28 квітня, 2017
Ассоциированная с беременностью сердечно‑сосудистая патология
Ю.В. Давыдова
В настоящее время общепризнанным является тот факт, что наличие гипертонической болезни до беременности является триггером развития преэклампсии, а также сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Кроме того, приводятся убедительные данные в доказательство того, что развитие преэклампсии ассоциируется с высоким сердечно-сосудистым риском у пациенток в возрасте старше 40 лет. Так, в ряде исследований показана положительная коррелятивная зависимость между наличием преэклампсии и развитием гипертонической болезни в последующем.
По результатам проспективного анализа с участием 7543 женщин за период 60 лет (1931-1991), у женщин с артериальной гипертензией во время беременности в последующие годы смертность от ишемической болезни сердца была значительно выше, чем у женщин с нормотонией во время гестации. Рядом ученых, проводивших анализ показателя смертности от инфарктов и инсультов у женщин с артериальной гипертензией во время беременности, было доказано, что наличие последней является предиктором развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний.
H.U. Ingens и соавт. представили данные, из которых следует, что наличие преэклампсии в анамнезе коррелирует с увеличением частоты смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,65 раза после 40 лет, а при сочетании преэклампсии и преждевременных родов риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений в будущем возрастает в 8 раз.
Исследования, проведенные R. Ness (2003), подтверждают наличие единых факторов возникновения инсульта и преэклампсии у беременных и у женщин, перенесших преэклампсию в анамнезе [5]. Доля женщин с преэклампсией и эклампсией, перенесших инсульт во время и после беременности, составляет от 25 до 45%.
У женщин, течение беременности у которых осложнилось преэклампсией, риск развития ишемического инсульта в будущем возрастает на 60%. При этом около 80% женщин, перенесших ассоциированный с преэклампсией инсульт, не отмечали повышения диастолического давления выше 100-105 мм рт. ст, что косвенно указывает на причину развития инсульта, сходную с этиологией преэклампсии, а именно на эндотелиальную дисфункцию.
На сегодняшний момент доказана общность патогенеза преэклампсии и сердечно-сосудистых заболеваний. Современное представление о патогенезе преэклампсии в определенной степени объясняет предрасположенность к сердечно-сосудистой патологии у женщин с этим осложнением беременности.
Одной из наиболее распространенных гипотез развития преэклампсии является поверхностная инвазия вневорсинчатого трофобласта с последующим неполным ремоделированием сосудистых структур матери, что ведет к маточно-плацентарной недостаточности и задержке внутриутробного роста плода. Основы плацентарной дисфункции и преэклампсии закладываются еще в I-II триместре беременности в результате нарушения инвазии цитотрофобласта в миометрий, приводящего к неполноценной физиологической трансформации стенок спиральных артерий, расстройству кровоснабжения плаценты, и проявляется в виде чередования участков ее ишемии и реперфузии, а также к генерализации и чрезмерной выраженности оксидативного стресса, вызванного воспалительным ответом. Нарушение сосудистой инвазии цитотрофобласта на ранних стадиях материнско-плодового взаимодействия связано с нарушениями ангиогенеза, снижением локального кровотока, патологией гемостаза и усилением оксидативного стресса плаценты. Данный механизм обусловлен уменьшением в тканях матки специализированных естественных киллеров (NK) и увеличением активированных макрофагов, опосредованно в эндометрии при наличии сосудистого воспаления. Причины этого воспаления остаются предположительными, но скорее всего они объясняют развитие клинических симптомов. К ним относятся материнский аберрантный иммунный ответ на антигены по отцовской линии (у юных первородящих), наличие предсуществующей хронической артериальной гипертензии с или без сопутствующей сосудистой или почечной недостаточности (у «старых» повторнородящих), ожирения и аутоиммунных заболеваний.
Плацентарные факторы, лежащие в основе развития в дальнейшем клинических проявлений преэклампсии, обусловлены генерализованным системным воспалением, основным компонентом которого является эндотелиальная дисфункция. При оксидативном стрессе возникают процессы, позволяющие объединить представление о роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе трех основных осложнений гестации, связанных с нарушениями в плаценте, – преэклампсии, преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода.
Плацентарный оксидативный стресс является одним из ключевых элементов в развитии эндотелиальной дисфункции при преэклампсии. Этому способствуют активация апоптоза, поступления в материнский кровоток противовоспалительных цитокинов, апоптотических долей (некротических элементов, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина‑1β и др.).
При осложненной преэклампсии, с одной стороны, наблюдается увеличение продукции сосудистого эндотелиального фактора роста, что способствует избыточному синтезу эндотелина‑1 (обладает наиболее сильным сосудосуживающим действием), а с другой – снижение генерации мощного вазодилататора оксида азота. Существует предположение, что в основе выявленных патологических изменений лежит нарушение рецепции эндотелина‑1, результатом чего является генерализованная вазоконстрикция. В течение многих десятилетий связь между маточно-плацентарной сосудистой недостаточностью и гестационными гипертензивными состояниями оставалась неизученной. Но в 1998 г. Кларк и его коллеги впервые продемонстрировали, что плацентарные клетки трофобласта высвобождают растворимую форму рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), известную как sFlt‑1. Основной прорыв произошел в 2004 г., когда Левин и его коллеги провели случай-контроль исследование и сообщили, что уровень циркулирующего sFlt обычно увеличивается при беременности, в то время как уровни плацентарного про-ангиогенного фактора роста (PlGF) снижаются в течение последних 2 мес беременности. Хроническая гипоксия, свойственная преэклампсии, вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Организм матери претерпевает изменения гемодинамики, чтобы обеспечить более интенсивное кровоснабжение плода. Изменения в скорости кровообращения, внутричерепного давления и объема плазмы вызывают гипердинамическую циркуляцию крови и активацию эндотелия кровеносных сосудов, в результате чего развиваются гипертония и протеинурия – основные характеристики преэклампсии. Поражение почек при преэклампсии обусловлено различными патогенетическими механизмами. Наряду с системным вазоспазмом в прогрессировании поражения почек принимают участие аутоантитела, синтезируемые в организме матери. Эти аутоантитела стимулируют рецепторы ангиотензина 1 типа, секрецию интерлейкина‑6 и ингибитора‑1 активатора плазминогена в мезангиальных клетках.
Клинические симптомы преэклампсии также возникают непосредственно в результате дисфункции эндотелия. При преэклампсии активность симпатической нервной системы и периферическое сосудистое сопротивление выше, чем у беременных с нормальным уровнем артериального давления. Последствиями этих нарушений являются изменения гемодинамики: развитие артериальной гипертензии, уменьшение объема циркулирующей плазмы и нарушение перфузии многих внутренних органов. Гипертензия является результатом нарушения регуляции тонуса сосудов, а протеинурия – результатом нарушения регуляции проницаемости кровеносных сосудов почек.
На фоне нормального течения беременности наблюдается повышение уровня некоторых факторов свертывания (V, VII, VIII, X, XII) и фибриногена, а также снижение активности системы фибринолиза. Такое состояние гиперкоагуляции направлено на предупреждение жизнеопасных кровотечений, однако оно способствует увеличению риска тромбоэмболических осложнений на фоне беременности.
Преэклампсия сопровождается активацией коагуляционного каскада и развитием микротромбозов. Нарушение свертываемости крови обусловлено гиперпродукцией факторов свертывания патологически функционирующим эндотелием.
Наблюдаемые изменения липидного профиля при беременности характеризуются повышением уровня триглицеридов (на 300%), общего холестерина (на 25-30%), холестерина липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плотности. Эта так называемая гестационная гиперлипидемия необходима для снабжения развивающегося плода триглицеридами и холестерином. В случае присоединения преэклампсии наблюдается более выраженное повышение уровней триглицеридов и холестерина (средняя концентрация триглицеридов вдвое выше, чем при нормальном течении беременности, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности снижен, отмечается повышение содержания липопротеинов низкой плотности).
По данным исследования S. He и соавт., у женщин, имевших в анамнезе преэклампсию, отмечались намного более высокие показатели уровня фибриногена, фактора Виллебранда, холестерина, триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности, чем у здоровых беременных. Обращает на себя внимание корреляция этих показателей с уровнем артериального давления во время беременности.
Также преэклампсия ассоциируется с повышением содержания свободных жирных кислот, которые, как известно, принимают участие в формировании синдрома инсулинорезистентности. Артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция и гиперлипидемия, свойственные преэклампсии, характерны для синдрома инсулинорезистентности. По данным некоторых исследователей, наличие инсулинорезистентности при преэклампсии коррелирует с уровнем лептина и активатора ингибитора плазминогена, что не характерно для нормально протекающей беременности. Вышеописанные изменения в будущем могут привести к развитию сахарного диабета и метаболического синдрома у женщины.
Факторы риска, характерные для развития сердечно-сосудистых заболеваний (инсулинорезистентность, повреждение и дисфункция эндотелия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушение факторов коагуляции и липидного обмена, повышение выработки факторов воспаления), сопровождают беременность, осложненную развитием гестационной артериальной гипертензии или преэклампсии. Артериальная гипертензия у беременных в настоящее время рассматривается как важный прогностический фактор развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.
Заключение
Таким образом, гестационные гипертензивные расстройства являются предиктором развития сердечно-сосудистой патологии (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инсульта, инфаркта), так как имеют сходный механизм развития – дисфункцию эндотелия. На сегодняшний день наличие артериальной гипертензии во время беременности рассматривается как важный фактор прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшей жизни женщины.
Все вышесказанное диктует необходимость в соблюдении преемственности между врачами акушерами-гинекологами, кардиологами, терапевтами с целью профилактики кардиальной патологии в группах риска, а также своевременного ее выявления и коррекции, что, в свою очередь, приведет к снижению инвалидизации и смертности женщин от сердечно-сосудистой патологии.
Список литературы находится в редакции.
«Перинатология и Педиатрия», № 4 (68), 2016 г.
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.