28 квітня, 2016
Мультидисциплінарний підхід до лікування та ведення пацієнтів із псоріатичним артритом
Етіопатогенез ПсА залишається остаточно не з’ясованим, найбільш доведеною є теорія мультифакторного генезису захворювання, що базується на аддитивному впливі спадкових факторів (спадкова схильність має полігенну природу), імунологічних порушень (доведеним є розвиток аутоімунних реакцій із формуванням аутоантитіл до ядерних антигенів, епідермальних кератинів, цитокератинів) та екзогенних тригерів (травма, інфекції, стрес). ПсА значною мірою є спадковим захворюванням: близько 40% пацієнтів мають сімейний анамнез ПсА. Артрит розвивається у 5-60% хворих на псоріаз в різні терміни перебігу захворювання (може виникати в будь-якому віці і значно погіршує якість життя хворих. В цілому ПсА формується у жінок і чоловіків приблизно з однаковою частотою (1:1), однак аксіальна форма артриту (із переважним ураженням суглобів хребта) діагностується частіше у чоловіків – 3:1).
У значної кількості пацієнтів початок артриту супроводжується помірними або слабкими клінічними проявами, однак у 40% хворих ПсА супроводжується розвитком ерозивних уражень кісток із формуванням тяжкого деформуючого артриту; 7-8% пацієнтів потребують хірургічної корекції уражень кістково-м’язової системи. При цьому, на жаль, про ортопедичне лікування зазначеної категорії хворих існують лише поодинокі літературні повідомлення, які базуються на декількох спостереженнях, що не дає змоги визначити показання та протипоказання до їх застосування. Незадовільні результати лікування пов’язані з відсутністю використання консервативних та оперативних ортопедичних способів лікування у хворих на ПсА. До тепер не існує системи профілактики та системи відновного лікування цієї категорії пацієнтів як в медичному, так і в соціальному плані.
Значною проблемою є також вчасна діагностика і лікування ПсА. Враховуючи переважне лікування і спостереження пацієнтів із псоріазом лише у дерматологічних клініках, до 80% хворих, які мають ПсА, залишаються без лікування тривалий час, що призводить до зростання рівня ранньої інвалідизації; складною є також діагностика артриту, що передує появі шкірних проявів псоріазу (15-20% хворих).
Окрім того, за даними сучасних досліджень, для хворих на ПсА характерною є мультиморбідність, що призводить не тільки до додаткового негативного впливу на якість життя пацієнтів, але і до зростання показників смертності в цій групі хворих. Так, відомо, що пацієнти з ПсА мають збільшений порівняно із популяційним ризик розвитку артеріальної гіпертензії, гіперхолестеринемії/дисліпідемії, ожиріння, цукрового діабету (ЦД) 2 типу, захворювань печінки, серцево-судинних подій. Причиною смерті при цьому захворюванні у 50% випадків є серцево-судинні захворювання (ССЗ), патогенетично пов’язані з атеросклеротичним ураженням судин. Високий ризик розвитку ССЗ є невід’ємною частиною перебігу ПсА, що негативно впливає на довготривалий прогноз при цьому захворюванні.
Ранній розвиток атеросклерозу при аутоімунних захворюваннях, можливо, обумовлений багатьма причинами: значною поширеністю традиційних факторів ризику ССЗ, аутоімунним запаленням, що лежить в основі цих захворювань, побічними ефектами протиревматичної терапії (нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, базисні медикаментозні засоби) і найважливіше – недостатньою увагою до виявлення факторів ризику і проведення профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень з боку лікарів і самих пацієнтів.
Прискорений розвиток атеросклерозу при ПсА може бути пов’язаний як із поширеністю класичних факторів ризику розвитку ССЗ, так і з додатковими чинниками, пов’язаними з хронічним запаленням, одним із основних маркерів якого є С-реактивний протеїн (СРП), що є також доведеним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) в загальній популяції.
Деякі автори припускають, що псоріаз є незалежним фактором ризику розвитку ССЗ; інші дослідники вказують на більше значення різноманітних значних метаболічних порушень, які розвиваються у хворих на псоріаз і є факторами ризику розвитку ССЗ. Зокрема, зазначається про порушення білкового обміну з розвитком гіперурікемії та подагри, вуглеводного обміну (гіперглікемія, ЦД) та порушень метаболізму ліпідів, що може бути основою для формування метаболічного синдрому із наступним розвитком ССЗ та ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт).
Таким чином, ведення хворого на ПсА потребує формування мультидисциплінарної команди медичних спеціалістів – для вчасної діагностики, призначення ефективної терапії з урахуванням значного рівня мультиморбідності, проведення активної профілактики розвитку потенційно загрозливих для життя ССЗ та їх ускладнень та покращення функціональних показників хворих за допомогою консервативних та оперативних ортопедичних втручань. На нашу думку, оптимальний склад такої команди може визначатись сімейним лікарем, який оцінює стан здоров’я пацієнта в цілому і формує маршрут хворого із залученням ревматолога, ортопеда-травматолога, дерматолога, кардіолога, ендокринолога, психолога та інших спеціалістів.
Методи дослідженняНами проведено обстеження, лікування і спостереження протягом 24 міс 182 хворих на псоріатичний артрит віком від 30 до 60 років (81 жінка та 101 чоловік, тривалість ПсА від 1 до 42 років) на базі КЗКОР «Київська обласна клінічна лікарня» та клінічних базах кафедри травматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.
Всім хворим проведено комплекс клініко-лабораторних та інструментальних обстежень для визначення стадії, активності ПсА, діагностики супутніх захворювань; всі пацієнти одержали консультацію ревматолога, ортопедатравматолога, кардіолога, за необхідності – інших спеціалістів.
За результатами комплексного клініко-лабораторного, інструментального обстеження у всіх хворих на ПсА встановлено наявність одного і більше супутніх захворювань: із найбільшою частотою діагностовано захворювання серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, ІХС) – у 44,0% хворих, а також органів травлення (виразкова хвороба, хронічний гастрит, неалкогольна жирова хвороба печінки, хронічний холецистит, хронічний панкреатит) – у 44,0% пацієнтів. Захворювання органів сечовивідної системи та нирок (хронічний пієлонефрит, хронічна хвороба нирок, сечокам’яна хвороба) діагностовані у 34,7% хворих; ендокринної системи (тиреоїдит, змішаний зоб, ЦД 2 типу) – в 34,1% випадків, при цьому у третини хворих одночасно виявлено 2-3 супутніх захворювання, що значно впливало на вибір, переносимість та ефективність медикаментозного лікування артриту і потребувало організації мультидисциплінарної команди спеціалістів для вибору адекватної лікувальної тактики.
Клінічну характеристику обстежених хворих представлено в таблиці 1.
На основі аналізу одержаних власних результатів рентгенологічного обстеження застосовано класифікацію структурно-функціональних змін при ПсА (табл. 2).
За результатами обстеження і консультування ортопедом-травматологом показання для застосування консервативних і/або оперативних ортопедичних методів лікування встановлено у 77,6% хворих, цей показник очікувано зростав у пацієнтів із тривалим анамнезом ПсА (більше 15 років) до 100%. Оперативні втручання проведено 11,6% хворих.
Показами до консервативного лікування пацієнтів з ПсА є:
- відсутність необоротних/тяжких структурно-функціональних змін у суглобах;
- гострий синовіт;
- хронічний синовіт, який протікає без значного прогресування (рецидиви не частіше 1 разу на рік), чутливий до консервативної терапії, без поширених стійких змін в параартикулярних тканинах;
- контрактури суглобів без значних структурних змін в суглобах;
- в якості передопераційної підготовки, а також з метою попередження рецидивів в післяопераційному періоді.
Важливою ланкою в комплексному лікуванні хворих на ПсА є застосування консервативних ортопедичних заходів, що направлені на профілактику та усунення вадових положень в суглобах, контрактур, тугорухомості.
Для усунення контрактур застосовувались етапні гіпсові пов’язки, ортези, апарати зовнішньої фіксації. При незначних обмеженнях рухів та за відсутності активного запального процесу проводили редресацію суглоба (окрім ліктьового) з призначенням відповідного комплексу ЛФК, електростимуляцію м’язів тощо.
Деформації стоп, порушення склепінь на тлі запальних процесів мають тенденцію до швидкого прогресування з утворенням інвалідизуючих вадових положень. Для профілактики деформацій стоп та консервативного ортопедичного лікування використовували індивідуально виготовлені устілки та ортопедичне взуття.
Важливе місце в комплексному лікуванні хворих на ПсА займає оперативне лікування. Абсолютними показами до оперативних втручань є:
– наявність ознак синовіту, при неефективності консервативного лікування впродовж 6-8 місяців;
– лізис та анкілозування в суглобах;
– наявність деформацій та патологічні установки в суглобах в результаті вивихів та підвивихів.
При плануванні оперативних втручань можна рекомендувати розподіл пацієнтів на такі клінічні групи:
1 група – I стадія структурнофункціональних порушень в суглобах, активність запального процесу I ступеня, ФНС – 0-1. У таких хворих за відсутності деформацій мали місце ексудативно-проліферативні зміни в суглобі і початкова стадія м’язової гіпотрофії.
2 група – II стадія структурнофункціональних порушень, активність запального процесу I-II ступеня, ФНС – 1-2.
3 група – III стадія структурнофункціональних порушень, активність запального процесу II ступеня, ФНС – 2-3.
4 група – IV стадія структурно-функціональних порушень, активність запального процесу III ступеня, ступінь ФНС – 3.
Для кожної клінічної групи адекватними були наступні оперативні втручання:
1 група – синовектомії, теносиновектомії, капсулсиновектомії;
2 група – синовектомії, теносиновектомії, капсулсиновектомії, артропластики;
3 група – артропластики, корегуючі остеотомії, ендопротезування;
4 група – артропластики, корегуючі остеотомії, ендопротезування.
Стримуючими чинниками до оперативного лікування є поширені шкірні прояви, невпевненість у відновленні функції після оперативних втручань. Однак проведення патогенетично обґрунтованого передопераційного лікування та планування, вибір індивідуального способу, відповідне післяопераційне лікування дозоляє відновити порушену або втрачену функцію суглобів.
Враховуючи описані в науковій літературі дані щодо підвищення ризику розвитку ССЗ та смертності від них серед хворих на ПсА, нами проведено також додаткове обстеження пацієнтів із ПсА, у яких на момент початку дослідження не було виявлено атеросклероз-залежних захворювань серцево-судинної системи та їх ускладнень з метою виділення і корекції факторів ризику ССЗ. В цю групу не включали хворих із хронічною хворобою нирок, ЦД, порушенням функції щитоподібної залози, тромбозом.
Згідно з вищезазначеними критеріями в цю групу ввійшло 102 хворих (81 жінка і 21 чоловік); всім пацієнтам проведено: загальноклінічне і загальноревматологічне обстеження із визначенням індексу активності основного захворювання (Disease Activity Score – DAS28); опитування для виявлення традиційних факторів ризику ССЗ (рівень фізичної активності, харчові звички, тютюнопаління, гіподинамія); визначення антропометричних параметрів (індекс маси тіла – ІМТ, вимірювання окружності талії – ОТ, вимірювання окружності стегон – ОС, визначення співвідношення ОТ/ОС); діагностику симптомів стенокардії (опитувальник Роуза), електрокардіографію (ЕКГ), ехокардіографію (ЕхоКГ), добове моніторування артеріального тиску та ЕКГ; визначались показники ліпідного, вуглеводного обміну, рівень сечової кислоти сироватки крові; проводили УЗД сонних артерій (СА) за загальноприйнятою методикою із візуалізацією шарів судинної стінки, вимірюванням товщини комплексу інтима-медіа (ТКІМ) у трьох місцях: загальній СА (на відрізку 10 мм на 10-20 мм дистальніше біфуркації), біфуркації (5-10 мм краніальніше від початку біфуркації), внутрішній СА (10 мм проксимальніше місця розгалуження) при різних кутах огляду з подальшим визначенням середнього максимального значення ТКІМ без урахування товщини на рівні атеросклеротичної бляшки (АБ) за її наявності. Локальне збільшення ТКІМ >50% від оточуючих сегментів розцінювалося як атеросклеротична бляшка.
Результати обстеження хворих та осіб групи контролю наведено в таблиці 3.
При аналізі результатів обстеження встановлено, що серед хворих на ПсА достовірно частіше порівняно із здоровими однолітками реєструвалось абдомінальне ожиріння та гіподинамія, дисліпідемія, підвищення рівня сечової кислоти та більш виражене атеросклеротичне ураження СА та зниження гомілково-плечового індексу (ГПІ).
При оцінці ризику розвитку фатальних серцево-судинних подій за шкалою SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) встановлено, що більшість хворих на ПсА (67,6%) без діагностованих ССЗ належали до групи із помірним ризиком, 21,6% – до групи із низьким ризиком та 10,8% – мали високий і дуже високий ризик, що значуще не відрізнялося від показників групи контролю (відповідно – 25,0 та 75,0%); це вказує на значний вплив інших (нетрадиційних) факторів ризику – передусім, запалення, гіперурікемії – на розвиток і прогресування атеросклеротичного ураження судин у цього контингенту пацієнтів.
ВисновкиХворі на псоріатичний артрит мають високий рівень мультиморбідності й тому потребують спостереження і лікування із залученням мультидисциплінарної команди лікарів.
Вчасне диференційоване застосування консервативних і оперативних ортопедичних втручань дозволяє покращити функціональний стан і якість життя пацієнтів із псоріатичним артритом.
Для хворих на ПсА характерні дисліпідемії та гіперурікемія, що є факторами ризику розвитку і прогресування атеросклерозу та ССЗ.
Частота формування атеросклеротичних бляшок у СА, потовщання ТКІМ і зниження ГПІ у хворих на ПсА перевищує ці показники у здорових однолітків, що вказує на пришвидшений і передчасний атерогенез у цих пацієнтів і є фактором ризику формування ССЗ та їх ускладнень.
Список літератури знаходиться в редакції.