8 червня, 2017
Роль клинической фармакологии в соблюдении стандартов и индивидуализации фармакотерапии
По определению Всемирной организации здравоохранения, клиническая фармакология – это
наука, занимающаяся изучением лекарственных средств (ЛС) в применении к человеку. История
клинической фармакологии начинается с середины прошлого столетия, и с тех пор этот раздел
медицины динамично развивается – параллельно с лекарственной терапией.
Сегодня без клинической фармакологии невозможно представить решение одной из главных задач, которые ставятся перед современной медициной, – внедрение персонифицированного подхода к лечению пациентов. О перспективных направлениях клинической фармакологии в целом и о задачах, которые стоят сегодня в этой области в Украине, наш корреспондент беседовала с руководителем отдела клинической фармакологии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины» (г. Киев), доктором медицинских наук Сергеем Николаевичем Кожуховым.
– Сергей Николаевич, какие основные этапы развития клинической фармакологии можно выделить?
– Научные основы клинической фармакологии закладывались в 30-х гг. прошлого века, когда происходили фундаментальные открытия в области лекарственной терапии и начинали применяться сульфаниламиды, блокаторы Н1-рецепторов, первые антигипертензивные средства и другие препараты. В этот период началось накопление необходимого багажа знаний об эффектах и механизмах действия отдельных ЛС. Эти знания в последующем послужили основой для создания соответствующих разделов фармакологии, изучающих фармакодинамику и фармакокинетику ЛС. Клиническая фармакология тогда зарождалась, знаниями о фармакодинамике препаратов владели врачи, и эта наука была создана на стыке двух других наук: фармакологии и клинической медицины. Труды выдающихся терапевтов и первых клиницистов-фармакологов дали существенный толчок к переоценке роли ЛС в повседневной клинической практике. Одним из них таких ученых был академик Б.Е. Вотчал – автор уникальной книги «Очерки клинической фармакологии» (1965), которая способствовала формированию фармакологического мышления у врачей.
В 1960-1970 гг. во всем мире появились научные школы фармакологов и фармакотерапевтов, лаборатории, кафедры, отделения и институты клинической фармакологии. Таким образом, произошло окончательное формирование новой дисциплины.
В начале XXI века клиническая фармакология стала основой рационального применения препаратов, а фармакокинетические исследования – неотъемлемым компонентом изучения свойств ЛС. Достижения клинической фармакологии, появление новых разделов в этой науке позволили вывести лекарственную терапию на совершенно новый уровень. Наибольший интерес, конечно же, представляют сегодня относительно новые разделы клинической фармакологии – фармакоэкономика и фармакогенетика.
– Какие перспективы связаны с развитием этих разделов?
– Оценка фармакоэкономической эффективности терапии – это требование сегодняшнего времени, то, без чего мы не сможем обойтись при внедрении системы страховой медицины. Экономическая оценка фармакотерапии должна осуществляться на всех уровнях – от государственного до уровня конкретного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), и важна она как для общества в целом, так и для каждого пациента. Это соответствует современным принципам рациональной фармакотерапии, которая должна быть «…адекватной клиническому состоянию пациента, в дозах, соответствующих его индивидуальным особенностям, в течение должного времени и по самой низкой стоимости» (J. Quick. Managing Drug Supply, 1997). Использование данного принципа особенно актуально для нас сегодня, когда мы учимся прогнозировать затраты на лечение и соотносим возможности государства в оплате лекарств при формировании системы реимбурсации, при выборе конкретных препаратов для внесения в формулярные списки, подготовке стандартов лечения. Отмечу, что оценка экономической эффективности разных методов фармакотерапии – не такая простая задача, как может показаться на первый взгляд, поскольку осуществляется она с учетом не только цен препаратов в аптечной сети, но и многих других факторов.
В качестве конкретного примера можно привести прогнозирование затрат, связанных с длительной пероральной антикоагулянтной терапией у пациентов высокого риска тромбоэмболических осложнений при применении варфарина и новых оральных антикоагулянтов (НОАК). Цена варфарина, безусловно, ниже таковой у НОАК, но если учитывать стоимость лабораторного контроля международного нормализованного отношения (МНО) при приеме этого препарата и стоимость лечения осложнений (тромбозов или кровотечений), связанных с неудержанием МНО в терапевтическом окне, то в итоге лечение варфарином обходится дороже, чем прием НОАК. Это показано и на примере других современных препаратов. Таким образом, при наличии системы государственного медицинского страхования фармакоэкономическая эффективность лечения инновационными препаратами является более высокой по сравнению с более дешевыми средствами с худшим профилем безопасности и менее удобными в применении.
Что касается фармакогенетики, то влиянию генетических факторов на фармакодинамику и фармакокинетику ЛС и связанным с этим возможностям индивидуализации терапии сегодня уделяется огромное внимание. Именно фармакогенетика во многом объясняет индивидуальные особенности реакции на применение ЛС, такие как толерантность или высокая чувствительность к препарату, непереносимость. В качестве примера вновь можно привести варфарин, на эффективность которого значительное влияние оказывают генные мутации (СYP2С9 и VKORC1). Выявление этих мутаций поможет отбирать пациентов для терапии этим препаратом, у которых он будет эффективен, что снизит риск развития осложнений. То же самое можно сказать и в отношении других препаратов, например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Наличие информации о неэффективности ИАПФ у пациента с сердечной недостаточностью позволит обеспечить блокаду ренин-ангиотезин-альдостероновой системы с самых первых этапов лечения путем назначения сартанов или антагонистов альдостерона, что является важным условием замедления прогрессирования сердечно-сосудистого континуума у этих больных.
К сожалению, в нашей стране фармакогенетические исследования пока проводятся только в рамках научных работ, хотя уже сегодня мы могли бы использовать их потенциал для индивидуализации лечения пациентов высокого риска.
– Тем не менее в Украине создана прочная база для развития клинической фармакологии и ее активного внедрения в практическую медицину. Какие наработки сегодня используются для оптимизации лекарственной терапии в реальной врачебной практике?
– Говоря о развитии клинической фармакологии в нашей стране, хотелось бы сначала обратиться к истории и напомнить, что в Украине первое упоминание о создании отдела клинической фармакологии при институте клинической медицины (сегодня – ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины) относится к 1936 г.
С 1995 г. на базе научного подразделения института был организован отдел фармакологического надзора Государственного фармакологического центра Министерства здравоохранения (МЗ) Украины под руководством профессора А.П. Викторова.
Профессор А.П. Викторов – один из основателей Государственного фармакологического центра МЗ Украины, основатель системы контроля безопасности ЛС в нашей стране и один из разработчиков 1-й Национальной фармакопеи Украины и Государственного формуляра ЛС. Именно под руководством профессора А.П. Викторова было организовано такое направление, как изучение нежелательных побочных реакций сердечно-сосудистых и нестероидных противовоспалительных ЛС при их применении в медицинской практике. На сегодня в нашем отделе накоплен большой опыт проведения клинических исследований разных фаз, начиная от первой (на здоровых добровольцах) и заканчивая четвертой фазой (постмаркетинговые исследования).
В целом в Украине действительно достигнут определенный успех в решении определенных академических и теоретических задач в области клинической фармакологии. Изменения, произошедшие в социально-экономическом устройстве нашей страны, ускорили переход от теоретических обоснований рационального применения ЛС к практическому воплощению этих идей. Следует отметить положительные изменения, которые происходят в последние годы в силу принятия нового законодательства в сфере фармакологического надзора и интеграционных процессов в рамках Европейского Союза. Сегодня активно внедряется в практику врача формулярная система как на государственном, так и на локальных уровнях; происходит жесткий отбор ЛС на основе лучшего мирового опыта. Частично разработаны и утверждены в виде приказов МЗ Украины стандарты оказания медицинской помощи на разных уровнях аккредитации, и в этот процесс вовлечены ведущие специалисты по различным направлениям, профильные сообщества и ассоциации. Арсенал препаратов на украинском фармацевтическом рынке постоянно обновляется, поэтому проводятся новые рандомизированные клинические исследования, меняются подходы к стратегии и тактике лечения, определены временные интервалы для пересмотра стандартов лечения. Отмечу, что на современном этапе требования к уровню подготовки клинических исследователей возросли: требуются знания не только в области медицины, принципов надлежащей клинической практики (GCP), но также в области юридических и этических вопросов, и наши специалисты стараются соответствовать этим требованиям.
В Украине уже накоплен определенный опыт систематизации данных о побочных явлениях ЛС в реальной практике, и создана законодательная система по выявлению, рапортированию и учету неблагоприятных эффектов. Однако следует отметить очень низкий уровень активности врачей. Поэтому одна из ближайших наших задач – дальнейшая учебная, разъяснительная и методологическая работа на различных уровнях (от студентов до практикующих врачей, провизоров, фармацевтов) для более глубокого внедрения в практическую медицину знаний о роли и значении побочных явлений на фоне фармакотерапии.
– Какие еще задачи в области развития клинической фармакологии требуют решения в ближайшее время?
– Как показывает опыт зарубежных стран, целесообразным является введение новой врачебной специальности – «врач – клинический фармаколог». Наличие таких специалистов в ЛПУ предоставляет реальные возможности проведения индивидуальной фармакотерапии, способствует профилактике и своевременному выявлению и лечению побочных эффектов ЛС, обеспечивает информацию о наиболее востребованных препаратах и осуществление контроля правильности их использования в рамках существующих формуляров и клинических протоколов.
Страны, в которых клиническая фармакология давно и прочно интегрирована в структуру системы здравоохранения, достаточно быстро ощутили практические преимущества такой интеграции. Прежде всего это возможность клинико-фармакологического консультирования больных, оценка общего уровня фармакотерапии в ЛПУ, контроль работы лабораторий лекарственного мониторинга, проведение образовательных программ для медицинского персонала, информирование врачей о новых лекарственных средствах. Не менее важными являются и организация работы по контролю повседневных врачебных назначений, выявление и решение проблем, связанных с фармакотерапией больных. Необходимо отметить, что отделы клинической фармакологии при ЛПУ не являются прерогативой только экономически развитых стран. В развивающихся странах, например Индии, также активно развиваются отделы клинической фармакологии и фармакокинетические лаборатории, что приносит ощутимый экономический эффект. Наш научный отдел совместно с клиническим подразделением, организованный на базе института, – один из немногих в Украине, и создание таких отделений в украинских ЛПУ очень актуально, учитывая, что до сегодняшнего дня из всех назначаемых препаратов примерно 50% используются в рамках формуляра. Врачи старших поколений «по привычке» продолжают назначать большое количество ЛС, которые появились несколько десятилетий назад и не имеют доказательной базы, отвечающей современным критериям. Это приводит к полипрагмазии, переориентации пациентов на прием препаратов, не влияющих реально на прогноз, качество и продолжительность жизни. Таким образом, контроль врачебных назначений со стороны клинических фармакологов необходим, особенно в условиях отсутствия системы страховой медицины.
– На Ваш взгляд, в ближайшее время следует ожидать каких-либо продвижений по всем проблемным вопросам в области клинической фармакологии, учитывая трудности с финансированием медицинских учреждений?
– По моему мнению, следует не ждать, а искать способ что-то делать, не стоять на месте. Даже в условиях недостаточного финансирования следует стремиться делать что-то новое или совершенствоваться в том, что мы, как мне кажется, уже знаем и умеем. Например, четкое следование стандартам лечения и протоколам не требует от нас материальных затрат, и, если мы научимся этому, нам в последующем будет проще адаптироваться к работе в условиях страховой медицины. Ничего, кроме ответственности и небольшого количества времени, не требуется и при составлении рапортов о побочных эффектах препаратов, а это тоже весомый вклад в процесс отбора ЛС. У многих из нас есть многолетние наработки и идеи, которые требуют развития, – не следует их откладывать до лучших времен, необходимо уже сейчас искать пути реализации. Например, для меня как для врача, долгое время проработавшего в отделении реанимации и интенсивной терапии института, очень интересно было бы получить подтверждение возможности дополнительной кардиоцитопротекции с целью ограничения зоны некроза в ходе многоцентрового рандомизированного клинического исследования. Ведь на сегодня ни одно крупное исследование с корректным дизайном не подтвердило эффективность цитопротекторной терапии (то есть влияние на жесткие конечные точки, такие как кардиоваскулярная смерть и нефатальный инфаркт миокарда) при остром коронарном синдроме со стойкой елевацией сегмента ST. Наше видение перспектив такой терапии у пациентов с инфарктом миокарда основано на данных экспериментальных исследований, в которых продемонстрировано влияние на объем некроза, дилатацию камер сердца, фракцию выброса левого желудочка, нарушения ритма. Проблема дополнительного цитопротекторного влияния при инфаркте миокарда активно исследуется и за рубежом, тем интереснее будет проанализировать данные всеукраинского многоцентрового исследования с применением биофлавоноида кверцетина у пациентов с механической реперфузией – со стентированием коронарных артерий. Это исследование почти закончено, и его предварительные результаты достаточно оптимистичны.
Подводя итоги вышесказанного, хотелось бы еще раз сделать акцент на важной роли клинической фармакологии в современной медицине, нацеленной, с одной стороны, на четкое выполнение стандартов лечения, с другой – на отказ в определенных ситуациях от шаблонов и индивидуализацию фармакотерапии. Использование возможностей клинической фармакологии – это современный подход к выбору препарата у конкретного пациента, а это, в свою очередь, требует глубоких знаний и высокого профессионализма.
Подготовила Наталья Очеретяная