27 квітня, 2017
К вопросу о росте частоты выполнения кесарева сечения и влиянии на материнские и неонатальные исходы
Ю.В. ДавыдоваВ связи с увеличением частоты выполнения абдоминального родоразрешения во всех развитых странах мира возникает вопрос: возможно, эта тенденция обусловлена возрастающей потребностью в проведении кесарева сечения (КС)? Наиболее частым показанием к выполнению КС, согласно статистическим данным, была диспропорция размеров головки плода и таза матери, а также отсутствие прогресса в родах. Вряд ли у женщин размеры таза уменьшились за последние 30-40 лет, но, вполне вероятно, увеличились размеры плода. Так, за последние 20 лет частота рождения крупного плода возросла. Кроме того, согласно данным доказательной медицины, за этот период увеличилась частота случаев ожирения у женщин, так же, как и повышенного набора массы тела во время беременности, что закономерно привело к увеличению частоты КС.
В ряде стран показанием к КС является настоятельное требование матери (СDMR, cesarean delivery on maternal request). Поскольку оно отсутствует в МКБ-9, невозможно правильно подсчитать частоту КС во всем мире именно по данному показанию. В исследовании 2011 г. отмечено, что в США CDMR выполнено у 4% рожениц. Такая практика более распространена в Бразилии, Тайване, Чили. В этих странах частота КС в частных клиниках превышает 40%, в муниципальных составляет >20%; частота CDMR в частных клиниках регистрировалась в 8% случаев, в муниципальных – в 11%, а подавляющее большинство женщин были настроены на роды через естественные родовые пути. Таким образом, однозначный ответ на вопрос о влиянии CDMR на общую статистику числа КС пока не получен.
Существует также другой, не менее важный фактор – медико-правовые соображения и давление на женщин общепринятых культурных воззрений и норм. В одном из исследований сообщалось, что к выполнению КС более склонялись те врачи, которых ранее привлекали к судебным разбирательствам или которые часто думали о вероятности последних.
В США в 2014 г. выполнено 1,3 млн КС (32,3%), что на 7% меньше показателей, характерных для пика 2009 г. Только за 13 лет частота КС возросла на 50% в сравнении с 20,8% в 1997 г. и 23,7% в 1987 г. В нашей стране в аналогичный период такого резкого увеличения частоты выполнения КС на популяционном уровне не наблюдалось.
Следует отметить, что мы не рассматриваем частоту КС в перинатальных центрах 3a, 3b и 3c уровня, так как в таких клиниках проводится родоразрешение пациенток крайне высокого риска. Такие роженицы часто требуют досрочного родоразрешения по состоянию их здоровья, в те сроки, когда достичь зрелости родовых путей в короткие сроки не представляется возможным, а в ряде случаев родовызывание, даже с регионарной анестезией, является энергетически истощающим для них и может привести к ряду осложнений. В таких центрах проводятся фетальные хирургические интервенции, что также увеличивает риск КС.
Для того чтобы выяснить, в какой степени увеличение частоты КС может быть предотвращено, важно понимать причины выполнения КС. В популяционном исследовании, проведенном в 2011 г., отмечено, что наиболее распространенными показаниями к первичной операции КС были: отсутствие прогресса родовой деятельности, нарушение (невосстанавливающееся) сердечного ритма плода, неголовное предлежание плода, многоплодная беременность, вероятность рождения крупного плода. На первые два показания приходится более половины всех выполненных КС в популяции. Поэтому авторы отметили, что в современных условиях прогресс родовой деятельности, возможно, является более медленным в сравнении с его течением, описанным в классических исторических трудах. Для оценки сердечной деятельности плода должны быть введены стандартизованные подходы. Кроме того, ими рекомендовано такие методики, как наружный поворот на головку при тазовом предлежании и ведение родов через естественные родовые пути, если при беременности двойней первый плод находится в головном предлежании.
Итак, рассмотрим данные о прогрессе родов в современном акушерстве. Начиная с 1950-х гг., после опубликования работы Friedman, первый период родов принято разделять на латентную и активную фазы. При этом латентная фаза начинается с восприятия женщиной сокращений матки (весьма субъективный показатель), пролонгированная латентная фаза определялась, как превышающая 20 ч у первородящих и 14 ч у повторнородящих женщин. А вот активная фаза определялась как точка отсчета, с которой скорость изменения шейки матки (ШМ) значительно увеличивается. Затягивание активной фазы, по Фридману, определялось как менее 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Отсутствие прогресса (арест родовой деятельности) традиционно определялся как отсутствие изменений ШМ в течение 2 ч при адекватной силе маточных сокращений и раскрытии ШМ>4 см.
В гораздо более позднем исследовании Консорциума по безопасности родов (2010), проведенном в 19 родовспомогательных учреждениях с участием 62415 женщин, при стандартизации точки отсчета нахождения плода и степени раскрытия ШМ при условии благоприятного перинатального исхода выяснилось, что скорость раскрытия ШМ колеблется в пределах 0,5-0,7 см/ч для первородящих и 0,5-1,3 см/ч для повторнородящих (табл. 1).
В этом исследовании также отмечено, что при раскрытии ШМ 4-6 см у первородящих и повторнородящих скорость раскрытия была медленнее, чем было описано в исторических трудах Фридмана. А вот на этапе раскрытии ШМ от 6 см у повторнородящих скорость раскрытия была значительно выше. Поэтому в данном исследовании было предложено не ставить диагноз «отсутствие прогресса в родах» или «остановка родовой деятельности» при раскрытии ШМ <6 см.
Поэтому Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG, 2014) разработала следующие рекомендации по снижению частоты выполнения первого КС (табл. 2).
Оценка рисков возможных осложнений при абдоминальном родоразрешении и родах через естественные родовые пути представлена в таблице 3.
Совместная комиссия (независимая, некоммерческая организация, которая аккредитует и сертифицирует около 21 тыс. организаций и программ в области здравоохранения в США) в 2010 г. выразила обеспокоенность по поводу роста числа КС в стране. В ее решении отмечено, что повышение частоты выполнения данной операции не привело к заметному улучшению соответствующих показателей.
Также в документе отмечено, что проведение КС не бывает без последствий, данная операция является более дорогостоящей опцией для системы здравоохранения, связана с повышенным риском для здоровья матери и ребенка и характеризуется тенденцией к возникновению проблем в последующих беременностях. Кроме того, сказано, что такие осложнения, как разрыв матки и аномалии прикрепления плаценты (placenta accreta и percreta), которые ранее были чрезвычайно редки, сейчас становятся все более распространенными.
Данное заключение основано на результатах серьезного исследования, которые доказывают, что разрыв матки происходит вдоль линии рубцевания предшествующего КС и восприимчивость к этому, как полагают, является результатом относительной слабости стенки матки в полосе рубцевания. Врастание или прорастание плаценты, как правило, отмечаются в зоне рубцевания или рядом, при этом вторжение плацентарных структур в миометрий происходит аномально глубоко вследствие менее надежного кровоснабжения и аномальной структуры рубцовых тканей на клеточном и тканевом уровнях. Последствия этих осложнений могут быть крайне тяжелыми – это и смерть плода, и экстренная гистерэктомия, и повышенный риск материнской инвалидизации и смертности.
После глубокого изучения этой проблемы изменились ориентиры по снижению частоты КС в США. Если в программе «Здоровье 2000» целью было снижение частоты КС до 15% от общего количества всех родов, в программе «Здоровье 2010» – до 15% у тех женщин, у которых не было предыдущего КС, то в программе «Здоровье 2020» новая цель для проведения КС в группе низкого перинатального риска при первой доношенной беременности одним плодом в головном предлежании – 23,9% (NTSV – nulliparous, term, singleton, vertex).
Изменение целей отражает определенную амбивалентность в отношении уверенности в оптимальных результатах материнской и младенческой заболеваемости и смертности, а также в том, что реализация определенных стратегий может безопасно уменьшить частоту КС.
Анализ частоты проведения КС за предыдущие 10 лет выявил устойчивые факторы, наиболее повлиявшие на ее рост:
- изменения реимбурсации за родовспоможение, которые благоприятствуют проведению КС;
- увеличение количества претензий и частоты случаев привлечения медицинских работников к юридической ответственности, если перинатальные исходы не оправдывают ожиданий получателей медицинских услуг;
- изменения отношения получателей медицинских услуг, в том числе уменьшение страха или сожаления о проведенном КС;
- низкая психосоциальная или эмоциональная оценка опыта родов через естественные родовые пути;
- страх родового травматизма при тазовом предлежании плода и последствий вагинальных родов в отношении несостоятельности мышц тазового дна;
- настойчивое желание беременных в большей мере контролировать сроки и обстоятельства рождения ребенка, такие как просьба матери об избирательной индукции родов по ее выбору в отношении сроков родоразрешения.
Совокупность перечисленных факторов не позволила реализовать в США поставленные цели – 15% частоты проведения КС.
Ряд ведущих акушеров-гинекологов мира пришли к выводу о том, что именно устранение жесткого контроля и давления, препятствовавших выполнению КС, привело к значительному увеличению его частоты в государственных и частных клиниках. В США в одних частных госпиталях она достигает 50%, а в Бразилии, по данным прошлого года, – 80-90%. В то же время в США в других госпиталях частота КС составляет 15-20% при вполне оптимистичных материнских и перинатальных исходах. Особое внимание уделено группе NTSV, поскольку именно в данной когорте отмечается вариабельность до 60% в выполнении КС, что связано с принятыми рекомендациями по индукции родов и разницей в концентрации преждевременных родов.
Во многих исследованиях, в том числе и в известной работе Alfirevic и др., доказано, что именно врачебный фактор, а не индивидуальные особенности пациентки или акушерский диагноз являются основными факторами, влияющими на частоту КС и стратегию по ее снижению в разных госпиталях. Контроль руководства госпиталя за проведением КС также имеет большое значение, например, только в Калифорнии показатели частоты КС в отдельном госпитале и в целом по штату отличаются в 3-5 раз.
Прогнозы относительно частоты проведения КС имеют неоднозначный характер. Они не слишком оптимистичны, поскольку исследователи отмечают прямую корреляцию частоты КС со смещением возраста матери при первых родах в сторону увеличения, а также неуклонное повышение индекса массы тела, нарастание частоты различной материнской сопутствующей патологии, а также использование вспомогательных репродуктивных технологий и увеличение числа случаев многоплодной беременности. При этом не уделяется должного внимания научным исследованиям, посвященным разработке стратегий по сокращению числа КС.
Заслуживает особого внимания изучение подходов для содействия попыткам вагинальных родов после КС (VBAC). Систематические обзоры, посвященные изучению эффективности вмешательств VBAC, содержат информацию об увеличении числа вагинальных родов у женщин с предыдущим КС от 6 до 70%.
В настоящий момент полные представления о состоянии общих знаний, а также фактические данные об эффективности подходов для снижения частоты КС отсутствуют.
Тем не менее после совместного решения ACOG и Общества материнско-плодовой медицины (MFM), опубликованного в марте 2014 г., в одной из ведущих клиник была сделана попытка уменьшить частоту КС в группе NTSV. Исходный уровень КС в 2013 г. составил 35%. Были разработаны и внедрены рекомендации по ведению 1-го и 2-го периода родов с учетом рекомендаций ACOG и MFM. Также установлены принципы индукции родов между 39 0/7 недель и 41 0/7 недель у женщин с оценкой зрелости ШМ >8 баллов по шкале Бишопа. На ежеквартальной основе осуществлялась оценка медицинской документации и соответствия группе NTSV. В течение І квартала частота КС снизилась с 35 до 29,4%, во ІІ – до 28,7%. В ходе проведения данного исследования удалось добиться снижения частоты КС на 6% в течение одного года, но проект еще не завершен: проводятся регулярная оценка выполнения процедур, обучение врачей и пр.
Представляется целесообразным персонифицированный подход к каждому акушеру-гинекологу, вовлеченному в оказание помощи в родах. Определенное снижение частоты КС может быть достигнуто путем реализации образовательных программ для клиницистов, устранения стимулирования к снижению КС в стационарах, изменения подходов на государственном уровне. Кроме того, большое значение имеет и разработка своевременных взвешенных рекомендаций с учетом современных позиций, включающих и наружный поворот на головку при тазовом предлежании плода, и рекомендаций по мануальному изменению заднего вида затылочного предлежания, и изменение подходов к оценке активной фазы родов.
При этом следует принять во внимание выводы зарубежных коллег о том, что у клиницистов мало стимулов для изменения диагноза активной фазы родов, попыток делать наружный поворот или мануальное вращение, поскольку каждая из этих манипуляций требует дополнительных расходов клинического времени. В отличие от специалистов многих других областей здравоохранения, врачи, оказывающие помощь беременным, не получают материального вознаграждения за то, что проводят с пациенткой больше времени во время родоразрешения. Исходя из этих реалий, в ряде стран предлагается разработать стимулы для надлежащего возмещения трудозатрат тем врачам, которые проводят физиологические роды, что, по мнению авторов, будет способствовать преодолению тенденции к стремительному нарастанию числа абдоминальных родоразрешений.
Перинатология и педиатрия, №2; №3, 2016 г.
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.