякую за питання, однак відповісти на нього, на жаль, не можу.
– Це стала величина щороку?
– Ні, ця сума з року в рік збільшується. Принаймні так було до 2014 р.: у 2007 р. на одного мешканця району виділялося 185 грн, у 2009 р. – 272 грн, у 2011 р. – 430 грн, у 2012 р. – 512 грн, у 2013 р. – 541 грн, у 2014 р. – 550 грн. Чисельність населення району з року в рік зменшувалася, однак 1 грн у 2013 і 2014 р. – це різні величини.
Значною перешкодою є саме встановлена норма на одного жителя району. Тобто проблема полягає в тому, що дешево оцінена душа. В Україні норматив подушного фінансування не можна навіть прирівняти до мінімального прожиткового мінімуму. Останній хоч якось наближений до реалій. Не треба бути великим економістом, щоб зрозуміти: норматив подушного фінансування аж ніяк не забезпечує виконання навіть уявного державного медичного стандарту в обсязі мінімальних вимог.
У Росії, до речі, також діє подушне фінансування, але там душа оцінюється в 11,6 тис. руб. (5 тис. грн), 50% від цієї суми витрачається на стаціонарне лікування.
Безперечно, я розумію, що подушний принцип оплати послуг стосується організації фінансування ПМСД і відбувається у рамках реалізації принципу «гроші йдуть за пацієнтом» – чим більше осіб стане на облік до сімейного лікаря, тим більше він отримає коштів, і чим менше він їх витратить, тим більше залишиться йому. Однак не впевнена, що це якимось чином покращить якість надання медичної допомоги.
– Ми обов’язково повернемося до центрів ПМСД, але давайте закінчимо думку про такий нормативний показник, як ліжко-місце. З Ваших слів, ліжко-місце не фінансується, правильно?
– Розмови про фінансування ліжко-місця – це маніпуляція. Ліжко-місце не є нормативним показником, і ми не знаємо, скільки коштує його утримання, як це було в часи СРСР. Безперечно, частина бюджету районної лікарні витрачається на утримання інфраструктури, але це не має відношення до ліжко-місця. Йдеться про певні виробничі потужності, які потрібно фарбувати, опалювати і т. п. Якусь частину коштів від тих 15%, які витрачаються за статтею на комунальні видатки, можна було б перерозподілити на медикаменти. З огляду на те, що на ліки витрачається 2-3% коштів, то додаткові 5% стали б вагомим внеском.
Питання ліжко-місця у медіа-просторі виникло після того, як вирішили скоротити ставки лікарів, число яких не відповідає кількості реальних пацієнтів. Однак слід розуміти: навіть якщо кількість пацієнтів становить не 20, а 5, то все одно потрібен лікар, і ви не зможете його утримувати на 0,25 ставки. Саме тому лікарні і намагаються на папері зберегти наявні ліжко-місця. Потрібно утримати людей для того, щоб забезпечити цілодобове чергування, навіть на дому. За рахунок кого це все робити? Думаю, ніхто не хоче говорити про те, що ми скорочуємо лікарів, а пацієнтів залишаємо без допомоги, тому й акцентують увагу на ліжко-місцях.
– До речі, яка структура видатків Вашої районної лікарні?
– 80% бюджетних коштів витрачається на заробітну плату; 15% – на електроенергію, пальне для автотранспорту, паливо для котельні, водопостачання, водовідведення; 5% – інші видатки, до яких належать витратні матеріали та медикаменти.
– Чи є можливість заощаджувати кошти під час опалювального сезону? Наприклад, обмежити подачу тепла на якийсь поверх у лікарні тощо?
– Ми давно відключили від теплопостачання всі приміщення, які не належать до медичної сфери: гаражі, господарські приміщення, комори і т. ін. Що стосується безпосередньо лікарні, то, по-перше, відсутні технічні можливості щодо відключення якихось секцій, по-друге, цього робити не можна, оскільки підвищення вологості призведе до збитків, які перевищать економію. Тобто вивести якесь приміщення в межах однієї будівлі з системи експлуатації практично неможливо.
– А як щодо заходів з енергозбереження?
– Щоб провести утеплення фасаду приміщення, даху, підлоги, замінити вікна, потрібні кошти, а їх немає. Слід розуміти, що необхідна модернізація лікарень або побудова нових лікарень за сучасними проектами та технологіями. Розмови про те, що приміщення, які не функціонують, можна переорієнтувати на хоспіси, під якісь соціальні проекти – не більше ніж розмови.
– Чому?
– А хто за це все платитиме? Хто буде місяцями знаходитися у приміщенні, в якому температура повітря не перевищує 15-16 °C? Хочу сказати, що коштів, які виділяються на опалення, нам не вистачає. Ми завжди економимо. До речі, вартість газу для лікарні та для населення – різні цифри. Був період, коли для населення газ коштував 1,09 грн, а для лікарні – 7,7 грн. Якщо зараз ціна газу під час опалювального сезону становить 3,6 грн, то для лікарні – 11,6 грн.
– Тобто використати 70% приміщень на вторинному рівні, які, зі слів міністра, простоюють, неможливо?
– Ні, неможливо. Можна або закрити лікарню, або побудувати нову, меншу.
– А як щодо цифри у 70%? Вона відповідає дійсності?
– А як щодо вдвічі збільшити бюджетні асигнування до мінімально необхідних потреб? Після цього всі палати у лікарнях будуть заповнені на 100%. При такому фінансуванні, як у нас, люди взагалі не будуть звертатися у медичні установи. Там просто нічого буде робити, окрім лікувати гострий панкреатит, адже це передбачає холод, голод та спокій.
– Вважається, що автономізація дозволить лікарням позбутися численних штучних обмежень, дасть змогу залучати кошти з будь-яких джерел, не заборонених законом, а також вільно ними розпоряджатися. Зокрема, міністр охорони здоров’я Олександр Квіташвілі очікує на гроші страхових компаній. Ви теж на це сподіваєтеся?
– Теоретично все звучить дуже привабливо. Лише незрозуміло, хто наповнюватиме фонди страхових компаній та яка страхова компанія витрачатиме кошти на лікування пацієнта у неоснащеному закладі.
– Скажіть, Вам потрібна свобода?
– А хто Вам сказав, що нам надається свобода? Раніше нам пропонували лікувати без ресурсів, зараз нас примушуватимуть знаходити ресурси і лікувати без них.
На процес потрібно дивитися комплексно – паралельно з автономізацією МОЗ реалізується ще низка дуже цікавих ініціатив, які нам не видаються Великою хартією вольностей.
– Можливо Вам та колективу лікарні, в якій Ви працюєте, потрібна автономія?
– Незважаючи на те що лікарня знаходиться у комунальній власності, у межах чинного законодавства я як керівник маю достатньо автономії, якою не раз намагалася скористатися. Інколи навіть вдавалося.
Слід розуміти, що надаючи нам автономію, МОЗ чекає від нас дій, які потрібні йому, а не колективу лікарні.
– Наприклад, у Вас є потреба перекинути кошти зі статті «Енергоносії» на статтю «Медикаменти»…
– Можливо, така потреба і була б, якби були кошти. Що можна перекидати, якщо за жодною статтею не вистачає фінансів?
– Медична субвенція якось полегшила Вам життя? До речі, як така форма фінансування корелює з автономією?
– Субвенція, навпаки, зменшує фінансове маневрування. Наприклад, через субвенцію ми не можемо забезпечити цілодобове перебування лікаря та медичної сестри у дитячому таборі відпочинку через проблеми з оплатою праці. Це неможливо зробити, оскільки це різні рівні бюджетів, а медична субвенція не дає можливості фінансувати районні заходи.
Медична субвенція – це державний бюджет, тоді як раніше ці самі кошти вважалися коштами місцевого самоврядування і розподілялися нами більш вільно. Є ще один недолік субвенції – усі ресурси розподілені порівну на кожен місяць, тоді як потреби у фінансах є різними – у зимовий період вищі, у літній – нижчі.
– Вам пояснили, у чому полягає суть автономізації лікарень і які Вам будуть надані права?
– Ні. А для чого нам це пояснювати, ми ж не суб’єкти у цьому процесі. Варіант організаційно-правової форми буде обраний представницьким органом – районною радою, після чого нам повідомлять, хто ми і що нам робити. Все, як завжди. Ми очікуємо розширення переліку платних послуг.
– Від Вас очікують оптимізації штатного розпису, зменшення кількості лікарів, перепрофілювання ставок тощо. Вам потрібна така опція?
– Ні, не потрібна, оскільки все давно оптимізовано. Але МОЗ це не влаштовує, воно хоче продовжити цей процес і примусити до оптимізації вторинного рівня через впровадження контрактів.
Загалом створюється враження, що лікарі вторинного рівня є артефактом цієї реформи.
До речі, скорочення зайвих ставок та ліжок мало що дає у фінансовому плані. Якщо з 30 ліжок перейти на 10 і з однієї лікарської ставки – на 0,5, все одно це не ліквідує необхідність у цілодобовому чергуванні. Необхідно скорочувати зразу все відділення.
Це можна зробити, наприклад, в офтальмології, де відбулася технологічна революція. На сьогодні немає потреби утримувати вартісний офтальмологічний стаціонар у районних лікарнях, можна обмежитися відділенням в обласній лікарні. Те ж саме стосується дерматовенерології: достатньо відділень при інфекційній або обласній лікарні.
– Які повноваження Ви хотіли б отримати в процесі автономізації?
– Добре чимось управляти автономно, коли у вас щось уже є. А коли треба все починати з нуля, то розмови про автономізацію є недоречними. На цьому етапі лікарні потрібні кошти для того, щоб повністю оновити обладнання (старе обладнання потребує постійних ремонтів та повірок, а грошей на це держава не виділяє, доводиться використовувати кошти спеціального та благодійного фондів). Інколи доходить до абсурду: повірка та ремонт коштують 80-90% вартості нового приладу. Все, що ми заробляємо, висмоктує обслуговування медичного раритету. Регуляція цін на монополізованому ринку повірок відсутня, порядку у цій сфері також немає. Показовим є нещодавній приклад з повіркою алкотестера. Вартість послуги – 500 грн. Вартість нового апарату – 600 грн. Термін повірки – 1 міс!
– Загалом Ви очікуєте збільшення фінансування від розширення переліку платних послуг?
– Абсолютно ні!
А навіть якщо таке фінансування збільшиться, держава знайде десяток каналів, по яких ці кошти будуть викачані з рахунку.
Сьогодні ми офіційно отримуємо певні кошти. Усі вони витрачаються на технічний огляд автомобілів, їх ремонт, перезарядку вогнегасників, повірку газових лічильників, обслуговування котельні тощо. Фактично весь спеціальний фонд працює на господарчі потреби, а не на медичну допомогу.
Значна частина бюджетних коштів витрачається на проведення тендерних торгів, навчання конкурсним торгам, навчання і переатестацію технічних працівників і т. ін. Це все платні послуги, які оплачуються або з загального, або спеціального, або благодійного рахунку. Проблемою, характерною для поточного року, є фінансування медичних оглядів, пов’язаних із мобілізацією. Причому про оплату праці не йдеться, мова йде про витратні матеріали.
– Тобто держава, з одного боку, дає лікарні можливість збільшити кількість коштів через впровадження нових платних послуг, а з іншого – примушує все більше витрачати на інші платні послуги?
– Можна і так сказати. Але це ще не все. Є напрями, які взагалі фінансуються з кишені лікаря. Наприклад, оплата курсів підвищення кваліфікації.
– Держава відправляє лікаря на підвищення/підтвердження категорії, але він самостійно за це платить?
– Так, від 3 до 4 тис. грн.
– Це при зарплаті у 2 тис. грн?
– Лікарня оплачує відрядження 30 грн/добу. Це 900 грн. І все. Решту оплачує лікар. Але, окрім курсів 1 раз на 5 років, МОЗ зобов’язав лікарів проходити тематичні удосконалення, зрозуміло, що на це теж потрібні гроші.
– Що можна сказати про громадське здоров’я як стратегічний напрям?
– Не кожен лікар і не кожен керівник може мислити такими категоріями, як громадське здоров’я. Просто виділяти кошти на громадське здоров’я – безрезультатна справа. Бажаючих їх освоїти знайти легко, але отримання коштів не означає досягнення позитивних змін.
Громадське здоров’я – це не пропаганда, це власне переконання та особистий приклад. Громадське здоров’я формується в сім’ї та удосконалюється освітою, причому не лише медичною. Останні
20 років цим мало хто займався. Ще більше ситуація ускладнилася після ліквідації санітарно-епідеміологічної служби.
– Що Ви очікуєте від останнього стратегічного напряму – забезпечення ліками?
– Зменшення залежності від фармацевтичного бізнесу. Фармацевтичний бізнес може виступати як партнер, але не повинен бути головним у медицині. Це стосується загальної ситуації.
Щодо локальної ситуації, то, на жаль, фармацевти (мова йде про комунальне підприємство обласної ради «Фармація») встановлюють найвищі ціни на медикаменти і поглинають наш мізерний бюджет. Окрім того, потрібно вживати заходів для боротьби з монополією «Фармації» на реалізацію наркотиків.
Підготував Анатолій Якименко
Далі буде.