Oсобенности оказания хирургической помощи пострадавшим с травмой мирного времени
28.04.2016
Травматические повреждения – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, а у лиц моложе 50 лет они становятся наиболее частой причиной смерти (50-80%) [1, 2]. Более того, такие повреждения составляют главную проблему здравоохранения любой страны мира, вне зависимости от ее социально-экономического статуса [2]. Травмы брюшной полости занимают третье место среди всех повреждений тела, и около 25% из них требуют ревизии органов брюшной полости [3].
Повреждения органов брюшной полости являются либо следствием проникающих колото-резаных или огнестрельных ранений, либо тупой травмы после дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты, избиения пострадавших [4]. Летальный исход при травме живота отмечается в 7-10% всех смертей, связанных с травматическими повреждениями, при этом в 42% случаев ранней смерти наблюдается массивное внутрибрюшное кровотечение [5, 6]. Наиболее частыми повреждениями органов брюшной полости являются повреждения печени (36%) и селезенки (32%), реже – почек (18%), тонкой кишки (12%), толстой кишки (4%) и диафрагмы (2%) [2]. Повреждения поджелудочной железы отмечаются в 4% случаев [7]. Основу диагностики тупой травмы живота составляют неинвазивные методы – компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ), в то время как при колото-резаных ранениях важны ревизия раны и лапаротомия [8]. Дальнейшая тактика зависит от состояния пострадавших, которая оценивается с помощью различных интегральных шкал оценки тяжести состояния, таких как AIS (Abbreviated Index Severity), ISS (Injury Severity Score), PTS (Polytrauma Score), ЦИТО и др. [9]. Объем оказания медицинской помощи зависит от тяжести повреждений и, соответственно, состояния пациента. При стабильном состоянии возможно одномоментное устранение всех выявленных повреждений. В основе оказания помощи пациентам с тяжелой травмой лежит принцип контроля повреждений (Damage Control), включающий в себя 4 этапа. Оказание помощи начинается на догоспитальном этапе (этап 0), дальнейшие действия выполняются в стационаре. Этап 1 – неотложное хирургическое вмешательство, направленное на максимально быструю остановку кровотечения и предупреждение микробного обсеменения брюшной полости. Гемостаз осуществляют путем тампонирования (пакетирования) органа или его удаления (спленэктомия). Предупреждение микробной контаминации брюшной полости включает однорядное ушивание полого органа, а при необходимости его удаления – культю лигируют без анастомозирования. Рану ушивают наложением редких швов на кожу либо края раны сводят цапками. Этап 2 предусматривает комплексную интенсивную терапию, направленную на коррекцию гемодинамических нарушений, борьбу с гипотермией, ацидозом и коагулопатией. Этап 3 (релапаротомия, Second Look) направлен на окончательную хирургическую коррекцию выявленных повреждений и выполняется через 12-48 часов после стабилизации показателей, при отсутствии продолжающегося или рецидивного кровотечения [10, 11]. Несмотря на множество работ, посвященных хирургии повреждений органов брюшной полости, количество послеоперационных осложнений и летальность не имеют существенной тенденции к снижению, что способствовало написанию данной статьи.
Материалы и методы
За период 2001-2016 гг. в клинике была оказана специализированная хирургическая помощь 84 пациентам с различными повреждениями органов брюшной полости, из них – 38 женщин (45,2%) и 46 мужчин (54,8%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 68 лет. Причинами проникающих повреждений в 36 случаях явились колото-резаные ранения живота (42,8%), огнестрельные ранения – 4 случая (4,8%). Тупые травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий имели место у 34 пациентов (40,5%), кататравмы – у 6 (7,1%), избиения – в 4 (4,8%).
Объем исследования пострадавших включал в себя общеклинические, коагулогические, биохимические лабораторные исследования, определение группы крови. Всем больным обязательно проводилось рентгенологическое исследование органов брюшной и грудной полостей, а при необходимости – костей конечностей и черепа. При стабильном состоянии пациентов выполнялось УЗИ брюшной и плевральной полостей, органов малого таза и/или КТ. Кроме того, при проникающих ранениях живота выполняли ревизию и первичную хирургическую обработку раны, лапароцентез или лапароскопию. Для диагностики закрытых повреждений живота применяли лапароцентез с использованием «шарящего» катетера или лапароскопическое исследование. При подозрении на сопутствующую травму органов грудной клетки выполняли пункцию либо дренирование плевральных полостей по Бюлау, торакоскопию, медиастиноскопию.
По результатам выполненных исследований, изолированная травма органов брюшной полости выявлена у 43 пострадавших (51,2%), из них печени – у 22 пациентов (51,2%), желудка – у 1 (2,3%), селезенки – у 4 (9,3%), двенадцатиперстной кишки – у 2 (4,7%), тонкой кишки – у 9 (20,9%) и толстой кишки – у 5 (11,6%). Множественные повреждения органов брюшной полости выявлены у 29 пострадавших (34,5%). Из них повреждения печени и желудка – у 2 больных (6,9%), печени и тонкой кишки – у 8 (27,6%), желудка и поджелудочной железы – у 3 (10,3%), селезенки и поджелудочной железы – у 4 (13,9%), двенадцатиперстной кишки и печени – у 1 (3,4%), толстой и тонкой кишки – у 6 (20,7%), селезенки и толстой кишки – у 3 (10,3%), селезенки и тонкой кишки – у 2 (6,9%). Сочетанные повреждения выявлены у 12 пострадавших (14,3%). Из них сочетание травмы органов грудной и брюшной полости наблюдалось в 4 случаях (33,3%), травмы органов брюшной полости и скелетной травмы – в 7 (58,3%), органов брюшной полости и мочеполовой системы – в 1 (8,4%).
Все пациенты были оперированы в сроки от 30 минут до 8 часов от момента получения травмы. Оперативное лечение включало в себя обеспечение доступа, тщательную ревизию органов брюшной полости, оценку тяжести повреждений и их ликвидацию в зависимости от состояния больного, закрытие брюшной полости. Отсутствие декомпенсированного шока, стойкой коагулопатии, гипотермии и ацидоза позволяли одномоментно устранить все выявленные повреждения, при наличии же у пострадавших вышеуказанных признаков использовали тактику damage control.
Оценку повреждений печени выполняли в соответствии с классификацией Американской ассоциации хирургии травмы (1994). I и II типы повреждений печени были выявлены у 19 пострадавших (50%). У всех этих пациентов с успехом применен первичный шов печени для достижения билио- и гемостаза. У 7 пациентов (18,4%) выявлены повреждения III типа. У всех этих пострадавших после окклюзии афферентного кровотока с помощью приема Pringle выполняли гепатотомию и ревизию раны печени с селективным прошиванием и перевязкой кровоточащих сосудов и желчных протоков. Необходимо отметить, что в 1 случае использование подобной тактики было неэффективным, и при ревизии отмечено усиление кровотечения, в связи с чем была выполнена атипичная резекция V-VI сегментов печени.
Повреждения печени IV и V типа были выявлены у 12 пациентов (31,6%). Из них у 4 первичный гемостаз был достигнут путем тампонады и ушивания раны печени. Еще у 2 пострадавших были использованы рентгенэндоваскулярные методы остановки кровотечения (окклюзия поврежденных артерий спиралями Гиантурко и микросферами), которые, однако, имели лишь частичный эффект, в связи с повреждением печеночных вен. У остальных 6 больных были выполнены различные по объему резекционные вмешательства. Необходимо отметить, что решение о резекции поврежденных участков печени принималось при условии стабильного состояния пациента после широкой мобилизации соответствующей доли печени и оценки повреждений. Объем резекции зависел от локализации травмы печени и повреждения основных печеночных вен. Отсутствие повреждения печеночных вен служило основанием для выполнения атипичных резекций у 8 пострадавших: сегментэктомия выполнена у 5, бисегментэктомия – у 2, трисегментэктомия – у 1. Анатомические резекции выполнены у 4 пострадавших с травмой печени, при этом правосторонняя гемигепатэктомия при повреждении правой печеночной вены – у 3, левосторонняя гемигепатэктомия при повреждении левой печеночной артерии – у 1 (рис. 1).
Выполнение анатомической резекции печени начинали с выделения и перевязки портальных долевых структур, после чего аккуратно мобилизовали соответствующую печеночную вену (правую или левую) в месте ее впадения в нижнюю полую вену, прошивали и перевязывали ее. Далее использовали Pringle-маневр в режиме «15 мин пережатия – 5 мин перерыв»; выполняли диссекцию паренхимы печени, используя метод clamp-crush. Трубчатые структуры печени тщательно выделяли, клипировали либо перевязывали. Гемостаз резекционной поверхности выполнялся с помощью биполярной или аргоноплазменной коагуляции. Использование подобной техники позволяло максимально быстро достичь хирургического гемостаза у пострадавших и выполнить диссекцию паренхимы с минимальной кровопотерей (рис. 2).
Повреждение селезенки выявлено у 15 пострадавших. Из них спленэктомия выполнена 9 пациентам (60%), резекция селезенки – 2 (13,3%), ушивание ран селезенки – 4 (26,7%). Спленэктомия была показана всем пострадавшим с массивной травмой селезенки (размозжение, множественные разрывы или ранения). При этом необходимым условием считали удаление полностью всего органа при визуальном контроле. Неполное удаление органа, по нашему мнению, является предпосылкой рецидива кровотечения в послеоперационном периоде, формирования гематомы либо абсцесса в левом поддиафрагмальном пространстве. Обязательное условие выполнения органосохраняющих вмешательств – наличие современных средств диссекции тканей и гемостаза (ультразвуковой, водо- и пневмоструйный диссектор, аргоноплазменный коагулятор, радиочастотный аблятор и др.) и современного шовного материала. При этом резекцию органа выполняли при преимущественном повреждении одного из полюсов селезенки при условии адекватного кровоснабжения остающейся части органа и тщательном хирургическом гемостазе. Ушивание ран селезенки считали возможным при наличии единичных неглубоких повреждений либо разрывов органа протяженностью до 2 см.
Повреждения поджелудочной железы выявлены у 7 пострадавших. При этом ушивание ран или разрывов этого органа выполнено 4 пациентам (57%). В 1 случае (14,4%) при глубоком разрыве поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока было выполнено антеградное дренирование протока с ушиванием раны поджелудочной железы на дренаже. Еще 2 пациентам (28,6%) выполнена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией при значительном разрушении хвоста железы в результате дорожной травмы (1 случай) и при колото-резаном ранении (1 случай).
Повреждение желудка было выявлено у 6 пострадавших. При этом ранение передней стенки выявлено у 3 пациентов, сквозное ранение с повреждением задней стенки – у 1, задней стенки и поджелудочной железы – у 2. Всем больным выполнено ушивание ран желудка. При ранении желудка считаем необходимым вскрытие сальниковой сумки (?) через желудочно-ободочную связку и ревизию задней стенки желудка и поджелудочной железы в связи с частыми «пропущенными» повреждениями указанных структур. Во всех случаях считаем обязательным трансназальную установку зонда в двенадцатиперстную кишку для декомпрессии желудка.
Одну из сложных задач хирургии повреждений представляют травмы двенадцатиперстной кишки, выявленные нами у 7 пострадавших. При этом наиболее опасными являются массивные повреждения, расположенные в зоне большого дуоденального сосочка. При травмах передней стенки двенадцатиперстной кишки (разрывы и раны), выявленной нами у 3 пострадавших (42,9%), использовали широкую мобилизацию кишки по Кохеру, ушивали ранения в поперечном направлении, выполняли ревизию ее задней стенки, нижней полой вены и головки поджелудочной железы. У 2 пациентов были выявлены ранения задней стенки, сочетавшиеся в 1 случае с ранением нижней полой вены, – выполнено ее ушивание обвивным швом. Необходимо отметить, что анатомо-физиологические особенности дуоденум определяют ее постоянное функциональное напряжение: с одной стороны пассаж пищи и желудочного сока из желудка и поступление желчи и панкреатического сока, а с другой – активация протеаз в просвете кишки. Эти факторы обусловливают высокий риск несостоятельности швов стенки двенадцатиперстной кишки в условиях массивной травмы. В случае тяжелого состояния пациента и массивного повреждения двенадцатиперстной кишки у 1 больного была сформирована холецистостома, ушиты раны кишки и в желудок трансназально установлен зонд для активной аспирации желудочного сока. Еще у 1 пациента с повреждением дуоденум в зоне большого дуоденального сосочка выполнена резекция поврежденной части двенадцатиперстной кишки с пересадкой большого дуоденального сосочка, дивертикулизацией кишки и ее выключением по Ру с формированием гастроэнтероанастомоза. Трансдуоденально в тонкую кишку был заведен зонд для декомпрессии (рис. 3).
Двум больным с массивным повреждением дуоденум вдали от Фатерова сосочка выполнена резекция поврежденной части двенадцатиперстной кишки с ее выключением по Ру и формированием гастроэнтероанастомоза (рис. 4).
В подобных ситуациях считаем обязательным выключение двенадцатиперстной кишки по Ру для обеспечения функционального покоя дуоденум и повышения надежности герметичности швов кишки.
Повреждения тонкой и толстой кишки были выявлены в 28 и 16 случаях соответственно. Ушивание ранений тонкой кишки выполнено у 15 пострадавших (53,6%). Резекция тонкой кишки проведена 13 пострадавшим (46,4%). При этом первичный анастомоз сформирован у 8 пациентов (61,5%). В случае тяжелого состояния пациента выполнялась резекция тонкой кишки с формированием энтеростомы у 5 пострадавших (38,5%). При локализации повреждений в терминальном отделе тонкой кишки, по нашему мнению, следует обязательно выполнять интубацию тонкой кишки через аппендикоцеко- или цекостому для профилактики несостоятельности швов, что было выполнено 6 пострадавшим с повреждениями тонкой кишки (21,4%). Также интубацию тонкой кишки считаем показанной при множественных повреждениях, выявленных у 3 пострадавших (10,7%).
В случае выявления единичных повреждений толстой кишки выполнено их ушивание у 12 пострадавших (75%). Резекцию различных сегментов толстой кишки проводили при наличии множественных ран в пределах одного сегмента либо размозжения кишечной стенки, что было выявлено у 3 (18,8%) и 1 (6,2%) пострадавшего соответственно. У всех пациентов операция завершилась формированием колостомы.
В случае сочетанной торакоабдоминальной травмы показаны различные вмешательства на органах грудной клетки. У 2 пациентов выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау, нижняя лобэктомия (1 случай) и ушивание ранения передней стенки левого желудочка (1 случай). В случае сопутствующей скелетной травмы выполнен экстра- и интрамедуллярный остеосинтез 7 пострадавшим: бедренной кости – 2, большеберцовой – 4, плечевой – 1. Нефрэктомия справа была выполнена 1 пострадавшему с сочетанной травмой, полученной в результате огнестрельного ранения.
Результаты
Тактика damage control применялась у 32 пострадавших (38,1%). При этом первый этап лечения оказался эффективным у 28 пациентов (87,5%). Из них у 25 (89,3%) удалось достичь стабилизации состояния на втором этапе, что позволило в срок от 24 до 48 часов выполнить окончательную коррекцию повреждений на третьем этапе лечения.
Ранние послеоперационные осложнения были выявлены у 38 пострадавших (45,2%) (табл. 1).
Наиболее часто наблюдались нагноение послеоперационной раны – 15 случаев (39,5%), кишечная непроходимость – 9 (23,7%), формирование внутрибрюшного абсцесса – 4 (10,5%), внутрибрюшное кровотечение из раны печени – 2 (5,3%), формирование панкреатического свища – 2 (5,3%), несостоятельность кишечных швов – 4 (10,5%), полиорганная недостаточность – 5 (13,2%), пневмония – 3 (7,9%), плеврит – 5 (13,2%). Таким образом, общее количество осложнений составило 49 – по 1,3 осложнения на одного пострадавшего.
Хирургическая коррекция в связи с возникшими осложнениями потребовалась 20 пострадавшим (52,6%). У 5 пациентов (55,6%) с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью были выполнены релапаратомия, висцеролиз, интубация тонкой кишки. Из 4 пострадавших с внутрибрюшными абсцессами 3 выполнено дренирование абсцесса под ультразвуковой навигацией катетерами типа pig-tail, 1 – релапаротомия, вскрытие, санация и дренирование межпетельного абсцесса. Дополнительное ушивание раны печени с целью гемостаза выполнено 1 пострадавшему, еще 1 – атипичная резекция VI сегмента печени. 3 пострадавшим с несостоятельностью кишечных швов были выполнены резекция сегмента кишки с формированием энтеростомы, интубацией тонкой кишки через энтеростому, санация и дренирование брюшной полости. В 1 случае сформирован первичный тонко-тонкокишечный анастомоз в связи с ранней диагностикой возникшего осложнения и отсутствием выраженных признаков перитонита. У 5 пострадавших (33,3%) с нагноением послеоперационной раны потребовалось наложение вторичных швов на раны после их очищения.
Умер 21 пациент. У 7 пострадавших (33,3%) причиной летального исхода явилось коагулопатическое кровотечение, гипотермия и ацидоз вследствие массивной травмы. Полиорганная недостаточность стала причиной летального исхода у 8 больных (38,1%). Тромбоэмболия легочной артерии как причина смерти была выявлена у 3 пациентов (14,3%), острый инфаркт миокарда – у 2 (9,5%), пневмония – у 1 (4,8%). Общая летальность составила 25%.
Выводы
Таким образом, выбор объема хирургической помощи зависит от тяжести состояния пострадавших в момент поступления. Стабильное состояние пациента дает возможность выполнить одномоментную коррекцию всех повреждений. При тяжелом состоянии необходимо применять тактику damage control вне зависимости от уровня оказания медицинской помощи. Стабилизация состояния пострадавшего на фоне интенсивной терапии позволяет в дальнейшем проводить различные по объему хирургические вмешательства.
При травме паренхиматозных органов первоочередной задачей является остановка кровотечения. После стабилизации состояния возможны резекционные вмешательства на печени. При этом могут быть выполнены атипичные либо обширные анатомические резекции. Необходимое условие – адекватное анестезиологическое обеспечение и слаженность работы хирургической бригады, имеющей опыт плановых хирургических вмешательств на печени.
Отсутствие современных инструментальных методов гемостаза и диссекции тканей, а также шовного материала диктуют необходимость выполнения спленэктомии во всех случаях во избежание рецидивного массивного внутрибрюшного кровотечения. В ином случае возможно выполнение органосохраняющих вмешательств.
В случае значительного повреждения двенадцатиперстной кишки считаем необходимым ее выключение из пассажа пищетока по Ру. При повреждениях в зоне большого дуоденального сосочка показана его пересадка и дивертикулизация дуоденум для адекватной декомпрессии двенадцатиперстной кишки с целью профилактики несостоятельности кишечных швов.
Множественные повреждения тонкой кишки являются показанием для интубации тонкой кишки, при этом в случае локализации повреждений в области ее илеоцекального сегмента интубацию необходимо выполнять через аппендикоцеко- либо цекостому. Использование подобной тактики позволило достичь снижения летальности до 25% у данной категории тяжелых пациентов.
Литература
- Березка Н.И., Литовченко В.А., Гарячий Е.В. и др. Оптимизация хирургической тактики лечения пострадавших с политравмой с использованием шкал оценки тяжести состояния и повреждений // Научные ведомости. – 2014. – № 4 (175). – С. 116-119.
- Frequency, causes and pattern of abdominal trauma: A 4-year descriptive analysis / Suresh Arumugam, Ammar Al-Hassani, Ayman El-Menyar et al. // J Emerg Trauma Shock. – 2015. – № 8 (4). – Р. 193-198.
- Hemmila M.R., Wahl W.L. Management of injured patient. In: Dorethy GM, editor. Current Surgical Diagnosis and Treatment. New York: McGraw-Hill Medical; 2008. pp. 227-228.
- The epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma. An analysis of a multidisciplinary trauma registry / Costa G., Tierno S.M., Tomassini F. et al. // Ann Ital Chir. – 2010. – № 81. – Р. 95-102.
- Blunt abdominal trauma: Evaluation of diagnostic options and surgical outcomes / Karamercan A., Yilmaz T.U., Karmercan M.A. et al. // Turk J Trauma Emerg Surg. – 2008. – № 14. – Р. 205-210.
- Blunt abdominal trauma requiring laparotomy: An analysis of 342 polytraumatized patients / Hildebrand F., Winkler M., Griensven M.V. et al. // Eur J Trauma. – 2006. – № 32. – Р. 430-438.
- High Grade Penetrating Pancreatic Trauma – Case Report and Review of the Literature / I. Negoi, S. Paun, B. Stoica et al. // Chirurgia. – 2015. – № 6. – Р. 554-558.
- Serial Clinical Examinations of 100 Patients Treated for Anterior Abdominal Wall Stab Wounds: A Cross Sectional Study / Herfatkar M.R., Mobayen M.R., i Karimian M. et al. Trauma Mon. 2015 November; 20(4): e24844. doi: 10.5812/traumamon.24844 Published online 2015 November 23.
- Лебедев Н.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы // Нейрохирургия. – 2000. – № 4. – С. 54-58.
- Damage control surgery for abdominal emergencies / Weber D.G., Bendinelli C., Balogh Z.J. // BJS. – 2014. – № 101. – Р. e109-e118.
- Хоменко І.П., Майданюк В.П. Застосування тактики damage control у тяжко поранених і постраждалих в умовах бойових дій і мирного часу // Шпитальна хірургія. – 2014. – № 2. – С. 92-95.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
23.04.2024
Кардіологія
Ревматологія
Терапія та сімейна медицина
Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?
Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....
23.04.2024
Ревматологія
Терапія та сімейна медицина
Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції
Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....
23.04.2024
Алергія та імунологія
Терапія та сімейна медицина
Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань
Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...
23.04.2024
Алергія та імунологія
Терапія та сімейна медицина
Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом
Розбір клінічного випадку...